膝关节置换的松解平衡
关节置换手术前后的关节功能锻炼方法
关节置换手术前后的关节功能锻炼方法关节置换手术是治疗严重关节疾病的有效手段，能够显著改善患者的生活质量。
然而，手术的成功不仅仅取决于手术过程本身，术后的康复锻炼同样至关重要。
术前的功能锻炼也能为手术的顺利进行和术后的恢复打下良好基础。
接下来，让我们详细了解一下关节置换手术前后的关节功能锻炼方法。
一、术前关节功能锻炼1、肌肉力量训练（1）股四头肌收缩练习：患者仰卧，伸直膝关节，主动收缩股四头肌，保持 5 10 秒后放松，重复 10 20 次为一组，每天进行 3 4 组。
（2）直腿抬高练习：仰卧位，伸直下肢并缓慢抬高 30 45 度，保持 5 10 秒后缓慢放下，重复 10 20 次为一组，每天 3 4 组。
2、关节活动度训练（1）膝关节屈伸练习：坐在椅子上，缓慢屈伸膝关节，尽量达到最大角度，重复 10 20 次为一组，每天 2 3 组。
（2）髋关节屈伸练习：仰卧位，屈髋屈膝，双手抱住膝关节，尽量靠近胸部，保持 5 10 秒后缓慢伸直，重复 10 20 次为一组，每天 2 3 组。
3、平衡和步态训练（1）单脚站立：站立位，双手扶墙，单脚站立 10 30 秒，左右脚交替进行，每天 3 4 组。
（2）借助辅助器具行走：如拐杖或助行器，练习正确的行走姿势和步态。
二、术后关节功能锻炼1、术后早期（1 3 天）（1）踝泵运动：患者仰卧或坐位，踝关节用力、缓慢、全范围的屈伸运动，每个动作保持 5 10 秒，每天 3 4 组，每组 20 30 次。
（2）股四头肌等长收缩：同术前方法，但次数可适当增加。
2、术后中期（4 14 天）（1）膝关节屈伸练习：患者坐在床边，双腿自然下垂，缓慢屈伸膝关节，逐渐增加活动角度，每天 3 4 组，每组 20 30 次。
（2）髋关节屈伸练习：仰卧位，屈髋小于 90 度，进行屈伸运动，每天 3 4 组，每组 20 30 次。
（3）站立和行走练习：在助行器的辅助下，逐渐增加站立和行走的时间和距离，注意保持正确的姿势。
膝关节置换软组织平衡处理
从内侧副韧带前、 上缘开始松解
一、屈曲间隙、伸直间隙均过紧
处理第二步：
如仍然紧 松解内侧副韧带后 缘纤维
一、屈曲间隙、伸直间隙均过紧
处理第三步：
如仍然紧张 松解后方关节囊来自一、屈曲间隙、伸直间隙均过紧
处理第四步：
如仍然紧张（很少见） 常见原因：半膜肌和鹅足挛
缩
解决方案：对该部分进行松
解
二、屈曲间隙过紧、伸直间隙平衡
膝关节置换软组织平 衡处理
保证术后软组织平衡前提，术中必须遵循关节 屈伸位对称原则
软组织平衡 1、 根据术前设计,手术开始时进行初步软组 织松解 2 、不可以通过改变截骨量来消除软组织挛缩 建立平衡 3 、最后的矫正在试模复位时完成
切记不要过度松解
内侧软组织挛缩： 1. 内侧副韧带 2. 半膜肌 3. 鹅足 4. 后交叉韧带 5. 关节囊
处理：
屈膝90度 松解内侧副韧带前 侧纤维
三、伸直间隙过紧、屈曲间隙平衡
处理：
屈膝后，斜向下45度松 解内侧副韧带后方纤维。 如有必要进一步松解后 侧关节囊
松解步骤: 1、先去除股骨、胫骨 内侧增生的骨赘
轻度畸形往往能完全矫正
2、进一步松解内侧软 组织袖
松解步骤: 3、沿胫骨骨膜下剥 离内侧副韧带深层 及鹅足，如有需要 前内侧骨膜下最远 可剥离至关节线以 远侧8-10CM处
截骨完成后，测量伸屈间隙
间隙测量模块
一、屈曲间隙、伸直间隙均过紧
处理第一步：
膝关节置换后常见问题分析综合
旋转平台膝关节假体的临床应 用
手术禁忌症：
膝关节周围严重的骨质疏松； 膝关节的稳定装置缺如； 膝关节的动力装置缺如； 膝关节周围骨质缺损；
旋转平台膝关节假体的临床应用
适应症： 1、膝关节自身的稳定装置存在 2、关节活动要求高 3、医师具有软组织平衡经验 4、患者理解 功能提高、寿命延长的可能
性
5、术中转变
后交叉韧带保留型假体的优势
活动范围
更好的步态
更好的肌力
传导应力
维持关节线
避免后方撞击
后交叉韧带的局限性
生理运动学与假体运动学的冲突 结构保留与功能保留 关节完整的稳定结构 炎性关节病变中的应用
晚期后方不稳
较高的手术技术
PCL的张力不可能完全恢复
后交叉韧带保留型假体
适应症 禁忌症
无明显畸形
骨性关节炎
屈曲畸形>20度，内 翻或外翻畸形>15度
炎性关节炎 骨质疏松
后交叉条件好
后交叉韧带松解，平衡？
保留平衡PCL的关键是医生的技术
后交叉韧带替代型假体的优势
自由的胫骨截骨 良好的手术暴露 聚乙烯衬垫的厚度调整 纠正畸形 良好的后方稳定性 适应范围广 适用予膝关节置换技术不娴熟者
