肺腺癌EGFR_TKI获得性耐药突变T790M的发现_王洁
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②Ｐａｏ Ｗ， Ｍｉｌｌｅｒ ＶＡ， Ｐｏｌｉｔｉ ＫＡ， ｅｔ ａｌ． Ａｃｑｕｉｒｅｄ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ ｏｆ ｌｕｎｇ ａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａｓ ｔｏ Ｇｅｆｉｔｉｎｉｂ ｏｒ Ｅｒｌｏｔｉｎｉｂ ｉｓ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ａ ｓｅｃｏｎｄ ｍｕｔａｔｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ＥＧＦＲ ｋｉｎａｓｅ ｄｏｍａｉｎ ［ Ｊ］ ． ＰＬｏＳ Ｍｅｄ， ２００５， ２ （ ３） ： ｅ７３．
为 排 除 Ｔ７９０Ｍ 为 以 前 忽 略 的 ＥＧＦＲ 突 变 ， 回 顾性 分 析 ９６ 例 新 鲜 冰 冻 及 ５９ 例 石 蜡 包 埋 ＮＳＣＬＣ 肿瘤组织标本的 ＥＧＦＲ 外显子 ２０ 序列。这些标本 都来自 ＥＧＦＲ 酪氨酸激酶抑制剂治疗前。
!评价指标： 比较使用吉非替尼或埃罗替尼前 后标本的突变差异； 治疗后耐药标本是否有 Ｔ７９０Ｍ 突变； 建立的 ＮＳＣＬＣ 细胞系是否有 Ｔ７９０Ｍ 突变。
［ 关键词］ 肺肿瘤； 耐药； 突变； 表皮生长因子受体； 酪氨酸 激酶抑制剂 ［ 中 图 分 类 号 ］ Ｒ７３４．２ ［ 文献标识码］ Ａ ［ 文章编号］ １６７１－ ５１４４（ ２００８） ０４－ ０２０１－ ０４ Ａｃｑｕｉｒ ｅｄ Ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ ｏｆ Ｌｕｎｇ Ａｄｅｎｏｃａｒ ｃｉｎｏｍａｓ ｔｏ Ｔｙｒ ｏｓｉｎｅ Ｋｉｎａｓｅ Ｉｎｈｉｂｉｔｏｒ ｓ Ｉｓ Ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ Ｔ７９０Ｍ Ｍｕｔａｔｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ＥＧＦＲ Ｋｉｎａｓｅ Ｄｏｍａｉｎ ／ ／Ｒｅｖｉｅｗｅｒ： ＷＡＮＧ Ｊｉｅ１， Ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ Ｃｏ－ｗｏｒｋｅｒ： ＢＡＩ Ｘｉａｏ－ｙａｎ２ Ｋｅｙ ｗｏｒ ｄｓ： ｌｕｎｇ ｎｅｏｐｌａｓｍｓ； ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ； ｍｕｔａｔｉｏｎ； ｅｐｉｄｅｒｍａｌ ｇｒｏｗｔｈ ｆａｃｔｏｒ ｒｅｃｅｐｔｏｒ； ｔｙｒｏｓｉｎｅ ｋｉｎａｓｅ ｉｎｈｉｂｉｔｏｒ Ｒｅｖｉｅｗｅｒ Eｓ ａｄｄｒ ｅｓｓ： Ｐｅｋｉｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｓｃｈｏｏｌ ｏｆ Ｏｎｃｏｌｏｇｙ， Ｂｅｉｊｉｎｇ １０００３６， Ｃｈｉｎａ
