康复医学PPT课件 临床常见问题的康复评定与处理

痉挛的病因诊断、专项评定
痉挛对功能有无影响
否
步态、日常生活、照顾、肌肉骨骼畸形等
不必治疗
是
确定治疗目标
患者及其亲属目标
功能性目标 改善步态、个人卫生、
日常生活、减轻疼痛
临床目标 促进去神经支配、降低肌张力、
改善关节位置及其活动范围
启动综合处理方案
康复医学科：关晨霞
治疗方法
减少加重痉挛的不当处理和刺激 运动治疗与物理因子治疗 药物治疗 手术
我国唐山大地震截瘫患者15年后的死亡原因调 查,49%～66%与尿毒症有关;26年后幸存脊髓损伤患者 的社会调查结果显示尿毒症仍为第一位的死亡原因。
神经源性膀胱
神经源性膀胱的定义 神经源性膀胱的分类 神经源性膀胱的治疗原则 神经源性膀胱的治疗方法
神经源性膀胱的定义
控制膀胱的中枢或
中枢
周围神经伤病引起的排
一、间歇性导尿
方案及要求：
导尿间隔：每隔4－6小时1次，每日不超过6次。 严格控制饮水量：每日在1500－1800ml。
• 每小时125ml，8Pm到次日6Am不再饮水。 • 早、中、晚各400ml，另外在10Am、4Pm、8Pm各饮水200ml，
8Pm到次日6Am不再饮水。
一、间歇性导尿
要点：
排尿：逼尿肌收缩， 括约肌松弛，实现低 压排尿。
神经源性膀胱的分类
Krane分类法：以逼尿肌、尿道内外扩约肌功能障碍情 况及其相互之间的协调关系为基础，有利于治疗方案 的制定。
Wein分类法：以尿流动力学为基础的功能分类法，较 为实用。
Krane 分类法
内括约肌 协同失调
逼尿肌反射亢进
括约肌协调正常 外括约肌协同失调 内括约肌协同失调
压力
剪切力
运动障碍 内因 高龄 潮湿
摩擦力
压 疮 好 发 部 位
压疮合并症
感染 骨髓炎 关节炎
压疮的分期
Ⅰ期 皮肤完整，出现红斑，受压红斑区指压皮肤颜色 没有变白
压疮的分期
Ⅱ期 深层皮肤破坏，累及表皮或真皮，成表浅溃疡 （水泡、擦伤）
压疮的分期
Ⅲ期 皮肤破坏深达皮肤全层，但未穿透皮下组织，在 筋膜之上（火山口状伤口）
肌电刺激、肌电图定位 将针插入靶肌肉，找到肌 电活动最多处，然后注射
B超引导定位
①反向牵拉触摸定位
②肌电刺激定位
②肌电刺激定位
②肌电刺激定位
③B超引导定位图
③ B超引导定位图
小结
功能第一 注重效率 综合治疗
学习要点
熟悉痉挛的临床分型及表现 掌握痉挛的治疗原则 了解痉挛的常用康复治疗手段
（一）减少加重痉挛的不当处理和刺激
• 1.抗痉挛模式 • 2.消除加重痉挛的危险因素 • 3.慎用某些抗抑郁药
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(二)运动治疗
被动关节活动 牵伸 功能恢复技术
持续被动牵伸
1.利用手法
持续被动牵伸
2.利用器械
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痉挛是一种感觉、运动控制障碍，是由于上运动神经 元损伤所致，表现为间歇性或连续性的肌肉不随意激 活（Pandyan2005）。
痉挛的关键要点：
• 痉挛是一种速度依赖性的张力性牵张反射，是动态的； • 痉挛是上运动神经元病变的表现之一，常伴有腱反射亢进； • 可引起痉挛的疾病有：脑瘫、多发性硬化、脑外伤、中风、脊
尿功能障碍，称为神经
源性膀胱。
周围 神经
神经源性膀胱的定义
排尿功能减弱或丧失，最终表现为尿失禁或尿潴留。 可以由药物、多种神经系统疾病、外伤等原因引起，
在康复科神经源性膀胱尤其多见于脊髓损伤。
神经源性膀胱的分类
逼尿肌 松弛
括约肌 收缩 逼尿肌 收缩
括约肌 松弛
储尿：逼尿肌松弛， 括约肌收缩，实现低 压储尿。
一、间歇性导尿
间歇导尿术由英国的 Guttmann博士于1947 年提出，目前已为大家 广泛认同采用。
一、间歇性导尿
定义：在无菌或清洁的条件下，定时将尿管经尿道插入膀