优点 缺点
创伤小
恢复快
适应症窄
手术技术要求高
功能好
最大限度保存关节的 组织结构和运动功能
单髁、全髁置换？
膝关节单髁假体手术指征
中年骨性关节炎患者 体重适中 单间室病变 对侧间室轻微病变
中年骨性关节炎患者：唯一一次手术患者
膝关节单髁假体手术禁忌症
年轻，活动量大，体重 超标 前交叉韧带功能不全 病变累及对侧间室及髌 股关节 炎性关节病变
膝关节置换的松解平衡
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股骨假体旋转对线
• 股骨外髁缺损使股骨后 髁连线发生了变化，以 此建立的外旋对线不十 分可靠 • 应根据内外上髁连线、 前后轴线、后髁连线和 胫骨轴共同确定正确的 股骨假体旋转对线
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外侧支持带松解
• 如需外侧支持带松 解，采用 multiple stab 技术，避免 全长纵行松解
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ห้องสมุดไป่ตู้
外翻膝软组织特点
• 外侧结构挛缩（后 外侧关节囊、LCL、 弓形韧带、腘肌腱、 髂胫束、外侧肌间 膈和腘绳肌) • 外侧支持带挛缩 • 内侧结构松弛(关节 囊和MCL)
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外翻膝分型
• Ⅰ型 股骨外髁骨缺损，外 侧软组织挛缩，内侧软组 织结构正常 • Ⅱ型 Ⅰ型合并内侧软组织 结构牵拉松弛 • Ⅲ型 HTO矫正过度、胫骨 外侧平台或股骨外髁骨折 畸形愈合所致的外翻畸形
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膝外翻临床分类
正常外翻5º～7º • 轻度 10º～15° • 中度 15º～30º • 重度 >30º
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术前临床评估
• 畸形角度，有无屈曲 挛缩 • 膝关节活动范围 • 伸膝装臵功能和髌股 关节 • 内侧副韧带完整性及 功能
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假体选择
• I型，MCL完整，仅需少量 软组织松解, 可使用CR或 PS假体 • II型, 需较多软组织松解引 起关节线改变，需PS假体 • III 型，MCL松弛，使用高 限制型假体(link旋转铰链 假体)或重建内侧副韧带
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膝内翻松解平衡
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胫骨内侧平台缺损 外侧结构轻度不足 MCL紧张 股骨侧多数“正常”
软组织的平衡
内翻畸形：
1、去除胫骨、股骨内缘骨赘
(医学课件)人工膝关节置换的要点分析全
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截骨技术
间隙截骨技术
➢ 胫骨近端垂直力线截骨，应用间隙块或张力器平衡屈、伸间 隙，然后通过进一步松解内外侧使内、外翻应力达到平衡。
➢ 去除内、外及后方骨赘，屈、伸间隙初步平衡。 ➢ 如果伸膝间隙（EG）<屈曲间隙（FG),股骨远端额外截骨或
➢ 如果有明显的屈曲挛缩畸形，额外截骨（一般2mm）以加宽伸直间 隙
➢ 前后截骨决定股骨假体的外旋和屈曲 间隙， 过度外旋加宽屈曲时的内侧间 隙，导致屈曲不稳，股骨假体内旋常 引起髌骨外侧倾斜或髌股关节不稳。
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截骨技术
等量截骨技术
➢ 后髁截骨厚度应与假体一致，通常 使用后参考定位。选择的股骨假体 后髁厚度应等同或略小于截骨厚度 以免屈曲间隙紧张
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软组织平衡技术
屈曲挛缩畸形 III度
多是类风湿性关节炎 限制性假体 髁限制性假体 旋转铰链膝假体
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截骨技术