肿瘤细胞比例 Ｎ／Ａ ３０％ 少量 ＞ ８５％ ＞ ８５％ ＞ ８５％ ＞ ８５％ ＞ ８５％ ＞ ８５％ ＞ ５０％
ＥＧＦＲ 突变
ＫＲＡＳ 突变
ｄｅｌＬ７４７－Ｓ７５２
Ｎ／Ａ
ｄｅｌＬ７４７－Ｓ７５２＋Ｔ７９０Ｍ
Ｎ／Ａ
无
无
Ｌ８５８Ｒ＋Ｔ７９０Ｍ
无
Ｌ８５８Ｒ＋Ｔ７９０Ｍ
无
ｄｅｌＬ７４７－Ｅ７４９， Ａ７５０Ｐ
然而， 分子靶向治疗疗效维持时间短， 中位疾 病进展时间为 ８ 个月左右， 几 乎所有 ＥＧＦＲ－ＴＫＩ 治 疗有效的患者， 最终难逃复发进展的厄运。为什么
ＥＧＦＲ 突变 Ｌ８５８Ｒ＋Ｔ７９０Ｍ Ｌ８５８Ｒ ＤｅｌＥ７４６－Ａ７５０ 无 无 无 无 无
ＫＲＡＳ 突变 无 无 无 Ｇ１２Ｃ Ｌ１９Ｆ Ｇ１３Ｃ Ｇ１２Ｖ Ｇ１２Ｃ
吉 非 替 尼 ＩＣ５０ １ μｍｏｌ ０．０１ μｍｏｌ Ｎ／Ａ １ μｍｏｌ Ｎ／Ａ Ｎ／Ａ Ｎ／Ａ Ｎ／Ａ
注： Ｎ／Ａ 表示无可用数据。
２０２
循证医学
２００８ 年第 ８ 卷第 ４ 期
２ 证据水平
２ｂ。
３背景
!对表皮生长因子受体（ ｅｐｉｄｅｒｍａｌ ｇｒｏｗｔｈ ｆａｃｔｏｒ ｒｅｃｅｐｔｏｒ， ＥＧＦＲ） 抑 制 剂 吉 非 替 尼 或 埃 罗 替 尼 治 疗 有 效 的 非 小 细 胞 肺 癌 （ ｎｏｎ－ｓｍａｌｌ ｃｅｌｌ ｌｕｎｇ ｃａｎｃｅｒ， ＮＳＣＬＣ） 患 者 ， 通 常 有 编 码 ＥＧＦＲ 激 酶 域 外 显 子 的 突变。
十 多 年 来 一 直 致 力 于 肺 癌 规 范 化 、个 体 化 多 学 科 综 合 治 疗 及 相 关 研 究。２００２ 年 １２ 月至 ２００４ 年 １２ 月受美国 ＮＣＩ “Ｏｎｃｏｌｏｇｙ Ｒｅｓｅａｒｃｈ Ｆａｃｕｌｔｙ Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ Ｐｒｏｇｒａｍ”资助， 作为访问教授在 ＭＤ Ａｎｄｅｒｓｏｎ Ｃａｎｃｅｒ Ｃｅｎｔｅｒ 胸部 ／ 头、颈肿瘤内科进修肺癌为主的实体瘤临床诊治及相关研究， 丰富 了肺癌个体化多学科综合治疗的临床经验， 对肺癌的个体化靶向治疗、 化疗预防及肺癌发生发展过程中甲基化失衡有较深入的研究。２００４ 年 １２ 月回国后组织和推动了北京肿瘤医院肺癌多学科查房与协作。在应 用基础研究方面围绕多药耐药， 从组织及外周血探寻能预测化疗和分子 靶向治疗疗效、预后的分子标志， 部分研究成果已应用于临床实践。 作为课 题 负 责 人 多 次 承 担 国 家 自 然 科 学 基 金 （ ２００５ 年 、２００７ 年 ） 、北 京 市 自 然 科 学 基 金 （ １９９９ 年 ） 、北 京市首发基金（ ２００５ 年、２００７ 年） 、国家 ８６３ 科技支撑项目（ 分课题负责人） 等研究。１９９９ 年入选北京市“科 技新星”计划。在国内外肿瘤核心期刊如《Ｃａｎｃｅｒ Ｒｅｓｅａｒｃｈ》、《Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｃａｎｃｅｒ Ｒｅｓｅａｒｃｈ》发表论文 ４０ 余篇， 参编专著 ３ 部。
标本 原发病变活检 复发后活检 原发病变活检 进展肺活检 胸水 原发病变 进展胸椎活检 进展肺活检 用吉非替尼前病变组织 胸水
获得时间 治疗前 治 疗 ２４ 个 月 治疗前 治疗 ９ 个月 治 疗 １２ 个 月 治疗前 治 疗 ２３ 个 月 治 疗 ２５ 个 月 治疗前 治疗 ４ 个月停药 ４ 个月后
