2021年恶性高钙血症内科处理要点

2021年恶性高钙血症内科处理要点
高钙血症是临床较常见的内分泌代谢紊乱之一，30% 的癌症患者可以发生高钙血症。

在所有肿瘤中，多发性骨髓瘤引起的高钙血症居于首位。

在实体肿瘤中，最常引起高钙血症的肿瘤分别为乳腺癌、肾癌、非小细胞肺癌、不同部位来源的鳞状细胞癌等
临床表现
高钙血症可能引起以下临床症状
具体临床表现取决于高钙血症的程度和血钙浓度的增长速度。

诊断分级
成人血清钙正常值2.25～2.75 mmol/L，高于2.75 mmol/L 即为高钙血症。

按血钙升高水平可分为轻、中和重度——
计算校正钙用以下公式：校正钙= 实测钙+（40-实测白蛋白）x0.02。

钙浓度单位用mmol/L，白蛋白单位用g/L，此公式有助于排除假性高钙血症。

如何治疗？
高钙血症需要马上治疗吗？
高钙血症是否需要马上治疗，取决于高钙血症发生的快慢和严重程度。

急性和严重的高钙血症必须马上治疗，了解高钙血症的原因是治疗的关键，但无论何种病因，容量补充是处理高钙血症的基本原则，容量补充的时机和量由高钙血症的严重程度决定。

恶性高钙血症治疗原则
首先从本质来说，肯定是要针对肿瘤原发病的治疗。

以下是一些对症治疗的方法。

扩容，促进尿钙排泄
高钙危象患者会因为肾小管功能障碍引起多尿以及呕吐等，进而引起脱水，常规生理盐水水化可以增加尿钙排泄。

每日补充生理盐水3000-4000 mL，在补液过程中要注意患者的心肾功能。

大量补液治疗时，适时利尿既可以增加补液治疗的安全性，防治肺水肿、
心衰，也可以抑制肾小管重吸收钙，促进尿钙排泄，降低血钙。

袢利尿剂呋塞米在临床上最常用，具体方法为40～60 mg 每4～6 小时静脉注射1 次，维持尿量在100 ml/h 以上，但须注意镁、钾离子的过度丢失。

也可选择依地尼酸50～200 mg 静脉推注，必要时重复使用。

噻嗪类利尿剂有升血钙作用，应避免使用。

应用抑制骨吸收药物
由于破骨细胞骨吸收的增加是绝大多数高钙血症患者最常见和重要的发病机制，因此目前经常使用阻断破骨细胞骨吸收的药物来降低血钙。

二磷酸盐类
静脉使用二磷酸盐是迄今为止最有效的治疗方法。

高钙血症已经明确诊断，必须尽早开始使用，因为二磷酸盐起效需2～4d，达到最大效果需4～7d，60%～70% 患者血钙能降至正常水平，效果可持续1～3 周。

二磷酸盐胃肠道吸收率很低，因此治疗高钙血症时常采用静脉滴注给药。

降钙素
降钙素可有效减轻骨痛症状，抑制破骨细胞活性，减少骨钙的释放，降低血钙。

降钙素药物用量2～8U/（kg·d）皮下或肌内注射，每天3～6 次。

口服磷酸盐
1～3 g/d 分次口服。

起效24～48 h，有效率30%，控制轻度高钙血症。

优点是服用方便毒性小；缺点是恶心、腹泻、骨外的钙化。

糖皮质激素
可阻止破骨细胞激活因子引起的骨重吸收。

大剂量激素还可以通过增加尿中钙的排泄，抑制维生素D 的代谢，减少钙的吸收，发挥降钙作用。

通常需要几天大剂量激素治疗，直至出现明显的降钙效果，大多数患者每天需要泼尼松40～100 mg。

起效3～5 天。

其他
透析
首选血液透析，无条件时也可采用腹膜透析，透析时必须采用无钙透析液。

当血钙降至3.25 mmol/L 以下时相对安全。

地诺单抗
对于唑来膦酸治疗无效的高钙血症患者或者因重度肾损害而禁用双膦酸盐药物的患者，可选择地诺单抗。

用法用量：120 mg，皮下给药，1 周1 次，持续4 周，此后1 月1 次。