局麻药毒性反应.

病例报道（一）

34岁男性，97Kg。应用360毫克利多卡因混合150毫 克罗哌卡因进行肌间沟神经阻滞，在注药后即刻患者 出现短时间的惊厥，随后意识消失，呼吸心跳停止。 立即予以胸外按压，进行气管插管通气。肾上腺素1 毫克静脉注射，几分钟后出现室颤，予以300J心脏 除颤，几次尝试后恢复窦性心律，并且可以摸到桡动 脉搏动，但心率仅30bpm，在予以阿托品0.5mg后， 心率上升至90bpm。从心跳停止至恢复窦性心律大约 为7-8分钟。由于循环不稳和低氧血症患者随后被送 入ICU，胸片提示肺水肿。在连续输注肾上腺素和机 械通气治疗后，血压恢复，肾上腺素撤退，第二天肺 水肿好转，在ICU中呆了20个小时后拔管，康复出院。 其中在臂丛阻滞后1h50min以及3h20min抽血查了血 中局麻药的浓度，分别为罗哌卡因1.243和0.935mg/l, 利多卡因为1.50和 1.05mg/l。
局麻药中毒的预防

对局麻药毒性反应必须积极预防并早 期发现、及时处理。 预防措施包括： ①一次用药不能超过限量 ②注药前必须回抽无血液 ③根据病人具体情况和注药部位酌减 剂量 ④如无禁忌，局麻药液中加1：20万 肾上腺素 ⑤局麻前给予适量的神经安定药，提 高中枢神经系统发生毒性反应的阈值
治疗

治疗原则： ①发生毒性反应后，应立即停止使用局麻药， 吸入氧气 ②轻者可肌注或静注安定0．1mg／kg或咪唑 安定 ③如已发生抽搐或惊厥，给予起效快的硫苯 妥钠（1～2mg／kg）静脉缓慢注射。若抽 搐仍不能制止，在有气管插管条件及麻醉机 的前提下，可考虑给予肌肉松弛药，如琥珀 酰胆碱，美维松 ④如出现低血压，可用麻黄碱或间羟胺等药 物维持血压稳定，心动过缓则静注阿托品。 一旦呼吸心跳停止，立即进行心肺复苏


目前采用几种局麻药混合使用，其毒 性是增加或相减，以及药效是否呈相 加作用尚难定论 多数人认为长效短效结合后由于两种 药吸收峰值不同，则毒性反应相对降 低。但总的是两种局麻药的毒性是相 加的，使用时应警惕
常见局麻药的毒性反应

中枢神经毒性

心脏毒性
中枢神经毒性（1）
前驱症状:舌或唇麻木、头痛、头晕、共济失 调、面红，继之耳鸣、视物模糊、多语兴奋 状态，甚至一过性意识丧失，血压升高、脉 搏增快（中枢神经系统中毒初期的兴奋性症 状） 中期（中度）:面肌抽搐、四肢颤搐、呼吸急 迫、血压升高，但脉搏洪大减慢，惊厥。严 重时脑电图出现癫痫波 晚期（重度）:血药浓度进一步升高时意识消 失，呼吸减慢或停止，血压下降→中枢抑制 →心脏停跳

立即毒性反应
应用小剂量的局麻药后数秒钟即可发生反应， 多见于注入血管所致
（给药数毫升即出现意识丧失、惊厥等中枢神经毒性 症状）

延迟性毒性反应
给药5～30min出现过量局麻药注入血管外吸 收所致 主要为中枢神经及心血管系统的表现
二、过敏反应

临床一般分为两类 过敏
过敏反应比较少见 主要是酯类普鲁卡因
警示

在临床麻醉实践中，使用局麻药 最担心的问题来自于其毒性反应： 中枢神经系统毒性和心血管毒性。 特别是进行局部麻醉或神经阻滞 麻醉的时候（当然硬膜外麻醉也 不例外），我们被告诫要反复的
抽吸，以免误注入血管，导致严 重的神经系统和心血管系统的衰 竭。
罗哌卡因是一种有 希望的新局麻药
其具有良好的安全纪录，但也 有毒性报道
（若病史中有此药过敏者不用为妥）
特异质中毒、高敏
极小剂量即发生严重过敏者为特敏
局麻药毒性反应的影响因素

局部血供、药物浓度、注药速度、 血管损伤、血浆中酯酶降低、肝、 肾功能减退、严重贫血、低蛋白 血症、维生素缺乏、饥饿体衰、 误入血管可使毒性反应增加
（粘膜麻醉及下呼吸道吸收几乎近于静脉注 射）
局麻药混合
用药量应减少1/2 ）
心脏毒性 （1）
心脏传导的动作电位和钠通道有关
因局麻药为钠通道阻滞药，可使心房肌、心 室肌及浦肯野氏纤维的动作电位，持续时间 延长，不应期也相对延长，因此出现PQ间 期和QRS波延长 当局麻药浓度升高，钠通道同时被阻滞可出 现窦缓、窦性停搏及房室传导阻滞。
心脏毒性 （2）
惊厥、高烧、低蛋白血症、高 CO 2 血症、酸中毒、低氧血症 的病人可增强局麻药的心脏毒性。 孕妇可增强其心脏毒性，但机制 不明。
病例报道（二）

25岁男性，70Kg。拟接受150mg罗 哌卡因和100mg利多卡因进行3合1神 经阻滞。但在注射75mg罗哌卡因后， 患者突然出现心动过（130bpm）， 并且对言语命令没有应答，随后出现 神经精神障碍和癫痫惊厥反应。立即 予以2mg咪唑安定和100mg丙泊酚静 脉注射，终止了惊厥，并且予以面罩 辅助通气。20分钟后患者完全恢复正 常。
中枢神经毒性（2）
中枢抑制状态 （常由皮层开始向下发展至延
髓）
表现为嗜睡，痛觉丧失无反应，意识 丧失肌肉松弛，皮肤苍白，同时血压 下降，脉搏细弱，呼吸浅慢，心血管 虚脱，死亡
中枢神经毒性（3）

局麻药效和中枢毒性的关系
效力越酸中毒等 （若PaCO 2 由25～40mmHg增至65mmHg以上 时，
心脏毒性 （3）
布比卡因的毒性问题，1979年 Albribht指出，布比卡因有严重的 心脏毒性，将临床用量布比卡因 误注静脉可引起心室纤颤、室速， 且复苏困难，而注入临床剂量的 利多卡因可出现室速，而无其它 严重心律失常
心脏毒性（4）
每本教科书上都会说“布比卡因 绝对不能注入血管内”。原因是 1）布比卡因的心血管毒性要明 显大于其他局麻药；2）由布比 卡因引起的心脏骤停难以挽救， 因为它对钠通道结合牢固且时间 长；3）大量的令人痛惜的布比 卡因致命的临床病例报道。
局麻药毒性反应
临床麻醉学教研室
张莉
局麻药分类

酯类
普鲁卡因 氯普鲁卡因 丁卡因

酰胺类
利多卡因 布比卡因 罗哌卡因
局麻药毒性反应的原因


一次用量超过病人的耐量 误注入血管内 作用部位血供丰富，未酌情减量， 或局麻药中未加肾上腺素 体质衰弱等原因使耐受力下降
局麻药中毒的表现和分类 一、毒性反应