２００８ 年 ８ 月 第 ８ 卷第 ４ 期
循证医学 Ｔｈｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｅｖｉｄｅｎｃｅ－Ｂａｓｅｄ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ
Ａｕｇ． ２００８ Ｖｏｌ．８ Ｎｏ．４
肺腺癌 ＥＧＦＲ－ＴＫＩ 获得性耐药突变 Ｔ７９０Ｍ的发现
评价者： 王 洁 １ 文献合成者： 白晓燕 ２
（ １． 北京大学临床肿瘤学院， 北京 １０００３６； ２． 广东省人民医院肿瘤中心、广东省肺癌研究所， 广州 ５１００８０）
７结论
非小细胞肺癌患者对吉非替尼或埃罗替尼 获 得 性 耐 药 与 ＥＧＦＲ 外 显 子 ２０ Ｔ７９０Ｍ 继 发 突 变 有关。
８评论
众所周知， 表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制 剂 （ ＥＧＦＲ－ＴＫＩ） 吉 非 替 尼 、埃 罗 替 尼 在 改 善 晚 期 非 小细胞肺癌远近期疗效与生活质量中的作用已端 倪初露， 显示令人鼓舞的前景， 并逐渐成为非小细 胞 肺 癌 治 疗 不 可 或 缺 的 重 要 方 法 之 一 。然 而 我 们 目 前对其所知仅为冰山一角， 有很多困惑与难题纷至 沓来， 有待进一步研究， 而其中最令人关注的焦点 之一是 ＴＫＩ 的继发耐药问题。
无
ｄｅｌＬ７４７－Ｅ７４９， Ａ７５０Ｐ＋Ｔ７９０Ｍ
无
ｄｅｌＬ７４７－Ｅ７４９， Ａ７５０Ｐ＋Ｔ７９０Ｍ
无
ｄｅｌＥ７４６－Ａ７５０
无
ｄｅｌＥ７４６－Ａ７５０＋Ｔ７９０Ｍ
无
王 洁 ， 等． 肺 腺 癌 ＥＧＦＲ－ＴＫＩ 获 得 性 耐 药 突 变 Ｔ７９０Ｍ 的 发 现
２０３
相同结果。 !８ 个 ＮＳＣＬＣ 细 胞 系 ＥＧＦＲ 及 ＫＲＡＳ 突 变 分
析见表 ２。Ｈ１９７５ 对吉非替尼或埃罗替尼的敏感性 比 Ｈ２３５５ 小 １００ 倍。
!１５５ 例 未 经 吉 非 替 尼 或 埃 罗 替 尼 治 疗 标 本 均无 Ｔ７９０Ｍ 突变。
表 ２ ＮＳＣＬＣ 细 胞 系 ＥＧＦＲ 及 ＫＲＡＳ 突 变 分 析
细胞系 Ｈ１９７５ Ｈ３２５５ Ｈ１６５０ Ｈ２０３０ Ｈ２３４７ Ｈ１７３４ Ｈ２４４４ Ｈ３５８
２００４ 年 Ｐａｅｚ 及 Ｌｙｎｃｈ 等的报 道显示 ＥＧＦＲ 突 变与吉非替尼疗效相关， 从 而揭示了 ＥＧＦＲ－ＴＫＩ 治 疗晚期 ＮＳＣＬＣ 的 分子机制［１， ２］ 。ＥＧＦＲ 突 变 分 布 与 临床上 ＥＧＦＲ－ＴＫＩ 治疗的优势人群相一ຫໍສະໝຸດ Baidu， 主要见 于女性、腺 癌、非吸烟者 及亚裔患 者 ［３， ４］ 。 大 量 临 床 研 究 证 实 ， ＥＧＦＲ 突 变 阳 性 者 对 ＥＧＦＲ－ＴＫＩ 的 有 效 率为５０％～８０％， 而 野 生 型 患 者 的 有 效 率 仅 约 １０％ ～１５％［５］ 。筛选 可 能 受 益 人 群 将 极 大 地 提 高 晚 期 非 小细胞肺癌的疗效。
!研究方法： 应用基础研究。 !研究对象： 诊断明确的 ＮＳＣＬＣ 病人， 给予吉 非替尼或埃罗替尼治疗， 治疗开始阶段病情有明显 改善， 但在继续用药过程中病情复发。 !干预措施： 对 所 有 符 合 条 件 的 标 本 进 行 ＥＧＦＲ （ 外 显 子 １８－２４） 和 ＫＲＡＳ２（ 外显子 ２） 的扩增测序。所有测序 反应都从正反两个方向进行， 所有突变都至少经两
