护理文书常见问题及应对措施
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主观性病历资料：医护人员在治疗或护理 过程中进行观察分析、判断推理得出的结 论，即反应医护人员对患者及诊治护理等 情况的主观认识。
护理记录单
? 病情描述不准确，记录不及时，缺乏连续性
1. 只描述了患者的表现及处理措施，没有进行效果 评价
2. 重治疗轻护理记录且回忆性记录 3. 腰穿术后本班或下一班未记录术口敷料情况 4. 肛周皮肤潮红转科后未再动态观察及记录 5. 记录“停鼻饲”却未记录拔胃管时间 6. 体位的记录时有时无 7. 记录时间与病情变化时间不区分
? 评分≤20分漏填预报日期及压疮预报登记本 ? 评估时机未写“再评估” ? 评分≤20分有评分无措施 ? 与病人实际情况不符
（4）活动自如（可起床到处行走）
活 （3）步行需要扶助（需要人或物辅助下床行走）
动 能 （2）能够坐起（能够起床坐椅或床上坐起） 力
（1）长期卧床（长期卧床不能起坐）
（4）完全能动（完全自主活动四肢）
凹陷”
客观性资料
客观资料是指记录患者的症状、体征、病 史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资 料。
客观性病例资料：通过护士对患者的观察 、交谈、测量（实验室检查、测量生命体 征、记录出入量）等方法，所得到的数据 、症状、体征。
主观性资料
主观资料是护理对象对自己健康问题的体 验和认识，是一种主观感觉。
例如：曾有某患者家属状告护士输液中未 给患者用× ×药。
医嘱单
? 执行无效医嘱
? 无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师 审查后签名方有效。
? 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包 含一个内容
医嘱单
? 执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字 ，而是处理医嘱的人一签到底。
? 医生常规下医嘱时间习惯为8am导致处理医 嘱时间跨度大
活（3）有些限制（四肢活动有些限制，可自行翻身） 动
（2）极度限制（四肢有微细活动，但不能自行翻身）
度
（1）不能活动（四肢完全没有活动能力）
ห้องสมุดไป่ตู้
护理记录单
? 眉栏页码漏填 ? 小结、总结未画线或徒手画线 ? 记录涂改、字迹潦草、漏字或有错别字
? “口周无发绀”改成“口周发绀”、“病 重”改成“病危”
? “囟”写成“囱”，“外露”写成“外漏” ? 随意缩减字，如“静推”、“神清” ? 字迹潦草，无法辨认，不知所云
“四肢肌张力正常”
其他
? 病室交班本
1. 眉栏缺项 2. 病人数有出入 3. 转科病人未标明或书写不规范 4. 需交下班处理的事项未记录 5. 下班前忘记总结
1. 对特殊用药（如氯化钾、甘露醇等）无观察 记录
2. 对转入或转出的病人未做好病情小结 3. 危重病人突然出院未写明原因 4. 普通病人留置尿管未行尿道护理，鼻饲病人
未观察奶量消化情况
护理记录单
? 医护配合不协调，记录出现相互矛盾
1. 医生和护士出现书写时间、内容等的不一致 2. 如医生病程写“四肢肌张力增高”而护记写
医嘱单
? 临时医嘱皮试执行栏执行时间错签为皮试结果时间 ，而不是做皮试时间。
? 医师开具医嘱后未及时通知护士，或对需处理的医 嘱标记不明，从而导致漏执行医嘱
入院评估单
? 项目多容易出现漏项 ? 评估单与护理记录不相吻合 ? 入院后主要护理措施未写饮食 ? 没有实际评估病人，编造或抄袭医生记录
压疮评估单
《医疗事故处理条例》明确了护理记录 为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯 一的举证资料，在医疗纠纷中护士会因为 记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律 责任。
护理文书总体法律评价
? 好的护理记录可以印证医师病历内容，弥补医师 病历的不足。
? 好的护理病历可以成为护理人员保护自身合法权 益的重要证据。
护理记录单
? 主观臆断、造假
1. 未测生命体征而有数据记载 2. 未观察术口敷料，想当然的记录为清洁干燥 3. 记录病人呼吸急促而无相应数值、体征 4. 没有亲自观察病人，盲目参考上一班记录进
行书写
护理记录单
? 对主观、客观的判断易混淆
1. 如护理记录中出现“患者两肺湿罗音，右下 肺哮鸣音”
