流行性出血热诊治方案

流行性出血热诊治方案

诊断和治疗

流行性出血热（以下简称出血热），国际上统称肾综合征出血热，是由布尼亚病毒科汉坦病毒属中的不同型病毒引起的一类自然疫源性传染病，该病毒通过多种宿主携带及多种途径传播。临床上本病是一种症状复杂，而又具有特殊经过的急性传染病，在诊断和治疗方面，存在着许多特殊点和需要注意的事项。为促进患者顺利康复，降低病死率，应充分利用各地总结出来的临床诊治经验。

诊断要点

一、临床诊断标准

1．流行病学资料：患者发病在流行季节、流行地区，或病前2月内曾到过疫区，有与鼠类接触史、食过鼠类污染或啃咬的食物。

2．临床特征

（1）突然起病，发热，体温急剧上升，多在39℃以上，一般3～7天降退。热退后，其他症状反而加重。

（2）全身中毒症状：头痛、腰痛、眼眶痛（“三痛”），全身酸痛，肾区有叩击痛。有明显的消化道症状，如食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等。

（3）毛细血管损伤征象：面、颈、上胸部皮肤充血潮红（“三红”），眼结合膜充血水肿，眼睑、面部浮肿，呈酒醉貌。软腭粘膜呈网状充血及点状出血。腋下皮肤有线形或簇状排列的细小出血点。束臂试验多呈阳性。

（4）肾脏损伤表现：有腰痛及肾区扣痛，出现少尿、血尿、尿中膜状物或多尿及尿毒症表现。

（5）五期病程经过：典型病例具有一五期临床经过。重症病例病期可有重叠，轻型病例或经合理治疗者可出现越期现象（即越过低血压期、少尿期或多尿期）。但多数患者具有发热期、多尿期及恢复期。

3．实验室检查

（1）血象：早期白细胞总数正常或偏低，第3～4病日后多明显增高，有时呈类白血病样表现。杆状核白细胞和异型淋巴细胞增多。血小板多数明显下降。

（2）尿常规：尿中出现蛋白，且迅速增多；出现红细胞、白细胞、管型，有时见膜状物。

（3）血生化检查：血尿素氮（BUN），血肌酐（CR）上升，血浆蛋白下降。

（4）血清学检查：早期患者特异性IgM抗体阳性，或双份血清（发病4天以内和间隔一周以上）特异性IgG抗体4倍以上增高，可以确诊为现症或近期感染。5病日后单份血清特异性IgG抗体滴度高达1：320以上时，结合临床表现和流行病学史亦可诊断。

（5）病原学检查：从血清、白细胞或尿沉渣细胞查到汉坦病毒抗原或病毒RNA.

二、早期诊断：指发病后4天内作出诊断。早期诊断，尽早按出血热治疗，是降低病死率的关键。在疫区流行季节，遇到下列情况时，应首先想到本病的可能性，并根据本病与其它发热性疾病的不同点作鉴别。

1．急性发热，全身无力，伴有消化道症状，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。

2．发热伴有头痛、眼眶痛、腰痛、肾区叩击痛或全身痛。

3．发热伴面、颈、上胸部充血潮红，咽部、眼结膜充血、水肿。

4．发热伴有咽部、软腭、球结膜出血点及腋下细小出血点，束臂试验阳性。

5．发热，实验室检查见血小板减少，杆状核白细胞和异型淋巴细胞增多。

6．发热，尿蛋白阳性，且迅速增加。

7．发热伴血清ALT增高，用其他原因不能解释。对以上患者应及时取血，检测特异性抗原、病毒RNA、特异性IgM阳性或双份

血清IgG抗体够4倍增高，即可确诊。

三、临床分型：确诊为出血热的病例，根据其病情轻重可划分为轻、中、重及危重四型。随病程的发展，临床型可发生转化。

1．轻型：（1）体温在39℃以下，全身中毒症状轻；（2）血压及脉压差均在正常范围；（3）皮肤、粘膜有细小出血点，其他部位无明显出血现象；（4）肾脏损害轻，尿蛋白“＋一”；有少尿倾向，无少尿期，但有多尿期表现。