!尽管这些病人在应用吉非替尼或埃罗替尼 治疗起始阶段疗效很好， 但最终大多数患者仍因耐 药而复发。
!对吉非替尼或埃罗替尼产生耐药的确切机 制尚不明确。
４目的
探 讨 用 ＥＧＦＲ 抑 制 剂 吉 非 替 尼 或 埃 罗 替 尼 治 疗的 ＮＳＣＬＣ 患者最终对其产生耐药的可能机制。
５ 研究设计
! 研 究 条 件 ： 美 国 哈 佛 大 学 医 学 院 （ Ｈａｒｖａｒｄ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｃｈｏｏｌ） 和克利夫兰 Ｃａｓｅ 大 学医学院爱尔 兰癌症中心， 美国纽约 Ｍｅｍｏｒｉａｌ Ｓｌｏａｎ－Ｋｅｔｔｅｒｉｎｇ 癌 症中心。
６ 主要结果
!入组病人吉非替尼或埃罗替尼治疗前后样 本的 ＥＧＦＲ 及 ＫＲＡＳ 突变分析见表 １。另有 ３ ／７ 对 吉非替尼或埃罗替尼耐药患者没有检测到除外显 子 １９ 缺失之外的其它突变。ＰＣＲ－ＲＦＬＴＰ 分析得出
病人 １ ２
３
４
药物 吉非替尼 吉非替尼
埃罗替尼
吉非替尼
表 １ 样 本 的 ＥＧＦＲ 及 ＫＲＡＳ 突 变 分 析
１ 文献来源
①Ｋｏｂａｙａｓｈｉ Ｓ， Ｂｏｇｇｏｎ ＴＪ， Ｄａｙａｒａｍ Ｔ， ｅｔ ａｌ． ＥＧＦＲ ｍｕｔａｔｉｏｎ ａｎｄ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ ｏｆ ｎｏｎ－ｓｍａｌｌ－ｃｅｌｌ ｌｕｎｇ ｃａｎｃｅｒ ｔｏ Ｇｅｆｉｔｉｎｉｂ ［ Ｊ］ ． Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ， ２００５， ３５２ （ ８） ： ７８６－ ７９２．
同 时 将 ８ 个 ＮＳＣＬＣ 细 胞 系 ： Ｈ１６５０、Ｈ１９７５、 Ｈ２０３０、Ｈ２３４７、Ｈ２４４４、Ｈ３５８、Ｈ１７３４、Ｈ３２５５ 在 有 吉 非 替 尼 或 埃 罗 替 尼 持 续 存 在 的 环 境 中 孵 育 ４８ ｈ， 然后行活力测定， 检测在细胞系中是否也存在同样 的 Ｔ７９０Ｍ 继发突变， 确认 Ｔ７９０Ｍ 突变细胞系对吉 非 替 尼 或 埃 罗 替 尼 耐 药 。每 个 细 胞 系 都 做 了 三 次 独 立试验。试验中每一条件都经 ４～８ 次重复。
次 确 认 。 用 毛 细 管 电 泳 仪 对 荧 光 标 记 ＰＣＲ 产 物 长 度 进 行 分 析 ， 以 检 测 特 异 性 外 显 子 ２０ 突 变 （ Ｔ７９０Ｍ） 。 制 备 跨 越 外 显 子 ２０ 的 ＥＧＦＲ ｃＤＮＡ 片 段， 并 行 ＰＣＲ 扩 增 。 将 ＰＣＲ 产 物 连 接 入 质 粒 载 体 并测序。构建 ｄｅｌＬ７４７－Ｅ７４９、Ａ７５０Ｐ、Ｌ８５８Ｒ 及 Ｔ７９０Ｍ 突变 ＥＧＦＲ。所有突 变克隆全部 重新双向 测 序 ， 以 确保没有其他突变被导入。各种 ＥＧＦＲ 在 ２３９Ｔ 人 胚 肾 细 胞 中 瞬 时 表 达 。用 不 同 浓 度 吉 非 替 尼 或 埃 罗 替 尼 对 细 胞 进 行 处 理 ， 并 做 Ｗｅｓｔｅｒｎ Ｂｌｏｔｉｎｇ。 检 测 吉非替尼对上述几种类型 ＥＧＦＲ 的抑制作用， 确认 Ｔ７９０Ｍ 继发突变可导致获得性耐药。对 ＥＧＦＲ 激酶 域行晶体结 构分析， 深入 探讨 Ｔ７９０Ｍ 导致获 得性 耐药机制。