2. “术中顺利，安返病房” 3. “精神尚可”、“口唇稍发绀”、“前囟稍
护理文书常见问 题及应对措施
PICU 刘莉娜
主要内容
? 护理文书的概念及意义 ? 护理文书书写存在的常见问题 ? 常见问题原因分析 ? 护理文书书写改进方法与措施
现状
近年来，医患双方的矛盾日益突出。统 计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上 。护理记录做为病历的一部分，是护理行 为正确与否的重要依据，是重要的法律证 据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责 任。
意义
评估病人
法律依据
护理文书
调查研究
考核依据
教学资料
基本 原则
客观 真实 准确 及时 完整
护理文书常见问题
体温单
? 点不圆、线不直、连线错误 ? 绘制失真或遗漏 ? 项目漏填、记录不准确 ? 入院时间、转科、手术、出院等未按规范填写或
漏填 ? 基础知识掌握不够
医嘱单
? 临时医嘱有漏签字现象，医嘱是否执行？
护理记录单
? 护理记录泛化，无专科特点
1. 护理记录千篇一律，不能反映个性化病情 2. 记录中没有体现出观察要点 ，缺乏有价值
的东西 3. 如有出血倾向病人未关注穿刺部位、皮肤、
消化道有无出血 4. 神经系统疾病病人未动态记录神经系统表现 5. 腹泻病人未记录大便的性状和量
护理记录单
? 缺少必要的记录内容
医嘱单
? 医嘱不准确、口头医嘱，护士盲目执行 ?盲目执行口头医嘱，补记又不及时准确，一般 有纠纷，护士无法提供有效证据为自己辩护。 ? 碍于情面，不讲原则，对有疑问医嘱不提出质 疑。 ?如某医院一位患者体温 39℃，护士通知医师， 医师口头医嘱注射安痛定 3ml，护士未坚持让 医师先开医嘱后执行的要求，当注射发生严重 过敏反应后，医师不承认有过此项口头医嘱， 护士责任。
? 存在问题的护理文件在法庭上作为证据使用时， 等同于把医院、医师、护士的问题暴露在法庭审 理中，院方不仅不能证明自己医疗、护理工作中 没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了 院方医疗、护理工作中确实存在问题。
概念
护理文书是指护理人员在护理活动中形 成的文字、符号、图表等资料的总和，是护 理人员对病人的病情观察和实施护理措施的 原始文字记载，是临床护理工作的重要组成 部分。
护理记录单
? 病情描述不准确，记录不及时，缺乏连续性
1. 只描述了患者的表现及处理措施，没有进行效果 评价
2. 重治疗轻护理记录且回忆性记录 3. 腰穿术后本班或下一班未记录术口敷料情况 4. 肛周皮肤潮红转科后未再动态观察及记录 5. 记录“停鼻饲”却未记录拔胃管时间 6. 体位的记录时有时无 7. 记录时间与病情变化时间不区分
? 评分≤20分漏填预报日期及压疮预报登记本 ? 评估时机未写“再评估” ? 评分≤20分有评分无措施 ? 与病人实际情况不符
（4）活动自如（可起床到处行走）
活 （3）步行需要扶助（需要人或物辅助下床行走）
动 能 （2）能够坐起（能够起床坐椅或床上坐起） 力
（1）长期卧床（长期卧床不能起坐）
（4）完全能动（完全自主活动四肢）
凹陷”
客观性资料
客观资料是指记录患者的症状、体征、病 史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资 料。
客观性病例资料：通过护士对患者的观察 、交谈、测量（实验室检查、测量生命体 征、记录出入量）等方法，所得到的数据 、症状、体征。
主观性资料
主观资料是护理对象对自己健康问题的体 验和认识，是一种主观感觉。
例如：曾有某患者家属状告护士输液中未 给患者用× ×药。
医嘱单
? 执行无效医嘱
? 无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师 审查后签名方有效。
? 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包 含一个内容
医嘱单
? 执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字 ，而是处理医嘱的人一签到底。
? 医生常规下医嘱时间习惯为8am导致处理医 嘱时间跨度大
活（3）有些限制（四肢活动有些限制，可自行翻身） 动
（2）极度限制（四肢有微细活动，但不能自行翻身）
度
（1）不能活动（四肢完全没有活动能力）
ห้องสมุดไป่ตู้
护理记录单
