腕部筋伤

狭窄性腱鞘炎

腱鞘由内外两层滑膜囊组成。内层紧贴肌腱，外层通过滑囊腔与内层分开，两层之间有小量滑液。腱鞘可以减轻肌腱的磨擦而便利其活动。在关节屈面和骨突处的肌腱，都有一个腱鞘，形成滑车状结构，借以防止肌腱被拉紧时，呈弓弦状弹射或向侧方滑移。凡创伤性炎症，导致腱鞘的变性和增生，而出现一系列的临床征象，均属于狭窄性腱鞘炎。在腕与手部，根据发病的具体部位常见的腱鞘炎有桡骨基突狭窄性腱鞘炎、指屈肌腱腱鞘炎、桡侧伸腕肌腱周围炎。

【解剖生理】

1．桡骨茎突处为拇短伸肌和拇长展肌，起自前臂骨与骨间膜，向前行，变为肌腱。前者止于第一掌骨基底部之桡侧，后者止于近侧拇指骨基底部之背侧。两肌腱经过桡骨基突外侧面之腱沟内时，位于一个共同的腱鞘内。该段腱鞘约长7~8厘米，腱鞘外方为腕背侧横韧带紧紧包绕，腱鞘经过的腱沟窄而浅，底面凹凸不平，腱鞘与肌腱密切紧贴，且距离皮肤极近。因此，两肌腱被约束在一个狭窄而且比较坚硬的骨韧带的隧道内。

2．手指屈肌腱掌骨颈与掌指关节的掌侧，有一浅沟与手指鞘状韧带构成一狭窄坚硬的骨纤维管，该管约长1.2~2厘米、宽0.4~0.6厘米、厚约0.1厘米。指浅屈肌腱指深屈肌腱均通过此管而进入拇指或手指。

3．桡侧伸腕肌腱此处的解剖特点是自上而下行的桡侧伸腕长、短肌腱，被自上内向下外斜行的外展拇长肌及伸腕短肌腱所越过，彼此交叉。两者之间没有腱鞘或滑囊，当手用力握物向尺侧倾斜时，以上两组肌群运动的方向不一致。

【病因病理】

一切损伤性腱鞘炎的病因、病理均相同，仅发病部位不同而已。常见的原因有：

1．急性损伤如扭伤、拉伤、挫伤等，产生鞘内的水肿、充血等炎症。

2．慢性劳损与职业有关，如裁缝、编结工、洗衣工、包装工、制鞋工等，造成肌腱在鞘内较长时问的摩擦。

上述种种因素，使得腱鞘发生创伤性炎症的病变，即变性和增生。腱鞘可增厚3~4倍，其硬度亦增加，甚至发生软骨性病变。同时滑膜与肌腱亦发生水肿和创伤性的炎性改变。由于增厚的腱鞘尤如束带样压迫，而邻近未受压之肌腱可呈葫芦样肿大。因此，当肌腱通过狭窄的骨纤维管时，即发生弹响或交锁等现象。

【临床表现】

按照发病部位及临床上常见的腕与手部的狭窄性腱鞘炎，临床表现分别如下：

1．桡骨茎突处狭窄性腱鞘炎

(1)疼痛：腕部疼痛，大部分病人能明确指出疼痛在桡骨茎突处。疼痛为慢性的、进行性的加重，痛甚者可影响睡眠。

(2)放射痛：疼痛可放射至肩、肘及全手。

(3)拇指显著无力，以致失去功能。

(4)拇指及腕部运动受到限制，尤以向尺侧方向运动更为显著。若拇指主动内收与外展或腕的尺侧向运动，均会使疼痛加剧。

2．手指屈肌腱腱鞘炎

(1)早期：晨起或工作劳累后感觉手指活动不便，掌指关节掌侧有局限性疼痛。

(2)中、后期：除局部疼痛加重外，手指伸、屈功能障碍。是由于腱鞘增厚、狭窄，压迫了肌腱而形成葫芦状膨大。当肌腱活动时，膨大部分将不能或难以通过狭窄的腱鞘。若不能通过，则手指停留在伸直或屈曲位，而产生交锁现象。若经用力推扳能使其伸直或屈曲，

而肌腱膨大部分强行挤过狭窄之腱鞘，则发生弹响。

3．前臂桡侧伸腕肌腱腱鞘炎

(1)腕部疼痛或酸痛。

(2)前臂桡侧肿胀隆起。

【检查】

1．桡骨茎突处狭窄性腱鞘炎

(1)压痛：位于桡骨茎突处。

(2)肿胀：少数患者可以见到这一情况，位于桡骨茎突处。

(3)压痛部的皮下可触及到一豌豆大小如软骨样硬变之肿物。少数患者在桡骨茎突处触知摩擦音。

(4)局部无发红、发热之急性炎症现象。

(5)久病者可见到大鱼际肌的轻度萎缩。

(6)Finkelstein氏试验阳性。即让患者将患侧拇指内收于掌心，其他四指握住拇指，再将腕关节向尺侧倾斜，桡骨茎突处可产生剧痛，即属阳性。

(7)X线检查多无异常发现。极个别病例于桡骨茎突处有轻度脱钙，少数病人有钙质沉着现象。

2．手指屈肌腱腱鞘炎

(1)压痛：位于掌指关节的掌侧。

(2)结节：在掌指关节的掌侧可摸到如米粒大小的结节，该结节在手指伸屈时亦随之活动。

(3)查手指主动屈伸时，中途突然停止在半弯曲的闭锁状态，若经用力才能伸或屈，或用健手被动地扳动才能伸或屈，此时可闻及弹响。

3．桡侧伸腕肌腱周围炎

(1)桡侧伸腕肌压痛，并见该肌腱呈条索状肿胀。

(2)闻及捻发音：检查者用一手紧握前臂下端近腕关节处，然后嘱患者作抓拳及放松的动作并稍加旋转，就可查得象捻头发样的摩擦音。

【鉴别诊断】

腕与手部腱鞘炎的诊断，必须与下列疾病相鉴别：

1．腕关节结核发病较缓慢，早期滑膜结核仅腕部疼痛，但腕关节有明显肿胀，尤其手背更明显。晚期有骨质破坏、脱位而致腕关节畸形、活动受限。由于肌腱被粘连于疤痕中，可引起手指活动障碍。

