膝关节置换的松解平衡

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膝内翻ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ解平衡
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胫骨内侧平台缺损 外侧结构轻度不足 MCL紧张 股骨侧多数“正常”
软组织的平衡
内翻畸形：
1、去除胫骨、股骨内缘骨赘
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软组织的平衡
内翻畸形：
2、松解内侧副韧带：内侧副韧 带的松解应该以胫骨附着部 分为主，由于股骨部分附着 较短，故一般不松解股骨附 着部分。 注意：a不能横断内侧结构以获 得软组织平衡。 b 内侧半月板切除时注意防 止损伤内侧副韧带。
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平衡伸直间隙
（进一步松解）
• 如需要可进一步从股骨松 解LCL和腘肌腱 • 注意尽可能最小限度松解， 至少保留一个或两个外侧 稳定结构，除非特别紧张， 应尽量保留腘肌腱，避免 引起旋转不稳定 • 松解后如膝关节不稳定， 使用高限制假体(旋转铰链 假体或LCCK)
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评估伸直间隙
• 外侧软组织松解后， 将间隙测量模块臵于 伸膝间隙，施加内外 翻应力，评估内外侧 张力是否相等，允许 各有2 ～3 mm间隙
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外翻膝软组织特点
• 外侧结构挛缩（后 外侧关节囊、LCL、 弓形韧带、腘肌腱、 髂胫束、外侧肌间 膈和腘绳肌) • 外侧支持带挛缩 • 内侧结构松弛(关节 囊和MCL)
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外翻膝分型
• Ⅰ型 股骨外髁骨缺损，外 侧软组织挛缩，内侧软组 织结构正常 • Ⅱ型 Ⅰ型合并内侧软组织 结构牵拉松弛 • Ⅲ型 HTO矫正过度、胫骨 外侧平台或股骨外髁骨折 畸形愈合所致的外翻畸形
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内侧副韧带重建
（Krachow）
• 避免外侧广泛松解 • 避免使用高限制型假 体 • 切骨量少 • 增加技术难度 • 增加手术时间
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腓总神经损伤
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Pie Crusting technique
☺The mean distance from capsule to nerve is 14.9mm with a range of 9.1-21.8mm ☺Distance related with the size of the leg but not gender ☺Caution in small limbs ☺Limiting the capsular penetration 5mm reduces the risk of injury to nerve ☺Fatness means close to the nerve
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内侧副韧带 鹅足腱
软组织的平衡
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内翻畸形：
3、松解鹅足腱 内侧副韧带 鹅足腱
软组织的平衡
内翻畸形：
4、从胫骨表面松解后 内侧关节囊 各部分的松解时应 当注意在骨膜下进行。
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半膜肌
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膝关节外侧稳定结构
• 伸膝位，LCL韧带、 后外侧关节囊、 腘肌腱、髂胫束 共同维持膝关节 外侧的稳定性 • 屈膝位，髂胫束 与关节面平行， 后关节囊松弛， 仅LCL和腘肌腱是 维持膝关节外侧 稳定的结构
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影响伸屈间隙的结构
• LCL同时影响伸直和屈曲 间隙 • I-TB和后关节囊主要影响 伸直间隙 • 腘肌腱影响屈曲间隙和旋 转稳定性 • LCL、腘肌腱松解可引起 关节不稳定，需要限制性 较高的假体
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膝外翻临床分类
正常外翻5º～7º • 轻度 10º～15° • 中度 15º～30º • 重度 >30º
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术前临床评估
• 畸形角度，有无屈曲 挛缩 • 膝关节活动范围 • 伸膝装臵功能和髌股 关节 • 内侧副韧带完整性及 功能
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假体选择
• I型，MCL完整，仅需少量 软组织松解, 可使用CR或 PS假体 • II型, 需较多软组织松解引 起关节线改变，需PS假体 • III 型，MCL松弛，使用高 限制型假体(link旋转铰链 假体)或重建内侧副韧带
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股骨假体旋转对线
• 股骨外髁缺损使股骨后 髁连线发生了变化，以 此建立的外旋对线不十 分可靠 • 应根据内外上髁连线、 前后轴线、后髁连线和 胫骨轴共同确定正确的 股骨假体旋转对线
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外侧支持带松解
• 如需外侧支持带松 解，采用 multiple stab 技术，避免 全长纵行松解
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软组织的平衡
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去除外侧骨赘
股骨胫骨截骨
• 股骨截骨6度外翻，可 能外髁远端不能戒刀 • II 型外翻畸形切骨量应 少于常规，一般从内 侧切除6 ～8 mm
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检查胫骨力线
• 胫骨切骨完成后再次 检查确认力线 • 注意 胫骨优先切骨， 如胫骨内翻截骨，可 导致股骨假体内旋
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软组织和间隙平衡要点
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• 软组织松解在切骨后分步进行，每步后检查， 直至获得内外侧平衡，避免过度松解 • 伸直间隙平衡后再平衡屈曲间隙，屈曲间隙与 伸直间隙相等或 小2 mm • 通过延长软组织平衡伸直间隙，通过切骨平衡 屈曲间隙 • 内侧过度松解可导致股骨假体内旋
旋转铰链假体
适应证 • 松解过度，膝关节不 稳 • III 型外翻畸形，MCL 松弛 优点 • 技术简单，术后康复 快，效果肯定
外翻松解总结
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•Ⅰ型膝外翻行ITB和后外侧关节囊松解 •Ⅱ型膝外翻行ITB和后外侧关节囊松解以及后外侧角 复合体松解， PS假体足够 •ITB松解建议先从Gerdy结节处松解，然后是在关节 线水平松解ITB后束 •后关节囊松解先从胫骨平台附着处松解，进而外侧 股骨髁后方附着处 •后外侧角松解注意避免腓总神经损伤 •腘肌腱松解很少，若必须仅需松解其周围的粘连 •不建议内侧骨赘切除以及内侧松解 •胫骨截骨须有所保留，否则会造成屈伸间隙的过大
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外翻膝松解平衡
•膝外翻畸形发病占10％～15%） •比膝内翻畸形手术技术要求高， 难度较大 •软组织松解平衡方法较多，结果 缺乏一致性 •腓总神经麻痹、屈曲或伸直位不 稳定、髌骨轨迹不良）
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外翻膝骨骼特点
• 股骨外髁发育不良， 骨缺损 • 胫骨外髁骨缺损(少 见) • 股骨、胫骨旋转畸形 • 髌骨半脱位
（外侧松解）
• 从股骨远端松解后外侧关 节囊和弓状复合体 膝关节屈曲弧形骨刀松解 膝关节伸直通过多个小切 口（multiple stab）松解 延长后外侧关节囊
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平衡伸直间隙
（外侧松解）
• 沿胫骨切骨面从PCL至髂胫 束后缘松解后外侧关节囊， （注意腓总神经位于关节 囊后方<1 cm） • 在关节线上方做数个横行 小切口松解延长髂胫束， 直至内外侧获得平衡，伸 直间隙成为矩形
评估伸直间隙
• 将合适的间隙测量模 块臵于伸直间隙 • 膝关节伸直，施加内 外翻应力,评价内外 侧软组织张力和稳定 性 • 评价内外侧间隙是否 相等
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平衡伸直间隙
• 切骨后软组织不平衡， 仍有外翻，伸直间隙 为梯形 • 确认外侧紧张挛缩的 组织（ PCL、后外侧角 和髂胫束）
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平衡伸直间隙