HA-MRSA肺炎的治疗进展

CNS: <10%
Epithelial lining fluid3: 18% Lung tissue2: 17%–24%
Sternal Bone1: 57% Heart Valve4: 12%
Vancomycin Penetration
Fat4: 14% Muscle4: 9%
Bone5: 7%–13%
0
OSSA + CLOXA
RELLO J et al. AJRCCM 1994;150:1545
GONZALEZ C et al. CID 1999;29:1171
影响VAN对肺炎临床疗效的几个重要因素
• 低的肺组织浓度 • 重危患者肺组织浓度进一步降低
– 肾脏血流灌注降低，肾功能不稳定 – 药物分布容积增大
%
16.8 16.1 10.7 6.5 4.4 4.0 2.5 1.9
Fridkin SK, Gaynes RP. Clin Chest Med ，1999;20:303–316.
NNIS数据:ICU细菌耐药发展趋势
Available at http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/nnis/2004NNISreport.pdf.
– Vancomycin (IV) – Linezolid (IV, PO)
• 其他可选的药物
– Teicoplanin(IV) – Tigecycline (IV) – Quinupristin/dalfopristin
万古霉素 -治疗HA-MRSA感染的首选药物
美国胸科协会(ATS )关于 医院获得性、呼吸机相关 及医疗相关肺炎治疗指南 美国抗感染协会(IDSA )关 于肿瘤病人中性粒细胞减 少治疗指南 欧洲心脏协会(ESC)关于 感染性心内膜炎的预防、 诊断及治疗指南 美国抗感染协会(IDSA)关 于导管相关感染治疗指南
解放军总医院MRSA的流行情况
• 金黄色葡萄球菌分离率:
05年 -- 第5位 06年 -- 第5位
• MRSA: 05年 , 62.9% (185/294) 06年 , 63% (208/330)
痰 尿 引流液 脑脊液 组织 不明 血 伤口，分泌物及脓液等 胸，腹水及胆汁 导管 透析液
HA-MRSA感染的高危人群
Vancomycin First clinical use US FDA approval First resistant enterococci First VISA/GISA First fully resistant S. aureus 1956 1958 1988 1996 2002 Linezolid 1997 2000 1998 NA 2001*
%
21.5 20.9 7.2 5.8 5.5 4.7 4.4 3.1
Fluit AC,et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis ,2001,20:188 –191.
VAP病原学: EU-VAP/CAP*研究结果
肺炎链球菌 4% 流感/卡他 6% 其他 2% 铜绿假单胞菌 17% 鲍曼不动杆菌 15%
_ _ _ _ _ _ _ 1940 1950 1959 1961 1975 1996 2002 Penicillinase Erythromycin Methicillin (in-vitro) “MRSA” BMJ-UK USA MRSA VISA VRSA
Vancomycin vs Linezolid 相对缓慢的耐药发展速度
其他肠杆菌 13% 肺炎克雷伯菌 9% 大肠杆菌 10% MSSA 13%
MRSA 11%
ESICM认可的数据
MRSA在欧洲的蔓延
Rates of hospital Staphylococcus aureus isolates that are methicillin-resistant, based on samples from inpatient, outpatient, and ICU patients. Adapted from European Antimicrobial Resistance Surveillance System [EARSS] interactive database results (2)
Tsiodras S, et al. Linezolid resistance in a clinical isolate of Staphylococcus aureus. Lancet 2001;358:207.
Vancomycin vs Teicoplanin 相对缓慢的耐药发展速度
Teicoplanin
– 有近期抗生素使用史的患者?
