乳酸在休克诊治中的应用

乳酸循环（Cori cycle）
精品PPT
乳酸升高的原因
1.乳酸生成过多 (1)组织氧供不足：CO中毒、肌肉无氧代谢 (2)组织灌注不足 ：休克、高血压伴发的心脏损伤（
包括心肌肥大、心功能障碍等） (3)应激致高儿茶酚胺血症 (4)组织中毒性缺氧：某些药物、毒物
2.乳酸清除不足 严重肝肾疾病 、心脏外科手术、脓毒症、高D-乳酸
机体恢复过程中，乳酸可转化为丙酮酸进入三 羧酸循环
精品PPT
乳酸的生成与代谢
Bakker J, Nijsten MW, Jansen TC.A精nn品IPnPtTensive Care. 2013 May 10;3(1):12.
乳酸的生成与代谢
正常人每天产生约15-20mmol/L的乳酸，主 要由皮肤、红细胞、脑和骨骼肌产生
正常条件下，乳酸主要（80-90%）在肝脏代 谢，少部分在肾脏形成葡萄糖，即糖异生
乳酸生成增多或利用减少会引起高乳酸血症 甚至乳酸酸中毒
精品PPT
乳酸的生成与代谢
Bakker J, Nijsten MW, Jansen TC.A精nn品IPnPtTensive Care. 2013 May 10;3(1):12.
1899年，Crile发表论文《外科休克的实验研究》，为血管麻痹理论提供 了科学依据，认为休克是由于血管动力麻痹引起血液瘀滞于内脏所致
1923年，Cannon出版专著《创伤休克》，将创伤后低血压与血容量降低和 酸性物质堆积联系起来
1943年，Wiggers发表文章，将休克定义为有效循环血量下降致不可逆性 循环衰竭
需综合病因、组织灌注不足 临床表现、血压、血乳酸情况Fra Baidu bibliotek 期识别急性循环衰竭（休克）。
乳酸水平反映组织灌注情况， 是诊断急性循环衰竭（休克）的 重要依据（需排除非缺氧原因）。
精品PPT
乳酸与休克诊断---指南推荐
血乳酸在细胞功能 障碍时升高，在氧输送 下降或氧利用障碍时， 由于组织缺氧产生无氧 代谢而导致高乳酸血症， 大量研究证实，乳酸能 较好地反映组织灌注， 目前已在临床广泛应用。
精品PPT
乳酸与休克诊断---指南推荐
Circulatory shock is a life-threatening, generalized form of acute circulatory failure associated with inadequate oxygen utilization by the cells. As a result, there is cellular dysoxia, associated with increased blood lactate levels
乳酸酸中毒的分型
分型 A型
病因 乳酸生成过多
常见疾病
组织低灌注、缺氧、CO中毒、 剧烈运动
B型 非灌注相关乳酸酸 肝功能衰竭、药物或毒物、先
中毒
天代谢异常（线粒体脑肌病、
I型糖原累积症）
D型 高D-乳酸血症
短肠综合征、缺血性肠病或小 肠梗阻（哺乳类产生L-乳酸， 细菌产生D-乳酸）
精品PPT
乳酸与休克诊断---指南推荐
研究目的：探索急性心肌梗死合并严重心源性 休克行心肺支持患者的临床预后及预测因素
血症等
精品PPT
乳酸升高的原因
休克 心脏骤停 局部组织缺血 糖尿病酮症酸中毒 毒物：乙醇、可卡因、CO等 药物：利奈唑胺、二甲双胍、
肾上腺素、丙泊酚、 茶碱、β受体激动剂等 肌肉无氧代谢 硫胺素缺乏 恶性肿瘤 肝衰竭 线粒体疾病
Andersen LW, Mackenhauer J, Roberts JC精, e品t PaPl.MT ayo Clin Proc. 2013 Oct;88(10):1127-40
乳酸在休克诊治中的应用
精品PPT
目录
休克的重新认识 乳酸的生成与代谢 乳酸升高的原因 乳酸在休克诊断中的作用 乳酸清除率指导休克治疗
精品PPT
休克的重新认识
1773年，法国医师Le Dran采用“休克”的名称来描述一位枪伤患者的临 床表现，表示严重打击
1867年，Moses在论文“手术和创伤后休克的治疗”中开始传播休克这一 术语，定义为“各种严重创伤或精神创伤给机体带来的一种特殊影响
精品PPT
休克的诊断与分型
Vincent JL, De Backer D.N Engl J Me精d.品2P0P1T3 Oct 31;369(18):1726-34
乳酸的生成与代谢
乳酸是糖代谢的中间产物，由丙酮酸还原而成 ，正常情况下，机体通过葡萄糖氧化磷酸化产 生能量，乳酸生成较少
应激或缺氧状态下，线粒体三羧酸循环及氧化 磷酸化途径饱和或代谢障碍，通过糖酵解途径 产生能量及乳酸，乳酸生成增多
乳酸清除率=(复苏前乳酸浓度一复苏后乳酸 浓度)/复苏前乳酸浓度x100%
精品PPT
精品PPT
调整危险因素后，乳酸 指导组的在院及ICU死亡 率更低
与对照组相比，乳酸指 导组器官衰竭少于对照组 （SOFA评分更低）
精品PPT
精品PPT
与对照组相比， 乳酸指导组撤除机 械通气及强心药物 的时间更短，但两 组撤除升压药物及 肾脏替代治疗的时 间无统计学差异
现代，休克是指有效循环容量不足，组织器官微循环灌注急剧减少为基本 原因的急性循环功能衰竭综合征
当血流动力学及氧输送的概念被引入临床后，休克则被定义为氧输送的减 少不足以满足组织代谢的需求，包括氧的运输障碍和组织利用障碍
精品PPT
休克的诊断
导致休克的病因 组织灌注不足的表现（三个窗口）：
皮肤（表皮灌注程度） 肾脏（尿量） 脑（意识状态） 低血压：收缩压＜90 mmHg，或平均动脉压＜65 mmHg， 或较基础值下降≥40 mmHg，但推荐不要将 低血压作为诊断休克的标准 生化标记物：乳酸 （其可靠性和可操作性上明显优于 其他指标），众多研究表明，血乳酸的诊断价值远远超 过血压
循环休克定义为伴有细胞氧利用不充分的危及生命的急 性循环衰竭，休克时存在细胞氧代谢障碍，血乳酸增高
精品PPT
乳酸与休克诊断---指南推荐
精品PPT
乳酸清除率指导休克治疗
乳酸的产生与清除是动态的过程，血乳酸水 平变化是一个进行性过程，血乳酸对预后判 断取决于治疗期间血乳酸清除、转化及利用 的速度