基于以下原则：合适的假体尺寸， 假体对线以恢复力学轴线创建一 平等、平衡的屈伸间隙以及优化 的髌骨运动轨迹
两种技术
等量截骨技术 间隙技术
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截骨技术
等量截骨技术
➢ 股骨远端垂直力学轴线（通常外翻5-7°）截骨，截骨厚度与所选用假 体厚度相同
髂胫束ITB – 在伸直位是起到外侧稳定， 而当屈膝90°时，对内翻应力不能起到外 侧稳定的作用 后外侧关节囊– 在伸直位紧张，在屈曲 时是稳定的 注意避免腓总神经损伤 截骨时不能应用后髁连线外旋3°的方法
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软组织平衡技术
外翻畸形的处理 Piecrusting 技术
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软组织平衡技术
全膝关节置换术中的截骨与软组织平衡ppt课件
股骨远端截骨量少————————股骨远端截骨
软组织挛缩—————————松解(PCL、后关节 囊)
股骨髁后方骨赘———————切除骨赘
精选ppt课件
NINE TYPE
FLEXION
Tight OK Loose
Tight 1 4 7
EXTENSION
OK
Loose
2
3
5
6
8
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5、屈伸膝间隙都合适
精选ppt课件
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胫骨近端截骨：髓内定位
进入骨髓腔的平台中心点略前内，约居髁间嵴中心 X线片上画出胫骨中心轴 如中心轴偏移较多，说明胫骨有弯曲，不宜髓内定位
精选ppt课件
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精选ppt课件
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截骨后屈伸间隙不等的处理
股骨髁后方截骨建立了屈曲间隙， 即涉及到伸膝间隙 和屈曲间隙的平衡问题。
临床表现：
屈、伸膝关节运动好、稳定性
原因—————及—————处理：
各部位截骨量适宜 没有软组织挛缩
不需要任何的调整。 最理想状态
精选ppt课件
NINE TYPE
FLEXION
Tight OK Loose
Tight 1 4 7
EXTENSION
OK
Loose
2
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6
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6、屈膝合适伸膝间隙偏大
精选ppt课件
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胫骨近端截骨：截骨量
胫骨近端截骨量一般8～10 mm
多截＞ 10 mm
膝基线下移、髌骨上移——髌股关节压力增高 薄垫片——膝关节不稳 厚垫片——假体-骨界面早期松动
少截＜8mm
膝基线上移、髌骨下移——屈膝无力 关节软组织——膝关节屈伸受限
全膝关节置换术中切除后交叉韧带和松解内侧副韧带浅层对关节间隙的影响
全膝关节置换术中切除后交叉韧带和松解内侧副韧带浅层对关节间隙的影响刘璞;蔡谞;吴厦【摘要】目的比较全膝关节置换术（total knee arthroplasty,TKA）中切除后交叉韧带和松解内侧副韧带浅层对膝关节间隙的影响。
方法 2013年4月-2014年5月因膝关节重度骨关节炎致膝内翻畸形在我院行单膝关节置换患者83例,随机分为A组和B组。
术中进行软组织平衡过程中,A组顺序使用切除后交叉韧带和松解内侧副韧带浅层两种方法,B组仅使用松解内侧副韧带浅层一种方法。
使用关节间隙测量器分别在上述处理前后测量关节在伸膝（0°）和屈膝（90°）时的内、外侧间隙大小及上述处理后的张开幅度。
结果 A组中,经过上述两种方法处理后伸膝间隙差异均无统计学意义,屈膝位内、外侧间隙均显著增大,其中切除后交叉韧带使屈曲内、外侧间隙分别由（15.55±0.42）mm和（19.58±0.53）mm增大至（16.88±0.53）mm和（20.60±0.63）mm（t=5.514、2.985,P=0.000、0.011）。