王 洁， 女， 内科学博士， 肿瘤学博士后。北京大学临床肿瘤学院 ＆ 北京肿瘤医院主任医师、副教授、胸部肿瘤内科主任， 大内科副主任， 研 究生导师。中国抗癌协会肺癌专业委员会委员， ＣＳＣＯ 执行委员， 北京医 学会肿瘤专业委员会委员， 中华医学会北京分会对外联络部专家组成 员， 中华结核与呼吸杂志编委。
为 排 除 Ｔ７９０Ｍ 为 以 前 忽 略 的 ＥＧＦＲ 突 变 ， 回 顾性 分 析 ９６ 例 新 鲜 冰 冻 及 ５９ 例 石 蜡 包 埋 ＮＳＣＬＣ 肿瘤组织标本的 ＥＧＦＲ 外显子 ２０ 序列。这些标本 都来自 ＥＧＦＲ 酪氨酸激酶抑制剂治疗前。
!评价指标： 比较使用吉非替尼或埃罗替尼前 后标本的突变差异； 治疗后耐药标本是否有 Ｔ７９０Ｍ 突变； 建立的 ＮＳＣＬＣ 细胞系是否有 Ｔ７９０Ｍ 突变。
［ 关键词］ 肺肿瘤； 耐药； 突变； 表皮生长因子受体； 酪氨酸 激酶抑制剂 ［ 中 图 分 类 号 ］ Ｒ７３４．２ ［ 文献标识码］ Ａ ［ 文章编号］ １６７１－ ５１４４（ ２００８） ０４－ ０２０１－ ０４ Ａｃｑｕｉｒ ｅｄ Ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ ｏｆ Ｌｕｎｇ Ａｄｅｎｏｃａｒ ｃｉｎｏｍａｓ ｔｏ Ｔｙｒ ｏｓｉｎｅ Ｋｉｎａｓｅ Ｉｎｈｉｂｉｔｏｒ ｓ Ｉｓ Ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ Ｔ７９０Ｍ Ｍｕｔａｔｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ＥＧＦＲ Ｋｉｎａｓｅ Ｄｏｍａｉｎ ／ ／Ｒｅｖｉｅｗｅｒ： ＷＡＮＧ Ｊｉｅ１， Ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ Ｃｏ－ｗｏｒｋｅｒ： ＢＡＩ Ｘｉａｏ－ｙａｎ２ Ｋｅｙ ｗｏｒ ｄｓ： ｌｕｎｇ ｎｅｏｐｌａｓｍｓ； ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ； ｍｕｔａｔｉｏｎ； ｅｐｉｄｅｒｍａｌ ｇｒｏｗｔｈ ｆａｃｔｏｒ ｒｅｃｅｐｔｏｒ； ｔｙｒｏｓｉｎｅ ｋｉｎａｓｅ ｉｎｈｉｂｉｔｏｒ Ｒｅｖｉｅｗｅｒ Eｓ ａｄｄｒ ｅｓｓ： Ｐｅｋｉｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｓｃｈｏｏｌ ｏｆ Ｏｎｃｏｌｏｇｙ， Ｂｅｉｊｉｎｇ １０００３６， Ｃｈｉｎａ
肿瘤细胞比例 Ｎ／Ａ ３０％ 少量 ＞ ８５％ ＞ ８５％ ＞ ８５％ ＞ ８５％ ＞ ８５％ ＞ ８５％ ＞ ５０％
ＥＧＦＲ 突变
ＫＲＡＳ 突变
ｄｅｌＬ７４７－Ｓ７５２
Ｎ／Ａ
ｄｅｌＬ７４７－Ｓ７５２＋Ｔ７９０Ｍ
Ｎ／Ａ
无
无
Ｌ８５８Ｒ＋Ｔ７９０Ｍ
无
Ｌ８５８Ｒ＋Ｔ７９０Ｍ
无
ｄｅｌＬ７４７－Ｅ７４９， Ａ７５０Ｐ
然而， 分子靶向治疗疗效维持时间短， 中位疾 病进展时间为 ８ 个月左右， 几 乎所有 ＥＧＦＲ－ＴＫＩ 治 疗有效的患者， 最终难逃复发进展的厄运。为什么