2．中型：（1）体温在30～40℃，全身中毒症状明显，眼结膜水肿明显；（2）病程中收缩压曾小于12kPa，或脉压差小于3．47kPa；（3）皮肤粘膜或其他部位有出血现象；（4）肾脏损害明显，尿蛋白达“＋＋＋”以上，有明显少尿期。

3．重型：（1）体温≥40℃，全身中毒症状及渗出现象严重；（2）病程中收缩压低于9．3kPa，或脉压差小于2．7kPa，并呈休克过程者；（3）出血现象严重，如皮肤瘀斑，腔道出血等；（4）肾脏损害严重，尿蛋白达“＋＋＋＋”或出现膜状物，少尿不超过5天或无尿2天以内，或有病期重叠。以上1、2、3型，各具备其2项或2项以上表现者，方可诊断。

4．危重型：在重型的基础上，出现以下任何一种严重症候群者；（1）难治性休克；（2）出血现象严重，有重要脏器明显出血；（3）肾脏损害极为严重，少尿超过5天，或尿闭2天以上；或尿素氮超过42．84mmol／L（120（mg／dl）以上；（4）心力衰竭，肺水肿；（5）呼吸窘迫综合征；（6）中枢神经系统合并症，如脑水肿、脑出血、脑疝形成者；（7）严重继发感染；（8）低血压与少尿期重叠出现；（9）其他严重合并症。

四、家鼠型出血热的诊断，应注意以下特征：

1．流行特征：流行高峰在每年春夏间（3～6月份），发病率的高低与当地褐家鼠密度和带病毒率高低密切相关，感染场所主要在居民区内。老年及儿童患者占一定比例。可见一家多发。

2．临床特征：一般病情较轻，“三大主症”（发热、发血、肾脏损

害）可不全，具有五期经过者少。早期接受治疗者预后多良好，病死率1％左右。热程较长（约6～10天），病情与热度不完全平行，以不规则热居多。肝脏损害普遍且突出（出血热病毒性肝炎），多有肝脏肿大及ALT升高，少数有黄疸。

治疗方法

目前仍然要采用综合性治疗。首先应抓好“三早一就”（即早发现、早休息、早治疗和就近治疗）、针对各期的病理生理改变，采取预防性治疗及防治合并症的治疗措施，特别应早期抓好抗病毒治疗及液体疗法。对重症患者要及时抓紧抗休克、预防出血及肾功能衰竭的治疗。

一、发热期的治疗：治疗原则为抗病毒，抗渗出，抗出血。预防低血压休克及肾功能衰竭。

1．尽早卧床休息，给予高热量，多维生素，易消化饮食。对因呕吐不能进食者，应静脉补充平衡盐和葡萄糖液。

2．维持水、电解质、酸碱及血浆渗透压平衡：发热早期，成人补液量一般约为每日1500ml对有呕吐、腹泻者应酌情增加；补液可经口服，不足部分静脉补充。发热后期，多有血液浓缩，应静脉补液，采取以平衡盐液为主的晶胶结合的液体疗法。同时注意热量摄取（可用高渗葡萄糖液）并给予大剂量（5克）维生素C和维生素B.部分病人发热后期中毒症状严重，有恶心、呕吐；应按照病情调整酸碱平稳。对外渗现象明显者可适量静脉补充低分子右旋糖酐、血浆或人血白蛋白。

3．抗病毒治疗：5日内应用效果好。病毒唑成人一般每天lg 分二次静脉滴注，疗程5～7天。在病程早期，有条件者可试用干扰素及免疫血清。

4．发热后期，每日尿量少于1000ml或每小时平均尿量少于40ml时为少尿倾向，应及时采取预防性治疗。在补足血容量的基础上，可酌情应用利尿剂及肾血管扩张药。

5．对高热、中毒症状严重者，可选用氢化可地松（成人每次