上述方法对内、外侧间隙的影响差异无统计学意义。
B组中,松解内侧副韧带浅层后,伸直和屈曲位的关节内侧间隙分别由（18.67±0.54）mm和（15.62±0.68）mm增加至（19.53±0.53）mm和（16.50±0.70）mm（t=3.180、3.705,P=0.007、0.002）,且对屈曲间隙和伸直间隙的影响无明显差异。
A、B组对比,两种方法联合使用（A组）时屈膝内、外侧间隙张开幅度明显大于单独使用松解内侧副韧带浅层（B组）（t=3.949、5.687,P=0.002、0.000）,而伸膝间隙的张开幅度并无显著差异。
切断后叉的基础上再行松解内侧副韧带浅层（A组）对比单独松解内侧副韧带浅层（B组）,前者的屈膝间隙张开幅度明显大于后者（t=2.880、3.088,P=0.012、0.007）,伸膝间隙的张开幅度差异不明显。
全膝关节置换术中软组织平衡问题
１ｃ ０ ｍ。股 薄肌 和半 腱 肌肌 腱 位于 第一 和第 二层 之间 。第 三 层 是 膝关 节 的 关节 囊 。在浅 层 的内侧 副 韧带 深 部是 增 厚 的深 层 内侧 副 韧带 。它 的 纤 维组成 了半 月板 股 骨 和半 月板胫 骨 韧 带 。 这些 结构 都 可能 产生 挛缩 。
膝关 节 内侧 的软 组 织 结 构 有 三 个 层 次 ， 一 层 为 股 第 四头 肌 的深 筋 膜扩 张 部 及缝 匠 肌肌 腱 的扩 张 部 。 第二 层
为 浅 层 的 内 侧 副 韧 带 ， 自 股 骨 内 上 髁 至 胫 骨 近 端 起
对 术前 有 明显 的屈 曲挛缩 的患 者 ， 这种 情 况很难 处 理 。对
维普资讯
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１ ４・ ３
２０ ０ ２年 ８月 第 ２ ３卷
第 ３期
全 膝 关 节 置 换 术 中 软 组 织 平 衡 问题
上海 第 － Ｎ科大 学 附属瑞 金 医院骨 科 上 海 市 伤 骨 科 研 究 所 （ ０ ０ ５ ２０２ ）
庄 澄 宇 刘 志宏 综述
到远 端 内侧 副韧 带浅 层 的止 点 和胫 骨 中 １ ３ 如果 伸直 间 ／； 隙仍 然不 充分 ， 需要 额外 切 除远端 股骨 ２ ４ 就 ～ ｍｍ。松解 完成 后放 人衬 垫 ， 评估 松解 的效 果 。 多病 例通 过松 解可 很 获得 对称 的伸 直位 间 隙 ， 这时需 要 更厚 的衬 垫作 评估 。 如
１ 膝 内 外 翻 不 稳 定
路 ， 有 的结构 都保 持 着完 整性 。 后安 装器 械进 行 股骨 所 然
全膝置换的软组织平衡
内翻畸形
内侧要松解，包括三种情况: 1.伸直紧、屈曲松 2.伸直松、屈曲紧 3.二者都紧
方法
• 1.伸直紧，松胫骨平台的内后1/4 • 2.屈曲紧，松胫骨平台的前外1/4 • 3.都紧，都松解，因为前外容易损伤内 侧副韧带浅层，所以先松（以保证适可 而止） ，再松后内侧
外翻畸形
外侧要松解，同样包括三种情况: 1.伸直紧、屈曲松 2.伸直松、屈曲紧 3.二者都紧
方法
• 1.伸直紧，先松胫骨平台前外1/4，不够再松后外1/4
• 2.屈曲紧，松部分腘肌腱股骨止点，不够再松部分外 侧副韧带的股骨止点 • 3.都紧，都松解，因为腘肌腱和外侧副韧带的股骨止 点比较重要，先松解（以保证适可而止），再松解胫 骨平台前外1/4，不够再松后外1/4
屈曲间隙小于伸直间隙 • 现行的全膝置换，基本是不保留后交叉 韧带，后交叉韧带切除后，屈曲间隙增 加，如果不够，松解胫骨平台前内、前 外侧 屈曲间隙大于伸直间隙 • 松解胫骨平台后内、后外侧
• 以上方法有很强的规律性，进行简要说 明，容易记忆，临床操作变得简易
• 以上方法是基于标准截骨后而言的，在 软组织平衡中，作者不建议通过增加截恩 厦门大学附属福州第二医院
• 看了这个幻灯后，就 别提全膝置换的软组 织平衡不懂了！
谨记
爷爷是 内侧副韧带 奶奶是 外侧副韧带 千万要爱护他们！
所有全膝置换的患者均有屈膝挛缩 1.把膝关节后侧骨赘和游离体先清理干净 2.适当松解后侧关节囊，不够的话，在处 理屈伸平衡时一起松解。
全膝关节置换术中关节后方复合松解对术中关节间隙变化及改善术后患者关节活动度的影响