胱内，使膀胱能够有规律地排空尿液的方法。
适应症：膀胱残余尿量增多或尿潴留的患者。
一、间歇性导尿
开始时机：
脊髓损伤后1－2周左右。 其他病人根据情况。
逼尿肌反射 亢进
括约肌协调 正常
外括约肌 协同失调
逼尿肌无反射 括约肌协调正常 外括约肌痉挛 内括约肌痉挛 外括约肌去神经
内外括约肌 肌去痉神挛经
逼尿肌 无反射
括约肌协 调正常
外括约 肌痉挛
Wein分类法
失禁
A.由膀胱引起 无抑制性收缩 容量减少 顺应性低 正常（由认知、运动等原因引起）
B.由流出道引起 膀胱颈压下降 外括约肌压下降
潴留
A.由膀胱引起 逼尿肌反射消失 容量大/顺应性高 正常（因认知、运动等原因引起）
B.由流出道引起 高排出压，伴低尿流率 内括约肌协调不良 外括约肌协调不良 括约肌过度活跃（括约肌或假性括约肌协调不良）
潴留和失禁 由膀胱引起，无抑制性收缩合并逼尿肌活动下降
神经源性膀胱的治疗
治疗关键点：
维持膀胱正常压力，预防和处理好反流。
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痉挛对日常生活及康复训练的影响
严重的上肢屈肌痉挛 导致上肢各关节活动 受限，并伴有疼痛， 日常生活中很难将患 手插入衣袖，造成穿 衣困难。
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第三节 痉挛
一.定义
痉挛以速度依赖性的牵张反射增强、腱反射亢进为特 征的运动障碍,是上运动神经元综合征的阳性表现 （Lance1980）。
• 逼尿肌反射亢进要被抑制
不符合低压储尿，低
• 膀胱输尿管反流、肾积水、肾盂肾炎患者禁用压排尿的安全原则
• 泌尿系感染、结石、高血压和糖尿病患者慎用
三、集尿器的使用
男用集尿器
女用集尿器Leabharlann Baidu
四、药物治疗
抗胆碱能类药物：托特罗定（舍尼亭） 肾上腺素能药物：坦索罗辛（哈乐），特拉唑嗪（高特
灵） 平滑肌松弛剂：羟丁宁 骨骼肌松弛剂：巴氯芬
第九章 临床常见问题的康复 评定与处理
第一节 局部感染 第二节 疼痛 第三节 痉挛 第四节 压疮 第五节 神经源性膀胱 第六节 神经源性肠道
痉挛对日常生活及康复训练的影响
脑外伤患者双下肢严重 屈肌痉挛，无法进行站 立训练，该患者同时伴 有内收肌痉挛，给日常 护理（如会阴部的清洁） 带来困难。
一、间歇性导尿
停止时机：
膀胱功能达到平衡，即残余尿少于80ml或只有膀胱 容量的10％－20％。
对于残余尿保持在100ml以上或更多的患者，需要 长期使用间歇导尿术。
一、间歇性导尿
注意事项： 导尿前向患者及家属详细说明导尿目的，消除患者 顾虑。 在间歇导尿开始阶段每周检查尿常规，定期尿培养； 如出现尿路感染征象，应及时处理。 定期查泌尿系彩超，了解有无肾积水及输尿管扩张， 如有则停间歇导尿，留置尿管。 配合膀胱训练及其它方法应用。
• 肉毒杆菌毒素（ Botulinum Toxin）是厌氧性革兰染色阳性杆 菌产生的噬神经蛋白，有七种血清亚型A-G型)。其中A型作用最 强。
• 阻滞神经突触乙酰胆碱的释放
（1）肉毒毒素的 神经阻滞作用
肉毒毒素阻滞位点
骨骼肌
痛觉神经
平滑肌
（2）肉毒素定位方法简介
反向牵拉触摸定位 肌肉体积最大处，然后在 肌腹中部多点注射
腔。 3、创口的物理治疗：紫外线、红外线、超短波、微波等。 4、手术治疗：直接闭合、皮肤移植、皮瓣移植等。
预防
1、压力消除：采用交替式充气床垫，每2小时翻身或变换 姿势一次，注意剪切力和摩擦 力的产生。
2、皮肤保持干燥。 3、纠正营养不良、贫血等。 4、防治皮肤烫伤等不必要的损伤。
第五节 神经源性膀胱
髓损伤及神经变性疾病等。
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二、临床表现
