病历首页书写要求及说明

病历首页书写要求及说明

一、首页中各项不得空缺，确无内容时须在该项目内划一斜线“／”或注明具体原因，如：身份证“未发”。

二、凡填写数字时一律用阿拉伯数字。

三、年龄须写“岁”婴幼儿应写明“月”、“天”。

四、联系人指家属、领导、同事等，不得写“患者”、“本人”。

五、疾病名称应写全称。

六、入院后诊断日期指主要诊断确立的日期。入院诊断未经修正，填写入院诊断确立的日期，入院诊断已经修改填写修正诊断的日期。

七、出院情况栏应在相应栏内打勾，分别对主要诊断、并发症及院内感染的疗效进行平定。

八、过敏药物栏内用红笔填写过敏药物全称，无过敏史者用蓝黑笔写“无”。

九、职业须填写具体工作类别，如：车工、待业、老师、工会干部等，不得笼统填写,如工人、干部等。

十、损伤和中毒的外部原因:指损伤(死亡)或中毒的原因,例如:意外触电、房子着火、公路上翻车、错服安定、服敌敌畏等自杀、被他人用匕首刺伤、被电车门夹伤等,不能笼统填写车祸、外伤等。

十一、切口等级/愈合类别:

Ⅰ无菌切口甲级切口:切口愈合良好

Ⅱ污染切口乙级切口:切口愈合欠佳

Ⅲ感染切口丙级愈合:切口化脓

十二、抢救次数及成功标准

1、对于急、危患者的连续抢救,其病情得到缓解,按一次抢救成功计算。

2、经抢救患者如病情平稳24小时以上,再次出现危急情况需要进行抢救的按第二次抢救计算。

3、如患者有数次抢救,最好一次抢救无效死亡则前几次抢救按成功计算,最后一次抢救算为失败。

4、慢性消耗性疾病患者的临终前救护不按抢救计算。

5、每次抢救都要有特别记录和病程记录(包括抢救的起始时间和经过),无记录者不按抢救计算。

十六、凡栏目中有“口”,应在“口”内填写适当数字。栏目中无内容的,填写“/”。如:联系人无电话,再电话处填写“/”。医疗付款方式应在“口”内填写相应阿拉伯数字。

十七、转科科别:如果超过一次以上的转科,用“→”连接表示。

十八、入院情况

1、危:指患者生命体征不稳定,直接威胁患者的生命,需立即抢救的;

2、急:指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等,需立即明确诊断和治疗的;

3、一般:指除危、急情况以外的其他情况。

十九、工作单位及地址:指就诊时患者的工作单位及地址。

二十、户口地址:按户口所在地填写。

入院后确诊日期:指明确诊断的具体日期。

出院诊断:指患者出院时意识所做的最后诊断。

二十一、血型书写准确。

二十二、科主任、主(副主)任或主管医师签名应及时,以体现三级质控。