全膝关节置换术中关节后方复合松解对术中关节间隙变化及改善术后患者关节活动度的影响邢林卿;武永娟;田明波;张保龙;马利阁;李达;尹万乐;尤笑迎【摘要】目的:观察全膝关节置换术中关节后方复合松解对术中关节间隙变化及术后患者关节活动度的影响.方法:选取单侧全膝关节置换术患者,根据手术方案不同分为观察组(33例)和对照组(32例).两组患者均经膝关节前方正中切口;观察组患者在术中完成截骨后行关节后方复合松解;对照组患者在术中完成截骨后行常规后踝增生骨清理.对比两组患者术中屈膝间隙和伸膝间隙、术前和术后屈膝角度、术后3个月HSS评分.结果:观察组患者的伸膝间隙、术后屈膝角度、术后3个月HSS评分均高于对照组,且差异具有统计学意义(P＜0.05).结论:全膝关节置换术中关节后方复合松解可改善术中伸膝间隙和提高术后患者关节活动度,具有较高的实用价值.【期刊名称】《中国民康医学》【年(卷),期】2017(029)005【总页数】2页(P30-31)【关键词】关节后方复合松解;全膝关节置换术;活动度;关节间隙【作者】邢林卿;武永娟;田明波;张保龙;马利阁;李达;尹万乐;尤笑迎【作者单位】郑州人民医院骨关节外科,河南郑州450000;郑州人民医院骨关节外科,河南郑州450000;郑州人民医院骨关节外科,河南郑州450000;郑州人民医院骨关节外科,河南郑州450000;郑州人民医院骨关节外科,河南郑州450000;郑州人民医院骨关节外科,河南郑州450000;郑州人民医院骨关节外科,河南郑州450000;郑州人民医院骨关节外科,河南郑州450000【正文语种】中文【临床研究】全膝关节置换术是解决创伤性关节炎、膝关节骨关节炎等终末期膝关节疾病患者的主流方法，可改善患者膝关节功能，提高其生活质量[1]。
但全膝关节置换术置换过程中，存在关节间隙不相等、狭窄、不平衡等风险，可能会对患者术后膝关节活动度造成影响[2]。
本文观察全膝关节置换术中关节后方复合松解对术中关节间隙变化及术后患者关节活动度的影响。
全膝关节置换术中关节后方复合松解对术中关节间隙变化及改善术后活动度的影响
全膝关节置换术中关节后方复合松解对术中关节间隙变化及改善术后活动度的影响王启增【摘要】目的观察全膝关节置换术中关节后方复合松解对术中关节间隙及改善术后活动度的影响.方法随机将90例接受全膝关节置换术的患者分为2组,各45例.对照组于截骨后行后髁增生骨常规清理,观察组在对照组基础上行关节后方复合松解.比较2组患者术中屈、伸膝间隙及术后最大屈膝角度、平均屈膝角度、主动屈膝90°及120°时间.结果 (1)术中2组屈膝间隙比较,差异无统计学意义(P>0.05);观察组伸膝间隙大于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05).(2)术后2组平均屈膝角度均大于术前,但观察组优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05).(3)观察组最大屈膝角度大于对照组,主动屈膝90°及120°时间均小于对照组,差异有统计学意义(P<0.05).结论全膝关节置换术中关节后方复合松解可有效改善术中关节间隙及术后活动度.【期刊名称】《河南外科学杂志》【年(卷),期】2017(023)002【总页数】3页(P65-67)【关键词】全膝关节置换术;关节后方复合松解;关节间隙;活动度【作者】王启增【作者单位】河南林州市人民医院骨科林州 456550【正文语种】中文【中图分类】R683.42全膝关节置换术治疗膝关节终末期疾病效果显著，但术中截骨后多出现关节间隙不平衡、狭窄等[1]。
有效调整关节间隙，利于术后实施早期膝关节活动锻炼，促进膝关节功能恢复。
2014-06—2016-06，我院对90例行单侧全膝关节置换术患者，分别于截骨完成后实施常规后髁增生骨清理及关节后方复合松解，现将效果报道如下。
1.1 一般资料随机将90例患者分为2组，各45例。
对照组：男27例，女18例；年龄35～80岁，平均63.58岁。
观察组男25例，女20例；年龄38～76岁，平均64.61岁。
2组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
人工膝关节置换术后关节不稳定
屈膝位内外翻的力时内侧 ３ｍ 外侧 ４ ｍ， ｍｍ以上的分离， 前 后方 ５ ｍ 以上移动甚至脱位。 ｍ 屈膝不稳定也分为对称性不 稳定与非对称性不稳定 ， 但这种不稳定没有伸膝不稳定明 显 。一般来说， 屈膝不稳定是指在屈膝 ９。 ０ 状态下的稳定性， 而屈膝 ３。 ５时的不稳定， ０～４。 也会影响上下楼梯的行走 ， 所 以另分类为半屈膝不稳定 。 ］ 膝反屈指关节过伸超过 ０以上状况。Ｃ ｏ ｔ ｕ等 报 。 ｈｕｅ ａ 道， 影像资料测量结果显示膝关节置换术后过伸平 均为 ９５。 ．。 而临床上以５以上的过伸者称之为膝反屈。 。 多方向不 稳定是指二个方向以上或全方位出现不稳定现象。
