各种病程记录模板
坐骨骨折病程记录模板范文
坐骨骨折病程记录模板范文一、首次病程记录。
# （一）基本信息。
患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，职业：[职业]。
因“臀部摔伤后疼痛、活动受限[X]小时”于[入院日期]入院。
# （二）现病史。
患者于[X]小时前不慎摔倒，臀部着地，当即感右侧臀部（左侧/双侧视具体情况）疼痛剧烈，呈持续性，不敢活动，站立及行走困难。
受伤后无昏迷、呕吐，无大小便失禁，无下肢麻木、无力等症状。
由家人送至我院急诊，行X线检查示“坐骨骨折”，为进一步诊治收入我科。
# （三）既往史。
平素健康状况一般。
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、输血史；预防接种史不详。
# （四）体格检查。
体温：[T]℃，脉搏：[P]次/分，呼吸：[R]次/分，血压：[BP]mmHg。
患者神志清楚，痛苦面容，平卧位，右侧臀部（根据实际受伤侧描述）肿胀明显，压痛剧烈，可触及骨擦感，髋关节活动受限，屈伸、内收外展均因疼痛而明显受限。
双下肢感觉正常，足背动脉搏动良好，各趾活动自如。
# （五）辅助检查。
1. 我院急诊X线检查（[检查日期]）：坐骨（明确是坐骨体还是坐骨支等部位）可见骨折线，断端移位情况（详细描述移位方向和程度，如果无明显移位也说明）。
2. 血常规、凝血功能、肝肾功能等入院常规检查基本正常（如果有异常结果在此处详细列出并分析可能与骨折的关系或者其他情况）。
# （六）初步诊断。
# （七）诊断依据。
1. 明确的臀部摔伤史。
2. 查体见右侧臀部（受伤侧）肿胀、压痛、骨擦感及髋关节活动受限。
3. X线检查发现坐骨骨折。
# （八）鉴别诊断。
1. 臀部软组织挫伤。
患者虽有臀部摔伤，但疼痛程度、局部体征（如骨擦感）及X线表现均不支持单纯软组织挫伤。
软组织挫伤一般不会出现骨擦感，X线也不会显示骨折线。
2. 髋关节脱位。
髋关节脱位多有特殊的畸形表现，如后脱位时下肢呈屈曲、内收、内旋畸形等，该患者无此类典型表现，且X线已明确为坐骨骨折，可排除髋关节脱位。
中医病程记录模板
肢不肿。
神经系统：浅昏迷，双瞳孔等大等圆，直径约2mm,对光反射迟钝，左侧
肢
体疼痛刺激有屈曲逃避反应，右上肢肌力I级，右下肢肌力Ⅱ级，肌张力略高，
双Babinski's(+),脑膜刺激征(-)。
舌质暗红，苔白腻略干，脉滑数，促。
5.辅助检查：CT:急诊报告脑实质内未见明显异常：
EKG:快速房颤。
动脉血气分析：pH7.31 PC0₂56mmHg,余正常。
首次病程记录
2005年11月25日9:00AM
患者xxx，男，65岁，主因“神志不清3个半小时”于2005年11月25
日9:00由急诊科以“中风、急性脑血管疾病”收入院。
一、病例特点与诊断依据
1.老年男性，急性起病。
2.主要临床表现：于进食早餐时，突然排倒在地，呼之不应，呕吐，非喷射样，
呕吐物为胃内Байду номын сангаас物，呼吸急促，时有躁动，右侧肢体瘫痪。
3.既往20年高血压病史，最高达210/100mmHg,规律服用科素亚治疗，血压
控制稳定。冠状动脉粥样硬化性心脏病病史15年余，心房颤动病史5年，偶发
心绞痛，服用鲁南欣康、心血宁等，病情稳定，心率在60~80次/分钟之间。
否
认糖尿病病史；否认肝炎、结核等传染病病史。
4.体格检查：血压170/80mmHg,呼吸急促，鼾声，两肺未闻及干湿性啰音，
中医科首次病程记录模板
中医科首次病程记录模板姓名：年龄：性别：入院日期：入院时间：科室：病历号：床位号：入院诊断：主治医师：记录日期：记录者：职称：11 上级医师查房意见111 查房医师姓名：职称：查房时间：查房地点：查房医师对病情评估：1111 根据患者当前临床表现及相关检查结果分析患者病情。
1112 对患者主要症状、体征进行详细描述及原因分析。
1113 综合分析患者各项指标变化趋势及其可能影响因素。
112 治疗方案建议1121 针对患者目前状况提出具体治疗措施调整建议。
1122 包括但不限于药物剂量调整、辅助治疗手段增加等。
1123 对于可能出现并发症提前预防措施建议。
1124 需要会诊或转科情况说明。
113 注意事项1131 提醒患者及家属注意事项。
1132 针对患者饮食起居等方面给予指导性意见。
1133 嘱咐患者按时服药定期复查相关指标。
114 近期随访计划1141 制定近期随访时间安排。
1142 明确下次复查项目及目的。
1143 告知患者如有不适随时联系就诊事宜。
115 预后评估1151 对患者预后做出初步判断。
1152 分析影响预后的各种因素。
1153 提出改善预后建议措施。
12 初步诊断121 根据患者入院时提供信息结合体格检查化验结果等资料得出初步诊断结论。
122 列出所有可能诊断并按照主次顺序排列。
123 对于疑难杂症需注明需要进一步检查明确诊断。
13 诊疗计划131 治疗原则1311 针对主要疾病制定治疗原则。
1312 结合患者身体条件选择最适宜疗法。
1313 采取中西医结合治疗方法时需注明各自适用范围。
132 检查项目1321 列出入院后需要进行哪些常规特殊检查。
1322 对于每项检查其目的意义进行简要说明。
1323 根据患者具体情况决定是否增加额外检查项目。
