1类切口调查表

武安市第一人民医院

Ⅰ类手术切口监测调查表

科室姓名

性别：男女年龄（岁月天）身高体重

住院号手术日期

手术名称

主管医生

电话

抗菌药物合理使用：术前0.5～2h 术中追加

手术持续时间分

出血量 ml

备皮时间：术前0.5h 当日术前一日

糖尿病：是否

手术类型：急症择期

危险因素评分（NNIS分级） 0分1分2分

其他感染情况：有无

入院日期手术时间评分切口大小

麻醉方式：全麻椎管内麻醉(硬膜外、腰麻、腰硬联合、其他) 局麻(颈丛、臂丛、其他)

失血 ml.输血 ml. 术前外周血WBC计数

手术前使用抗菌药物：是否手术前抗菌药物使用情况一联二联三联及以上

抗菌药物名称剂量用法

使用时间≥术前1天≥术前2h 0.5h-2h

抗菌药物名称剂量用法

使用时间≥术前1天≥术前2h 0.5h-2h

抗菌药物名称剂量用法

使用时间≥术前1天≥术前2h 0.5h-2h

手术期间使用抗菌药物是否追加用药(手术＞3h，出血量＞1500ml) 是否

抗菌药物名称剂量用法

抗菌药物名称剂量用法

抗菌药物名称剂量用法

手术后使用抗菌药物：是否术后抗菌药物使用情况一联二联三联及以上

抗菌药物名称剂量用法天

抗菌药物名称剂量用法天

抗菌药物名称剂量用法天

手术切口感染是否若是表浅切口深部切口器官腔隙

感染日期手术切口渗出物：脓性血性脂肪液化其它外科引流：是否瘘管：是否分泌物病原微生物名称

切口愈合：甲乙丙拆线情况：免拆线拆线

拆线日期出院日期

出院后随访日期调查结束日期

调查者

日期年月