体松动及磨损概率明显增高， 占翻修手术原因的 １ ％～ 术前患者因素、 ０ 手术因素及术后外伤或过度使用等因素。 患、 下肢其他关节强直变形、 功能障碍等因素， 但是大部分原 稳定的关节 ， 将患者因素列入分类是为了更好地掌握手术适 因主要是手术 因素、 术后外伤及过度使用所致， 其中控制手 应证及便于采取个体化治疗措施。 然而本文也涉及了即便是
术因素对预防不稳定的发生具有非常重要的意义口 。 ］ 实际上对不稳定的防治非常困难而复杂。 治疗的第一阶 段就是确定其原因， 然后根据原因制定治疗方案。可以是非 手术治疗， 但是大部分需要行翻修手术 ， 但翻修手术的预后 不是很满意。髌股关节不稳定也列入术后并发症的内容， 但 在本文不列为研究对象。
基 金 项 目 ： 渡 市 江 北 区 医疗 卫 生 重 点 学科 基 金 （０ １ ５ ） 宁 ２ １ — ７
神经肌肉功能的恢复， 手术膝的稳定性也得到恢复。 ２２ 手术因素 可以说术后不稳定大部分与手术因素有 ． 关。 伸膝不稳定中的对称性不稳定是在伸直间隙相对屈曲间 隙大时发生。 这是因为股骨远端截骨过大或者使用８卷 ， １ ，０ ２ １ 第 期 ２１ 年 月
人工全膝关节置换术讨论
人工全膝关节置换术讨论摘要评价人工全膝关节置换术治疗严重膝骨关节病的效果。
方法对32例38膝应用全膝关节置换术治疗的严重膝骨关节病患者的临床资料进行临床分析和总结。
结果根据美国HSS评分标准，手术优良率达93.75%，术后在疼痛、关节功能及活动度等方面均有明显的改善。
结论人工全膝关节置换术是治疗严重膝骨关节病的切实有效方法，但应注意适应证的选择，及对关节内外翻及屈曲畸形的矫正和胫骨假体的正确放置以减少胫骨假体的松动，同时进行早期的功能锻炼，努力减少术后并发症。
全膝关节置换术(TKR)为严重膝骨关节病患者提供了有效的治疗方法。
我院自2000年4月～2007年12月行TKR 32例38膝讨论1 TKR的适应证和禁忌证适应证：严重的膝关节疼痛、不稳、畸形、日常生活活动严重障碍，经过保守治疗无效或效果不显著的老年患者[1];各种无菌性膝关节炎，如类风湿性关节炎、膝骨性关节炎，少数创伤性关节炎等;胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎;原发性或继发性的骨软骨坏死性疾病。
禁忌证：膝关节周围肌肉瘫痪;膝关节已长期融合于功能位，无疼痛和畸形等症状。
相对禁忌证包括年纪轻、术后活动很多、肥胖、手术耐受力差者及有较严重的糖尿病、心肺功能不全患者与膝关节结核治愈者。
3.2 影响TKR疗效的因素①下肢解剖力线：恢复下肢正常的解剖力线是TKR获得成功的重要因素[2]，进行任何一种类型的人工膝关节置换时，必须保持或重建正常下肢力线，以使假体固定界面，应力分布均匀，并恢复膝关节韧带作用力的生理性平衡。
术前常规摄X线膝关节正、侧位片，对关节的内、外翻角度进行仔细测量，为术中的截骨提供依据。
安装假体时注意轴线与旋转中心的一致性以及髌骨运动轨迹，防止关节屈伸时发生脱位。
②膝关节内外翻的处理：膝内翻是膝骨关节病晚期的主要表现之一，本组病例中内翻患者为27例，占84.38%，术前内翻角度平均为9.5°(4°～23°)，其中部分患者伴有不同程度的屈曲挛缩及半脱位。
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膝关节外侧稳定结构
• 伸膝位，LCL韧带、 后外侧关源自囊、 腘肌腱、髂胫束 共同维持膝关节 外侧的稳定性 • 屈膝位，髂胫束 与关节面平行， 后关节囊松弛， 仅LCL和腘肌腱是 维持膝关节外侧 稳定的结构
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影响伸屈间隙的结构
• LCL同时影响伸直和屈曲 间隙 • I-TB和后关节囊主要影响 伸直间隙 • 腘肌腱影响屈曲间隙和旋 转稳定性 • LCL、腘肌腱松解可引起 关节不稳定，需要限制性 较高的假体
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外翻膝软组织特点
• 外侧结构挛缩（后 外侧关节囊、LCL、 弓形韧带、腘肌腱、 髂胫束、外侧肌间 膈和腘绳肌) • 外侧支持带挛缩 • 内侧结构松弛(关节 囊和MCL)
