冠心病的优化治疗

接受介入治疗的比例： STEMI为52.7% NSTEACS为39% CABG为3-5% 治疗药物中：
阿司匹林超过95% 氯吡格雷在三级医院为 63%，在二级医院为 36.5%。
12 高润霖等. 中国ACS登记研究CPACS
CPACS
最终接受介入治疗的比例
NSTEACS为39% STEMI为52.7% CABG仅为3-5%
PCI,CABG未降低死亡和MI
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稳定性心绞痛
保守治疗？ PCI？ CABG?
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PCI对斑块的影响
稳定斑块
不稳定
斑块变形、脱落、撕裂、斑块内出血
组织激活物暴露,激活凝血系统
炎症因子和局部因子释放
支架贴壁不良、中止在弯曲处、未完全覆盖夹层
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3级医院
1731 ACS患者
4%
68 CABG
52%
899 药物治疗
19%
203 PCI
2级医院
1092 ACS患者
1%
13 CABG
80%
876 药物治疗
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Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.11119750
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高危患者
88岁 F DM 25Y HP 40Y AP 12y UAP 1M Ch LDL, TG 均高
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26
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27
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Health Related Quality of Life and U.S. Economic Outcomes of PCI with Drug-Eluting Stents vs. Bypass Surgery:
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不同病变部位PCI比较
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LM分布
开口
Lee
42
Valg
25
Price
-
Chieffo -
Park
55
CLQ
128
总%
14.5
体部
20 26 -
34 106 13
前三叉
60 70 94 80 206 384 72.5
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GRACE研究：低危患者行 PCI 反而更多
采用PCI治疗的ACS患者(%)
40%
35%
30%
25.0%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
高危
35.0%
40.0%
中危
低危
• 即使造影发现明显病变的患者中，10%~20%因各种原因未行 PCI 治疗 • 造影发现三支病变的患者中，25 %因各种原因未行 PCI 治疗
AACS的问题
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GRACE研究：仅半数患者接受了血运重建术
60 50.4
40
Patients (%)
20 0
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4.8
STEMI
Cath lab No cath lab
33.6
24.1
4.3
Non-STEMI
3.2
UA
9 Fox et al. Eur Heart J 2006
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2007年ACC/AHA指南
将适合CABG的LM病变为PCI的Ⅲ类适应症 （证据等级C）
将不适合CABG的LM病变PCI为Ⅱa类适应 症（证据等级B）
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LM 病变成功率
尽管PCR术成功率>96％ 一旦失败往往意味着死亡 而CABG 是建立两套血供系统
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Biblioteka Baidu
LM优化治疗
开口、体部可首选用PCI LM远端 前三叉病变首选CABG CABG禁忌症者仍可考虑PCI
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LM 开口病变
69岁， M， hp23年， DM12年
心原性性休克ACS Bp 66/42mmHg HR136bpm
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BMS
DES
例数 成功率
开口 体部 前三叉 开口 体部 前三叉 73 72 295 51 37 215
100 100 95 100 100
96
死亡
00
3
0
0
3
亚急性血栓 0 1
3
0
0
5
12月存活率 100 100 95 100 100
97
12月RVas 例/％
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5/7 4/5 69/23 0/0 0/0 37/17
治疗药物中
阿司匹林使用率超过95% 氯吡格雷在三级医院63% 在二级医院为36.5%。
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LM病变的优化治疗
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14
2007年ESC的PCI指南
缺乏其他血运重建方法的情况下 BMS时代，LM病变PCI为IIb（证据等级C） DES时代，LM病变PCI为IIa类（证据等级C） 存在多支血管弥漫性病变不适合CABG，仍可 行PCI治疗
6
稳定型心绞痛的处理建议
2007年ESC/AHA慢性心绞痛的治疗指南
首先进行危险分层
系统的药物治疗 方案应个体化和最优化 高危患者、保守失败时考虑PCI或CABG 工作和体能需求 PCI或CABG 不愿忍受心绞痛者PCI或CABG 易损斑块 首选 PCI或CABG
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7
冠心病的优化治疗
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1
优化治疗的意义
为患者提供最合理的治疗 减少不必要的脏器损害 寻找最好的效/价比
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2
慢性稳定性心绞痛的 优化治疗策略
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循证医学证据
减少AP患者死亡率和IM的临床研究均来自 他汀、B受体阻滞剂、ACEI/ARB等药物治疗 RITA 、CABRI、 BARI、ARTS、 ERACI-II SOS,
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10 Fox et al. Eur Heart J 2006
CPACS
(中国急性冠脉综合征临床路径研究)
2823 ACS患者
34%
967 PCI
3%
81 CABG
63%
1775 药物治疗
2004-2005年，18个省51个中心 STEMI 43% NSTEMI 57%
44%
764 PCI
CPACS显示：约2/3 ACS 中、高危
患者未行血运重建治疗
更应积极重视对他们的治疗！
采用PCI治疗的ACS患者(%)
45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%
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44.5%
44.4%
27.5%
高危
n=968
中危
n=995
低危
n=1010
GRACE危险评分