ＥＧＦＲ 突变 Ｌ８５８Ｒ＋Ｔ７９０Ｍ Ｌ８５８Ｒ ＤｅｌＥ７４６－Ａ７５０ 无 无 无 无 无
ＫＲＡＳ 突变 无 无 无 Ｇ１２Ｃ Ｌ１９Ｆ Ｇ１３Ｃ Ｇ１２Ｖ Ｇ１２Ｃ
吉 非 替 尼 ＩＣ５０ １ μｍｏｌ ０．０１ μｍｏｌ Ｎ／Ａ １ μｍｏｌ Ｎ／Ａ Ｎ／Ａ Ｎ／Ａ Ｎ／Ａ
注： Ｎ／Ａ 表示无可用数据。
２０２
循证医学
２００８ 年第 ８ 卷第 ４ 期
２ 证据水平
２ｂ。
３背景
!对表皮生长因子受体（ ｅｐｉｄｅｒｍａｌ ｇｒｏｗｔｈ ｆａｃｔｏｒ ｒｅｃｅｐｔｏｒ， ＥＧＦＲ） 抑 制 剂 吉 非 替 尼 或 埃 罗 替 尼 治 疗 有 效 的 非 小 细 胞 肺 癌 （ ｎｏｎ－ｓｍａｌｌ ｃｅｌｌ ｌｕｎｇ ｃａｎｃｅｒ， ＮＳＣＬＣ） 患 者 ， 通 常 有 编 码 ＥＧＦＲ 激 酶 域 外 显 子 的 突变。
十 多 年 来 一 直 致 力 于 肺 癌 规 范 化 、个 体 化 多 学 科 综 合 治 疗 及 相 关 研 究。２００２ 年 １２ 月至 ２００４ 年 １２ 月受美国 ＮＣＩ “Ｏｎｃｏｌｏｇｙ Ｒｅｓｅａｒｃｈ Ｆａｃｕｌｔｙ Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ Ｐｒｏｇｒａｍ”资助， 作为访问教授在 ＭＤ Ａｎｄｅｒｓｏｎ Ｃａｎｃｅｒ Ｃｅｎｔｅｒ 胸部 ／ 头、颈肿瘤内科进修肺癌为主的实体瘤临床诊治及相关研究， 丰富 了肺癌个体化多学科综合治疗的临床经验， 对肺癌的个体化靶向治疗、 化疗预防及肺癌发生发展过程中甲基化失衡有较深入的研究。２００４ 年 １２ 月回国后组织和推动了北京肿瘤医院肺癌多学科查房与协作。在应 用基础研究方面围绕多药耐药， 从组织及外周血探寻能预测化疗和分子 靶向治疗疗效、预后的分子标志， 部分研究成果已应用于临床实践。 作为课 题 负 责 人 多 次 承 担 国 家 自 然 科 学 基 金 （ ２００５ 年 、２００７ 年 ） 、北 京 市 自 然 科 学 基 金 （ １９９９ 年 ） 、北 京市首发基金（ ２００５ 年、２００７ 年） 、国家 ８６３ 科技支撑项目（ 分课题负责人） 等研究。１９９９ 年入选北京市“科 技新星”计划。在国内外肿瘤核心期刊如《Ｃａｎｃｅｒ Ｒｅｓｅａｒｃｈ》、《Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｃａｎｃｅｒ Ｒｅｓｅａｒｃｈ》发表论文 ４０ 余篇， 参编专著 ３ 部。
标本 原发病变活检 复发后活检 原发病变活检 进展肺活检 胸水 原发病变 进展胸椎活检 进展肺活检 用吉非替尼前病变组织 胸水
获得时间 治疗前 治 疗 ２４ 个 月 治疗前 治疗 ９ 个月 治 疗 １２ 个 月 治疗前 治 疗 ２３ 个 月 治 疗 ２５ 个 月 治疗前 治疗 ４ 个月停药 ４ 个月后
２００８ 年 ８ 月 第 ８ 卷第 ４ 期
循证医学 Ｔｈｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｅｖｉｄｅｎｃｅ－Ｂａｓｅｄ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ
Ａｕｇ． ２００８ Ｖｏｌ．８ Ｎｏ．４
肺腺癌 ＥＧＦＲ－ＴＫＩ 获得性耐药突变 Ｔ７９０Ｍ的发现