2．急性化脓性腱鞘炎发病急，有剧烈疼痛、红肿。由于食、中、无名指腱鞘通向手掌，故肿胀可达手掌中部，而拇、小指腱鞘与前臂深部相通，故有时脓液可向上蔓延至前臂。

3．类风湿性关节炎为多发性，多发生在小关节，早期为手指疼痛、活动不便，以后逐渐出现关节肿胀、皮肤发亮，此时即不难与本病鉴别。

4．末梢神经炎呈手套状之麻木感，手指尚可活动，掌骨头部无局限性压痛，无弹响可与本病鉴别。

其他，如掌骨骨炎、滑膜炎、掌骨结核等，早期为手掌局部疼痛，易与本病相混淆，但压痛不在掌骨头掌侧，亦无弹响，故经仔细检查，往往能鉴别。

【治疗】

1．治则活血止痛，舒筋通络。

2．推拿治疗

(1)手法：攘、按、揉、拨、抹、拔伸、擦、热敷法，以及被动运动。

(2)取穴：腱鞘炎的取穴原则一般是局部取穴和阿是穴(即压通点)。

【注意事项】

1．对狭窄性腱鞘炎的手法治疗，主要是消除水肿，松解粘连及局部炎性反应，适当量的手法刺激是需要的，但不应用力过大，以防发生因手法刺激量过大而产生不良反应和后果。

2．使用擦法时，应涂以润滑剂，防止皮肤破损。

桡尺远侧关节损伤

桡尺远侧关节即下桡尺关节，桡尺远侧关节损伤是指桡尺远侧关节距离增加，进而造成桡腕关节软骨盘的撕裂及其周围韧带的损伤的一种病症。

【解剖生理】

桡尺远侧关节由桡骨下端尺侧缘和尺骨小头关节面组成。桡骨下端尺侧缘的背侧与掌侧各有一条韧带附着于尺骨下端的背侧与掌侧，称桡尺背侧韧带和桡尺掌侧韧带，两者均较松弛。尺骨小头与桡骨尺侧缘之间主要有桡腕关节软骨盘或称腕部三角纤维软骨。其平面呈三角形，故又名三角软骨。三角软骨的尖端附着于尺骨茎突的桡侧及基底部小窝，一部分与尺侧副韧带相连。三角软骨之底附于桡骨的尺骨切迹边缘，与桡骨远侧关节面相移行，形成桡腕关节尺侧的一部分，其掌、背侧与桡腕关节的滑膜相连。桡侧关节软骨盘除分隔桡尺远侧关节与桡腕关节外，也是桡、尺骨下端相互拉紧与联系的主要结构，并和桡尺背侧、掌侧韧带一起，稳定桡尺远侧关节。从解剖结构上看，桡尺远侧关节不如桡尺近侧关节稳定(后者有环状韧带环抱桡骨颈)，常因外伤而引起腕部三角纤维软骨、桡尺背侧、掌侧韧带的损伤和尺骨小头向外侧或背侧移位等。

【病因病理】

桡尺远侧关节在正常情况下尺骨不动，而是桡骨的尺骨切迹围绕尺骨小头并以其为轴心作150°左右弧形旋转，其主要功能为旋前、旋后运动。当前臂在旋转运动中，腕掌部遭到阻力或掌部固定而前臂继续用力旋转，如转动螺丝刀、旋转机器摇把、跌仆撑地时腕部于背屈位等，桡尺远侧关节遭到旋转剪式或分离伤力，可引起三角纤维软骨撕裂或桡尺掌侧、背侧韧带破裂，尺骨小头向外侧或背侧移位等。

【临床表现】

1．外伤史主要表现为在腕关节背伸位的情况扭挫受伤，如跌仆时手掌撑地，前臂旋前、旋后动作时用力过猛等可引起本病。

2．疼痛在腕部。当旋转腕部时如拧毛巾、洗衣服等疼痛可加重，有时出现弹响声。

3．手、腕部力量减弱表现为患手不能端举重物、握力减退等。

【检查】

1．肿胀初期病人可发现在尺骨茎突背侧隆起部有不同程度的肿胀。

2．压痛在桡尺远侧关节的背侧或掌侧有明显压痛。

3．被动作腕关节的旋前或旋后时腕关节背侧疼痛可加重。

4．部分患者桡尺远侧关节松弛，尺骨头较正常隆起，容易前后推动有松动感。

5．软骨盘挤压试验阳性即用力将手腕极度的掌屈、旋前，尺侧偏并加上挤压旋转的力量，则桡尺远侧关节处疼痛或疼痛明显；

6．X线检查

(1)腕部X线正侧位像：可明确有否桡尺远侧关节分离和尺骨头脱位。

(2)腕关节碘剂造影：对怀疑为三角纤维软骨破裂者可选用。正常腕关节，造影剂仅充盈于软骨盘远侧面的桡腕关节腔中。软骨盘破裂者，造影剂即可通过破裂缝隙进入桡尺远侧关节间隙。