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外翻膝分型
• Ⅰ型 股骨外髁骨缺损，外 侧软组织挛缩，内侧软组 织结构正常 • Ⅱ型 Ⅰ型合并内侧软组织 结构牵拉松弛 • Ⅲ型 HTO矫正过度、胫骨 外侧平台或股骨外髁骨折 畸形愈合所致的外翻畸形
评估伸直间隙
• 将合适的间隙测量模 块臵于伸直间隙 • 膝关节伸直，施加内 外翻应力,评价内外 侧软组织张力和稳定 性 • 评价内外侧间隙是否 相等
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平衡伸直间隙
• 切骨后软组织不平衡， 仍有外翻，伸直间隙 为梯形 • 确认外侧紧张挛缩的 组织（ PCL、后外侧角 和髂胫束）
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平衡伸直间隙
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外翻膝松解平衡
•膝外翻畸形发病占10％～15%） •比膝内翻畸形手术技术要求高， 难度较大 •软组织松解平衡方法较多，结果 缺乏一致性 •腓总神经麻痹、屈曲或伸直位不 稳定、髌骨轨迹不良）
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外翻膝骨骼特点
• 股骨外髁发育不良， 骨缺损 • 胫骨外髁骨缺损(少 见) • 股骨、胫骨旋转畸形 • 髌骨半脱位
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内侧副韧带重建
（Krachow）
• 避免外侧广泛松解 • 避免使用高限制型假 体 • 切骨量少 • 增加技术难度 • 增加手术时间
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腓总神经损伤
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Pie Crusting technique
☺The mean distance from capsule to nerve is 14.9mm with a range of 9.1-21.8mm ☺Distance related with the size of the leg but not gender ☺Caution in small limbs ☺Limiting the capsular penetration 5mm reduces the risk of injury to nerve ☺Fatness means close to the nerve
（外侧松解）
• 从股骨远端松解后外侧关 节囊和弓状复合体 膝关节屈曲弧形骨刀松解 膝关节伸直通过多个小切 口（multiple stab）松解 延长后外侧关节囊
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平衡伸直间隙
（外侧松解）
• 沿胫骨切骨面从PCL至髂胫 束后缘松解后外侧关节囊， （注意腓总神经位于关节 囊后方<1 cm） • 在关节线上方做数个横行 小切口松解延长髂胫束， 直至内外侧获得平衡，伸 直间隙成为矩形
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膝内翻松解平衡
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胫骨内侧平台缺损 外侧结构轻度不足 MCL紧张 股骨侧多数“正常”
软组织的平衡
内翻畸形：
1、去除胫骨、股骨内缘骨赘
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软组织的平衡
内翻畸形：
2、松解内侧副韧带：内侧副韧 带的松解应该以胫骨附着部 分为主，由于股骨部分附着 较短，故一般不松解股骨附 着部分。 注意：a不能横断内侧结构以获 得软组织平衡。 b 内侧半月板切除时注意防 止损伤内侧副韧带。
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股骨假体旋转对线
• 股骨外髁缺损使股骨后 髁连线发生了变化，以 此建立的外旋对线不十 分可靠 • 应根据内外上髁连线、 前后轴线、后髁连线和 胫骨轴共同确定正确的 股骨假体旋转对线
