孝感市基本医疗保险门诊特殊慢性病及门诊重症疾病准入标准 (1)

各县（市、区）医保局：

为认真做好门诊特殊慢性病及门诊重症疾病鉴定、评审工作，现将《孝感市基本医疗保险门诊特殊慢性病及门诊重症疾病准入标准》（征求意见稿）发给你们，请提出修改意见，于11月21日下班前报市医保局综合科。无意见的报无。

门诊特殊慢性病准入标准

一、高血压Ⅱ期以上

具备以下三条其中之一者：

1、收缩压140～159 mmHg或舒张压90～99mmHg，合并有并发症。

2、收缩压160～179 mmHg或舒张压100～109mmHg，合并有并发症。

3、收缩压≥180 mmHg或舒张压≥110mmHg，合并有糖尿病，或靶器官损害，或有并发症。

备注：1、用于分层的靶器官损害：①心电图或超声心动图结果证实左心室肥厚；②颈动脉超声证实有动脉粥样斑块或内膜中层厚度≥；③血肌酐轻度升高：男性115～133umol/L，女性107～124umol/L；

④微量白蛋白尿30～300mg/24h，或尿白蛋白/肌酐比值：男性≥22mg/g，女性≥31mg/g。2、用于分层的并发症：①心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建，心力衰竭）；②脑血管疾病（脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作）；③肾脏疾病（糖尿病肾病、血肌酐升高男性＞133umol/L或女性＞124umol/L，临床蛋白尿＞

300mg/24h）；④血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；⑤高血压性视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿）。

二、慢性阻塞性肺气肿

1、病史有慢性支气管炎或肺气肿、其他肺胸疾病、肺血管疾病病史;

2、症状和体征①有慢性咳嗽、咳痰、气喘症状或伴有肺气肿体征、右心功能不全的相关体征;②剑突下出现收缩期搏动或肺动脉瓣区第二音亢进、三尖瓣区心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音；

3、胸部影像学检查①右肺下动脉干扩张,横径≥15mm,右肺下动脉横径与气管横径比值≥,动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上;②肺动脉段中段凸出或其高度≥3mm;③中心肺动脉扩张和外围分支纤细,两者形成鲜明对比,呈"残根状";④肺动脉圆锥部显着凸出(右前斜位45°)或锥高≥7mm;⑤有肺气肿的影像学表现。

第1条和第2条同时具备，且具备第3条中的①～⑤项中的任一项可确认。

三、子宫内膜异位症

1、临床表现①渐进性痛经；②经期腹、腰骶部不适，进行性加剧；③周期性直肠刺激症状，进行性加剧。④后穹隆、子宫骶骨韧带或子宫峡部触痛性结节；⑤附件粘连包块伴包膜结节感，输卵管通畅；⑥月经前后附件上述肿块有明显大小之变化(未用抗炎治疗)。以上①、②、③项之一和④、⑤、⑥项之一，两项共存时可诊断本症。

2、腹腔镜检查①子宫直肠窝、后腹膜见多个紫蓝色小点，伴腹腔液增多(常为血性)；②子宫骶骨韧带增粗，灰白色结节，伴有疏松粘连，输卵管多数通畅；③卵巢包膜增厚，表面不平、粘连，并常见表面有褐色陈旧性出血斑块；④卵巢粘连略大，而输卵管多通畅。

3、病理检查切片中有以下证据：①子宫内膜腺体；②子宫内膜间质；③有组织内出血证据，见红细胞、含铁血黄素、局部结缔组织增生。

必须具备病理诊断性结论方可确认。

四、冠心病

1、有典型心绞痛症状、体征或心梗后心绞痛症状、体征，除已确诊为心肌梗死外必须要有冠状动脉造影证实。

2、心功能三级或三级以上症状、体征，必须有心电图反复提示有明显心肌缺血或冠状动脉造影证实，且至少有一次住院治疗经过。

3、心梗后频发室性心律失常或房颤。

以上三条具备一条可以确认。

五、肺心病

1、病史有慢性支气管炎或肺气肿、其他肺胸疾病、肺血管疾病病史;

2、症状和体征①有慢性咳嗽、咳痰、气喘症状或肺气肿体征或右心功能不全的相关体征;②剑突下出现收缩期搏动或肺动脉瓣区第二音亢进、三尖瓣区心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音；

3、胸部影像学检查①右肺下动脉干扩张,横径≥15mm,右肺下

动脉横径与气管横径比值≥,动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上;②肺动脉段中段凸出或其高度≥3mm;③中心肺动脉扩张和外围分支纤细,两者形成鲜明对比,呈"残根状";④肺动脉圆锥部显着凸出(右前斜位45°)或锥高≥7mm;⑤右心室增大(结合不同体位判断)。具有上述①～④项中的一项为可疑,两项以上或具有第5项者可作出X线诊断。

4、心电图诊断标准(具有以下两项条件即可诊断) ①额面平均电轴≥90°;②V1R/S≥1;③重度顺钟向转位V5R/S≤1;④avR R/S或R/Q≥1;⑤V1-3 ,QS,Qr,qr(需除外心肌梗塞);⑥肺型P波。

必需同时具有病史,症状,体征及x线、心电图改变才能鉴定为门诊慢性病。

六、类风湿性关节炎

1、关节或周围晨僵持续至少1小时（至少持续六周）；

2、关节肿痛，至少同时有3个关节区软组织肿胀或积液；

3、腕、掌指、近端指间关节区中，至少1个关节区肿胀；

4、对称性、持续性关节炎（至少持续六周）；

5、有类风湿结节、类风湿血管炎、干燥综合征以及其他脏器（肺、心脏、胃肠道、肾脏、神经系统、血液系统）受累的临床表现；

6、血清学检查至少具备一项：①血清RF阳性；②抗CCP抗体呈阳性指标；③C反应蛋白增高、血沉增快；

7、关节影像学检查至少有骨质疏松和关节间隙狭窄。

具备第6条或第7条任意一条，同时具备其他任意三条可以确认。

七、慢性骨髓炎

1、有急性骨髓炎病史或开放性骨折病史。

2、局部可反复急性发作和溃破流脓，可有1个或数个窦道、瘘管或瘢痕存在。可伴有病理性骨折。

3、X线显示骨质破坏及骨质增生并存，有包壳、死腔和死骨形成。

4、病程长，窦道、瘘管长期不愈合。

以上第2条、第3条和第4条同时具备可以确认；第1条为非必备条件。

八、中风后遗症

1、有急性脑血管病病史脑梗死,脑栓塞,脑出血,蛛网膜下腔出血;

2、经CT、MRI等辅助检查证实;

3、三偏征对侧偏瘫, 或单瘫, 或四肢瘫, 至少有一肢体肌力≤Ⅲ级；或交叉性感觉运动障碍，或共有济失调、行走不稳；其肢体瘫痪为必须具备条件；

4、失语;

5、球麻痹(吞咽困难,构音障碍);

6、智能障碍甚至意识障碍。

第1、2条为必备条件；同时至少具备3、4、5、6条中的任意一条方可确认。

九、糖尿病（合并并发症）