氟喹诺酮类 头孢菌素类
– 住院时间>2周的患者? – 入住ICU或烧伤病房 – 脑血管病后遗症\昏迷患者 – 外科伤口感染或烧伤患者 – I型糖尿病患者 – 长期腹膜透析/血液透析患者 – 接触MRSA感染或定植者的患者
MRSA HAP及HCAP的抗生素治疗
• 美国FDA批准治疗MRSA肺炎的药物
HAP致病原构成—EUROPE
（ SENTRY资料，n=2052）
Pathogen
Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli Streptococcus pneumoniae Enterobacter cloacae Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae Serratia marcescens
1、Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416. 2、Clin Infec Dis 2002;34:730-51. 3、Eur Heart J (2004) 00, 1-37. 4、Clin Infec Dis 2001;1249-72. 5、The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2005
万古霉素-治疗 HA-MRSA感染的首选
桑福德抗微生物治疗指南 2005版
首选万古霉素治疗HA-MRSA感染的原因
• 低的耐药率 • 相对缓慢的耐药发展速度
RESIST调查： 3100株MRS的抗生素耐药率
耐药率%
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
MRSA(N=1749)
亚洲各国的HAP致病原构成情况
Rank Korea P. aerug (23 %) MRSA (23 %) K. pn (11 %) A. baum (9 %) E. cloa (8 %) China P. aeru (18 %) MRSA (16 %) A. baum (16 %) K. pn (14 %) E. cloa (8 %) Taiwan P. aeru (21 %) A. baum (20 %) MRSA (16 %) K. pn (9 %) E. coli (3.6 %) Thailand A. baum (28 %) P. aeru (18 %) K. pn (7.7 %) MRSA (7.6 %) E. coli (2.8 %) Malaysia A. baum (23 %) P. aeru (17.6 %) MRSA (11.8 %) S. malto (11.8 %) K. pn (5.8 %) India A. baum (38 %) K. pn (23 %) P. aeru (20 %) MRSA (5 %) Pakistan A. baum (58 %) MRSA (18 %) P. aeru (18 %)
MRSE(N=915)
MRSH(N=257)
其他MRCNS(N=179)
苯唑西林
SMZ
环丙沙星 克林霉素
红霉素
庆大霉素
利福平
四环素
万古霉素 替考拉宁
Santos SI, Microbial Drug Resistance,2000;6:199-211
我国MRS菌株的抗生素敏感性
100% 100%
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
1 2 3 4 5
Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.
06年CHINET各医院MR菌株发生率
医院 华山医院 瑞金医院 协和医院 同济医院 浙医一附院 广州一附院 重医一附院 北京医院 上海儿科医院 上海儿童医院 总计 金黄色葡萄球菌 MR株数/总株数 391/463 337/490 410/662 269/460 141/261 51/81 36/57 137/186 24/194 39/283 1835/3137 （%） 84.4 68.8 61.9 58.5 54.0 63.0 63.2 73.7 12.4 13.8 58.0 凝固酶阴性葡萄球菌 MR株数/总株数 221/252 431/564 195/252 394/549 510/623 152/193 45/49 65/110 374/580 334/384 2721/3556 （%） 87.7 76.4 77.4 71.8 81.9 78.8 91.8 59.1 64.5 87.0 76.5
HA-MRSA肺炎的治疗进展
解放军总医院呼吸科 佘丹阳 dysheh@sina.com
HAP致病原构成—USA
（ NNIS资料，n=64056）
Pathogen
Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Enterobacter species Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Candida albicans Coagulase-negative staphylococci Enterococcus species
1. Massias L et al. Antimicrob Agents Chemother. 1992;36:2539-2541; 2. Cruciani M et al. J Antimicrob Chemother. 1996;38:865-869. 3. Lamer C et al. Antimicrob Agents Chemother. 1993;37:281-286; Daschner FD et al. J Antimicrob Chemother. 1987;19:359-362; 5. Graziani AL et al. Antimicrob Agents Chemother. 1988;32:1320-1322.
• 肾毒性导致的剂量限制 • MIC漂移对临床疗效的影响
M crucianiet al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 1996;38:865-869 Kollef MH. et al. Intensive Care Med. 2004;30:388-94.
青 霉 素 G 利
0% 0% 25% 11% 26% 13% 9% 3% 3% 51% 50%
95%
MRSA
MRCNS
77%
93%
34% 26%
万
替
左
阿
阿
Fra Baidu bibliotek
庆
克
敏感率
福
古
考
氧
奇
米
大
2005-2006年国家细菌耐药性监测中心对59家三甲医院的监测结果
林 霉 素
平
霉
拉
氟
霉
卡 星
霉 素
沙
素
宁
素
星
金葡菌的耐药发展历程
Vancomycin
Robert J. J Antimicrob Chemother 2006;57(3):506-10
万古霉素治疗MRSA肺炎：
高敏感率下的严峻现实
金葡菌肺炎：临床疗效的严峻现实
Vanco vs CLOXA
50
% 病死率
54.5%
25
50%
47%
2.6%
OSSA + CLOXA ORSA + VANCO ORSA + VANCO OSSA + VANCO
4.
万古霉素在肺组织中的穿透性
45 40 35
平均浓度(ug/mL)
肺泡表面衬液浓度
30 25 20 15 10 5 0
血清浓度
0
1
2
给药后时间(小时)
6
12
30例肺叶切除患者万古霉素(单剂量1g,静脉滴注1h) 肺组织浓度的测定结果