? 眉栏页码漏填 ? 小结、总结未画线或徒手画线 ? 记录涂改、字迹潦草、漏字或有错别字
? “口周无发绀”改成“口周发绀”、“病 重”改成“病危”
? “囟”写成“囱”，“外露”写成“外漏” ? 随意缩减字，如“静推”、“神清” ? 字迹潦草，无法辨认，不知所云
“四肢肌张力正常”
其他
? 病室交班本
1. 眉栏缺项 2. 病人数有出入 3. 转科病人未标明或书写不规范 4. 需交下班处理的事项未记录 5. 下班前忘记总结
1. 对特殊用药（如氯化钾、甘露醇等）无观察 记录
2. 对转入或转出的病人未做好病情小结 3. 危重病人突然出院未写明原因 4. 普通病人留置尿管未行尿道护理，鼻饲病人
未观察奶量消化情况
护理记录单
? 医护配合不协调，记录出现相互矛盾
1. 医生和护士出现书写时间、内容等的不一致 2. 如医生病程写“四肢肌张力增高”而护记写
医嘱单
? 临时医嘱皮试执行栏执行时间错签为皮试结果时间 ，而不是做皮试时间。
? 医师开具医嘱后未及时通知护士，或对需处理的医 嘱标记不明，从而导致漏执行医嘱
入院评估单
? 项目多容易出现漏项 ? 评估单与护理记录不相吻合 ? 入院后主要护理措施未写饮食 ? 没有实际评估病人，编造或抄袭医生记录
压疮评估单
《医疗事故处理条例》明确了护理记录 为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯 一的举证资料，在医疗纠纷中护士会因为 记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律 责任。
护理文书总体法律评价
? 好的护理记录可以印证医师病历内容，弥补医师 病历的不足。
? 好的护理病历可以成为护理人员保护自身合法权 益的重要证据。
护理记录单
? 主观臆断、造假
1. 未测生命体征而有数据记载 2. 未观察术口敷料，想当然的记录为清洁干燥 3. 记录病人呼吸急促而无相应数值、体征 4. 没有亲自观察病人，盲目参考上一班记录进
行书写
护理记录单
? 对主观、客观的判断易混淆
1. 如护理记录中出现“患者两肺湿罗音，右下 肺哮鸣音”
2. “术中顺利，安返病房” 3. “精神尚可”、“口唇稍发绀”、“前囟稍
护理文书常见问 题及应对措施
PICU 刘莉娜
主要内容
? 护理文书的概念及意义 ? 护理文书书写存在的常见问题 ? 常见问题原因分析 ? 护理文书书写改进方法与措施
现状
近年来，医患双方的矛盾日益突出。统 计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上 。护理记录做为病历的一部分，是护理行 为正确与否的重要依据，是重要的法律证 据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责 任。
意义
评估病人
法律依据
护理文书
调查研究
考核依据
教学资料
基本 原则
客观 真实 准确 及时 完整
护理文书常见问题
体温单
? 点不圆、线不直、连线错误 ? 绘制失真或遗漏 ? 项目漏填、记录不准确 ? 入院时间、转科、手术、出院等未按规范填写或
漏填 ? 基础知识掌握不够
医嘱单
? 临时医嘱有漏签字现象，医嘱是否执行？
护理记录单
? 护理记录泛化，无专科特点
1. 护理记录千篇一律，不能反映个性化病情 2. 记录中没有体现出观察要点 ，缺乏有价值
的东西 3. 如有出血倾向病人未关注穿刺部位、皮肤、
消化道有无出血 4. 神经系统疾病病人未动态记录神经系统表现 5. 腹泻病人未记录大便的性状和量
护理记录单
? 缺少必要的记录内容
医嘱单
? 医嘱不准确、口头医嘱，护士盲目执行 ?盲目执行口头医嘱，补记又不及时准确，一般 有纠纷，护士无法提供有效证据为自己辩护。 ? 碍于情面，不讲原则，对有疑问医嘱不提出质 疑。 ?如某医院一位患者体温 39℃，护士通知医师， 医师口头医嘱注射安痛定 3ml，护士未坚持让 医师先开医嘱后执行的要求，当注射发生严重 过敏反应后，医师不承认有过此项口头医嘱， 护士责任。
? 存在问题的护理文件在法庭上作为证据使用时， 等同于把医院、医师、护士的问题暴露在法庭审 理中，院方不仅不能证明自己医疗、护理工作中 没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了 院方医疗、护理工作中确实存在问题。
概念
护理文书是指护理人员在护理活动中形 成的文字、符号、图表等资料的总和，是护 理人员对病人的病情观察和实施护理措施的 原始文字记载，是临床护理工作的重要组成 部分。