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外侧支持带松解
• 如需外侧支持带松 解，采用 multiple stab 技术，避免 全长纵行松解
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软组织的平衡
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去除外侧骨赘
股骨胫骨截骨
• 股骨截骨6度外翻，可 能外髁远端不能戒刀 • II 型外翻畸形切骨量应 少于常规，一般从内 侧切除6 ～8 mm
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检查胫骨力线
• 胫骨切骨完成后再次 检查确认力线 • 注意 胫骨优先切骨， 如胫骨内翻截骨，可 导致股骨假体内旋
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软组织和间隙平衡要点
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• 软组织松解在切骨后分步进行，每步后检查， 直至获得内外侧平衡，避免过度松解 • 伸直间隙平衡后再平衡屈曲间隙，屈曲间隙与 伸直间隙相等或 小2 mm • 通过延长软组织平衡伸直间隙，通过切骨平衡 屈曲间隙 • 内侧过度松解可导致股骨假体内旋
旋转铰链假体
适应证 • 松解过度，膝关节不 稳 • III 型外翻畸形，MCL 松弛 优点 • 技术简单，术后康复 快，效果肯定
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内侧副韧带 鹅足腱
软组织的平衡
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内翻畸形：
3、松解鹅足腱 内侧副韧带 鹅足腱
软组织的平衡
内翻畸形：
4、从胫骨表面松解后 内侧关节囊 各部分的松解时应 当注意在骨膜下进行。
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半膜肌
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平衡伸直间隙
（进一步松解）
• 如需要可进一步从股骨松 解LCL和腘肌腱 • 注意尽可能最小限度松解， 至少保留一个或两个外侧 稳定结构，除非特别紧张， 应尽量保留腘肌腱，避免 引起旋转不稳定 • 松解后如膝关节不稳定， 使用高限制假体(旋转铰链 假体或LCCK)
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评估伸直间隙
• 外侧软组织松解后， 将间隙测量模块臵于 伸膝间隙，施加内外 翻应力，评估内外侧 张力是否相等，允许 各有2 ～3 mm间隙
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膝外翻临床分类
正常外翻5º～7º • 轻度 10º～15° • 中度 15º～30º • 重度 >30º
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术前临床评估
• 畸形角度，有无屈曲 挛缩 • 膝关节活动范围 • 伸膝装臵功能和髌股 关节 • 内侧副韧带完整性及 功能
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假体选择
• I型，MCL完整，仅需少量 软组织松解, 可使用CR或 PS假体 • II型, 需较多软组织松解引 起关节线改变，需PS假体 • III 型，MCL松弛，使用高 限制型假体(link旋转铰链 假体)或重建内侧副韧带
外翻松解总结
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•Ⅰ型膝外翻行ITB和后外侧关节囊松解 •Ⅱ型膝外翻行ITB和后外侧关节囊松解以及后外侧角 复合体松解， PS假体足够 •ITB松解建议先从Gerdy结节处松解，然后是在关节 线水平松解ITB后束 •后关节囊松解先从胫骨平台附着处松解，进而外侧 股骨髁后方附着处 •后外侧角松解注意避免腓总神经损伤 •腘肌腱松解很少，若必须仅需松解其周围的粘连 •不建议内侧骨赘切除以及内侧松解 •胫骨截骨须有所保留，否则会造成屈伸间隙的过大