评价者： 王 洁 １ 文献合成者： 白晓燕 ２
（ １． 北京大学临床肿瘤学院， 北京 １０００３６； ２． 广东省人民医院肿瘤中心、广东省肺癌研究所， 广州 ５１００８０）
７结论
非小细胞肺癌患者对吉非替尼或埃罗替尼 获 得 性 耐 药 与 ＥＧＦＲ 外 显 子 ２０ Ｔ７９０Ｍ 继 发 突 变 有关。
８评论
众所周知， 表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制 剂 （ ＥＧＦＲ－ＴＫＩ） 吉 非 替 尼 、埃 罗 替 尼 在 改 善 晚 期 非 小细胞肺癌远近期疗效与生活质量中的作用已端 倪初露， 显示令人鼓舞的前景， 并逐渐成为非小细 胞 肺 癌 治 疗 不 可 或 缺 的 重 要 方 法 之 一 。然 而 我 们 目 前对其所知仅为冰山一角， 有很多困惑与难题纷至 沓来， 有待进一步研究， 而其中最令人关注的焦点 之一是 ＴＫＩ 的继发耐药问题。
无
ｄｅｌＬ７４７－Ｅ７４９， Ａ７５０Ｐ＋Ｔ７９０Ｍ
无
ｄｅｌＬ７４７－Ｅ７４９， Ａ７５０Ｐ＋Ｔ７９０Ｍ
无
ｄｅｌＥ７４６－Ａ７５０
无
ｄｅｌＥ７４６－Ａ７５０＋Ｔ７９０Ｍ
无
王 洁 ， 等． 肺 腺 癌 ＥＧＦＲ－ＴＫＩ 获 得 性 耐 药 突 变 Ｔ７９０Ｍ 的 发 现
２０３
相同结果。 !８ 个 ＮＳＣＬＣ 细 胞 系 ＥＧＦＲ 及 ＫＲＡＳ 突 变 分
析见表 ２。Ｈ１９７５ 对吉非替尼或埃罗替尼的敏感性 比 Ｈ２３５５ 小 １００ 倍。
!１５５ 例 未 经 吉 非 替 尼 或 埃 罗 替 尼 治 疗 标 本 均无 Ｔ７９０Ｍ 突变。
表 ２ ＮＳＣＬＣ 细 胞 系 ＥＧＦＲ 及 ＫＲＡＳ 突 变 分 析
细胞系 Ｈ１９７５ Ｈ３２５５ Ｈ１６５０ Ｈ２０３０ Ｈ２３４７ Ｈ１７３４ Ｈ２４４４ Ｈ３５８
２００４ 年 Ｐａｅｚ 及 Ｌｙｎｃｈ 等的报 道显示 ＥＧＦＲ 突 变与吉非替尼疗效相关， 从 而揭示了 ＥＧＦＲ－ＴＫＩ 治 疗晚期 ＮＳＣＬＣ 的 分子机制［１， ２］ 。ＥＧＦＲ 突 变 分 布 与 临床上 ＥＧＦＲ－ＴＫＩ 治疗的优势人群相一ຫໍສະໝຸດ Baidu， 主要见 于女性、腺 癌、非吸烟者 及亚裔患 者 ［３， ４］ 。 大 量 临 床 研 究 证 实 ， ＥＧＦＲ 突 变 阳 性 者 对 ＥＧＦＲ－ＴＫＩ 的 有 效 率为５０％～８０％， 而 野 生 型 患 者 的 有 效 率 仅 约 １０％ ～１５％［５］ 。筛选 可 能 受 益 人 群 将 极 大 地 提 高 晚 期 非 小细胞肺癌的疗效。
!研究方法： 应用基础研究。 !研究对象： 诊断明确的 ＮＳＣＬＣ 病人， 给予吉 非替尼或埃罗替尼治疗， 治疗开始阶段病情有明显 改善， 但在继续用药过程中病情复发。 !干预措施： 对 所 有 符 合 条 件 的 标 本 进 行 ＥＧＦＲ （ 外 显 子 １８－２４） 和 ＫＲＡＳ２（ 外显子 ２） 的扩增测序。所有测序 反应都从正反两个方向进行， 所有突变都至少经两
!尽管这些病人在应用吉非替尼或埃罗替尼 治疗起始阶段疗效很好， 但最终大多数患者仍因耐 药而复发。
!对吉非替尼或埃罗替尼产生耐药的确切机 制尚不明确。
４目的
探 讨 用 ＥＧＦＲ 抑 制 剂 吉 非 替 尼 或 埃 罗 替 尼 治 疗的 ＮＳＣＬＣ 患者最终对其产生耐药的可能机制。