脑源性痉挛 脊髓源性痉挛 混合型痉挛
脑源性痉挛
肩内收/内旋肌群
屈腕肌群
屈指肌群
髋内收肌群
膝屈曲肌群
膝伸直肌群
脊髓源性痉挛
混合型痉挛
多发性硬化引起的痉挛与上述类型的痉挛不同，该病 常累及脑白质和脊髓的轴突，从而出现运动通路不同 水平的病变而导致痉挛，可表现为全身性、区域性和 局灶性，具体表现由病情程度和侵犯部位决定。
五、外科手术
膀胱功能重建术 经尿道膀胱颈切开术 经尿道外括约肌切开术
神经源性膀胱
学习要点：
了解神经源性膀胱的定义及分类。
掌握神经源性膀胱的治疗原则。
熟悉间歇导尿术的方案及要求。
第六节 神经源性肠道
支配肠道的中枢或周围神经结构受损或功能紊乱导致 的排便功能障碍
全身性General
区域性Regional
局灶性Focal
三、评定方法
1 改良Ashworth分级法 信度良好 加1+级以后，出现的问题是量表是否还是次序计数量
表，这是由于1级及1+级间的差别和1+级及2级的差别 和等级是否在程度上一致不够清楚（Johnson,2002）
四、治疗
治疗原则
压疮的分期
Ⅳ期 伤口深达肌肉层、骨骼、肌腱等
全身治疗
1、营养补充：蛋白质、维生素、补锌。 2、纠正贫血。 3、抗生素治疗。 4、压力消除:每2小时翻身一次，注意剪切力和摩擦力的
产生 。 5、局部皮肤保持干爽。
局部伤口处理
1、预防和处理感染：创面换药、敷贴。 2、清创：去除坏死组织、清洁伤口、处理渗液、去除死
二、刺激法
刺激法即膀胱训练，是恢复膀胱功能，达到自行排尿的 常用方法。每2－5小时训练1次，每次10－15分钟。常 用方法有以下5种：
1.耻骨上区轻叩法 2.屏气法 3.扳机点法 4.电刺激法 5.磁刺激法
二、刺激法
耻骨上区轻叩法
二、刺激法
屏气法
二、刺激法
电刺激法
二、刺激法
使用刺激法的注意事项：
第四节 压疮
定义：指局部皮肤长时间受压或受摩擦力与剪切力的
作用后，受力部位出现血液循环障碍而引起局部皮肤和 皮下组织缺血、坏死。
压疮发生原因
目前公认的三种外源性受力因素 压力 剪切力 摩擦力
持续压力超过6-12小时将不可避免压疮
危险因素
运动障碍 内源性因素：
低蛋白血症 贫血 心理应激 高龄 潮湿
严格限制饮水
膀胱规律的充盈
间歇导尿
膀胱规律的排空
使得膀胱周期性的扩张与排空， 接近生理状态。
一、间歇性导尿
导尿次数的调整： 出现反射性排尿后可将导尿次数减为1－3次。
调整依据： 一次排出尿量及残余尿量的多少。 残余尿在200ml以上，每日4次； 残余尿在150-200ml，每日3次； 残余尿在100-150ml，每日2次； 残余尿在80-100ml，每日1次。
康复医学科：关晨霞
神经源性膀胱的治疗
治疗原则
• 1.膀胱低压储尿，低压排尿 • 2.控制或消除尿路感染 • 3.使膀胱具有适当控尿能力 • 4.尽量不使用留置尿管
保证排尿 的安全性
提高患者 生活质量
神经源性膀胱的治疗
治疗方法
• 一、间歇性导尿 • 二、刺激法 • 三、集尿器的使用 • 四、药物治疗 • 五、外科手术
持续被动脑踝牵瘫关患节伸者 痉双挛侧性
马蹄足畸形
3.利用支具、矫形器
用踝足矫形器纠正
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（三）理疗
• 1.冷疗法 • 2.电刺激疗法 • 3.温热疗法 • 4.温水浴
（四）药物治疗
1.口服药 巴氯芬:脊髓痉挛 乙哌立松：中枢性痉挛 氯硝西泮： 丹曲林：作用于外周骨骼肌 替扎尼定
2.局部注射：肉毒毒素
一、概述 控制膀胱的中枢或周围神经伤病引起的排 尿功能障碍。
脊髓损伤不仅造成肢体功能障碍，同时也引起膀胱尿道功能障碍： 逼尿肌过度活动、逼尿肌-尿道括约肌协同失调、膀胱排空障碍、残余尿 量增加、膀胱输尿管等,均可引起肾盂、输尿管扩张积水,肾皮质变薄； 反复尿路感染；
最 终 导 致
肾功能损害、肾功能衰竭