５ 研究设计
! 研 究 条 件 ： 美 国 哈 佛 大 学 医 学 院 （ Ｈａｒｖａｒｄ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｃｈｏｏｌ） 和克利夫兰 Ｃａｓｅ 大 学医学院爱尔 兰癌症中心， 美国纽约 Ｍｅｍｏｒｉａｌ Ｓｌｏａｎ－Ｋｅｔｔｅｒｉｎｇ 癌 症中心。
６ 主要结果
!入组病人吉非替尼或埃罗替尼治疗前后样 本的 ＥＧＦＲ 及 ＫＲＡＳ 突变分析见表 １。另有 ３ ／７ 对 吉非替尼或埃罗替尼耐药患者没有检测到除外显 子 １９ 缺失之外的其它突变。ＰＣＲ－ＲＦＬＴＰ 分析得出
病人 １ ２
３
４
药物 吉非替尼 吉非替尼
埃罗替尼
吉非替尼
表 １ 样 本 的 ＥＧＦＲ 及 ＫＲＡＳ 突 变 分 析
１ 文献来源
①Ｋｏｂａｙａｓｈｉ Ｓ， Ｂｏｇｇｏｎ ＴＪ， Ｄａｙａｒａｍ Ｔ， ｅｔ ａｌ． ＥＧＦＲ ｍｕｔａｔｉｏｎ ａｎｄ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ ｏｆ ｎｏｎ－ｓｍａｌｌ－ｃｅｌｌ ｌｕｎｇ ｃａｎｃｅｒ ｔｏ Ｇｅｆｉｔｉｎｉｂ ［ Ｊ］ ． Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ， ２００５， ３５２ （ ８） ： ７８６－ ７９２．
同 时 将 ８ 个 ＮＳＣＬＣ 细 胞 系 ： Ｈ１６５０、Ｈ１９７５、 Ｈ２０３０、Ｈ２３４７、Ｈ２４４４、Ｈ３５８、Ｈ１７３４、Ｈ３２５５ 在 有 吉 非 替 尼 或 埃 罗 替 尼 持 续 存 在 的 环 境 中 孵 育 ４８ ｈ， 然后行活力测定， 检测在细胞系中是否也存在同样 的 Ｔ７９０Ｍ 继发突变， 确认 Ｔ７９０Ｍ 突变细胞系对吉 非 替 尼 或 埃 罗 替 尼 耐 药 。每 个 细 胞 系 都 做 了 三 次 独 立试验。试验中每一条件都经 ４～８ 次重复。
次 确 认 。 用 毛 细 管 电 泳 仪 对 荧 光 标 记 ＰＣＲ 产 物 长 度 进 行 分 析 ， 以 检 测 特 异 性 外 显 子 ２０ 突 变 （ Ｔ７９０Ｍ） 。 制 备 跨 越 外 显 子 ２０ 的 ＥＧＦＲ ｃＤＮＡ 片 段， 并 行 ＰＣＲ 扩 增 。 将 ＰＣＲ 产 物 连 接 入 质 粒 载 体 并测序。构建 ｄｅｌＬ７４７－Ｅ７４９、Ａ７５０Ｐ、Ｌ８５８Ｒ 及 Ｔ７９０Ｍ 突变 ＥＧＦＲ。所有突 变克隆全部 重新双向 测 序 ， 以 确保没有其他突变被导入。各种 ＥＧＦＲ 在 ２３９Ｔ 人 胚 肾 细 胞 中 瞬 时 表 达 。用 不 同 浓 度 吉 非 替 尼 或 埃 罗 替 尼 对 细 胞 进 行 处 理 ， 并 做 Ｗｅｓｔｅｒｎ Ｂｌｏｔｉｎｇ。 检 测 吉非替尼对上述几种类型 ＥＧＦＲ 的抑制作用， 确认 Ｔ７９０Ｍ 继发突变可导致获得性耐药。对 ＥＧＦＲ 激酶 域行晶体结 构分析， 深入 探讨 Ｔ７９０Ｍ 导致获 得性 耐药机制。
王 洁， 女， 内科学博士， 肿瘤学博士后。北京大学临床肿瘤学院 ＆ 北京肿瘤医院主任医师、副教授、胸部肿瘤内科主任， 大内科副主任， 研 究生导师。中国抗癌协会肺癌专业委员会委员， ＣＳＣＯ 执行委员， 北京医 学会肿瘤专业委员会委员， 中华医学会北京分会对外联络部专家组成 员， 中华结核与呼吸杂志编委。