133 护理措施1331 针对患者护理需求提出具体措施。
1332 包括但不限于卧床休息翻身拍背等基础护理工作。
1333 对于特殊护理需求如吸氧输液等需详细交代注意事项。
各种病程记录模板(可编辑修改word版)
下列内容包括阶段小结、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、术前小结、手术记录、术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、24 小时内入出院记录和 24 小时内入院死亡记录的标准格式，请参照进行书写。
2012-02-09 09:30 阶段小结[某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。
已住院[XXX]天。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。
目前情况：简要叙述目前的病情、查体及重要辅助检查。
目前诊断：诊疗计划：医师签名：[XXX]2012-02-10 09:30 交班记录[某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。
交（接）班记录可代替阶段小结。
目前情况：简要叙述目前的病情、交班时查体及重要辅助检查。
目前诊断：交班注意事项：交班医师：[XXX]2012-02-10 10:00 接班记录[某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。
接班记录应由接班医师于接班后 24 小时内完成。
交（接）班记录可代替阶段小结。
目前情况：简要叙述目前的病情、接班后查体及重要辅助检查。
目前诊断：接班诊疗计划：接班医师：[XXX]2012-02-10 09:30 转出记录[某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。
病程记录模板
病程记录模板【病程记录模板】病程记录病人信息：姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：既往史：主诉：现病史：家族史：体格检查：一、入院情况：经患者或家属提供，患者↑氧の趋势及方法如下：1. 症状演变过程：2. 引起症状的诱因、时间和频度：3. 症状的性质、变化：4. 接受的治疗及效果：5. 入院前相关专科检查及化验结果：6. 入院前影像学检查及结果：7. 入院前主要症状及体征：二、住院经过：1. 一般情况：2. 入院后观察结果与演变过程：3. 住院中出现的各种并发症及对策：4. 有关疾病的特殊治疗及对策：5. 住院中的特殊处理：6. 康复护理：7. 入院后相关专科检查及化验结果：8. 入院后影像学检查及结果：三、出院情况：1. 出院日期：2. 出院诊断：3. 出院医嘱：四、术后病程：1. 手术名称、日期：2. 术后病理结果：3. 术后并发症及处理措施：4. 术后相关化验结果：五、病情变化及处理：术前术后医嘱：术后用药及特殊治疗：住院期间病情变化：六、出院带药与指导：1. 出院带药：2. 出院指导：3. 突发病情及处理：4. 产生补充病程记录的原因：七、出院小结：1. 主治医师：2. 记录者：【结束语】本病程记录模板可根据具体临床情况进行调整和完善，以确保记录的内容准确全面。
在撰写病程记录时，应严格按照医学规范和规定，确保信息的准确性和一致性。
病程记录对于病人的治疗和疾病分析具有重要的意义，医务人员在记录时务必认真细致，为医疗团队提供有效的参考依据。
中药方剂病程记录范文
中药方剂病程记录范文一、初诊（[具体日期1]）今天来了个患者，[患者姓名]，男/女，[年龄]岁。
这人啊，一进门就愁眉苦脸的，说是被[病症名称]折磨得够呛。
详细问了下病情，他/她这个[病症表现]已经有[时长]了。
就像身上背了个大包袱，干啥都不得劲儿。
我给他/她把了脉，脉象是[脉象描述]，再看舌象，舌红苔[苔的情况]。
综合起来一分析，这就是典型的[中医证型]啊。
就好比身体里的小宇宙失衡了，阴和阳在打架，气血也乱了套。
得嘞，那咱就开个中药方剂来给身体内部“劝劝架”，调和调和。
方剂如下：[详细列出中药方剂，包括药名、剂量]二、二诊（[具体日期2]）今天[患者姓名]来复诊了，一进门就感觉有点不一样，脸上有了点笑容，不像上次那么蔫儿了。
患者说喝了这几天的药，感觉有了点变化。
我又给他/她把了脉，脉象比上次稍微平稳了些，就像原本波涛汹涌的小河开始变得平静了。
舌象呢，舌红也没那么厉害了，苔也有点改善。
这说明咱们这个中药方剂开始起作用啦，就像一群小士兵开始在身体里打胜仗了。
不过呢，患者还是有一些症状没有完全消除，比如说[还存在的症状]。
这也正常，毕竟病来如山倒，病去如抽丝嘛。
这身体里的坏毛病也不是一天两天养成的，想要一下子连根拔起也不现实。
于是我根据他/她现在的情况，在原来的方剂上做了点调整，[详细写出调整后的方剂，包括药名、剂量]。
然后又鼓励患者，让他/她要继续保持良好的生活习惯，早睡早起，别老给自己太大压力，这心情舒畅了，病也好得快。
患者信心满满地拿着新方子走了，我也期待着下次他/她能带来更好的消息。
三、三诊（[具体日期3]）哟呵，今天看到[患者姓名]，那真是让人眼前一亮啊。
他/她一进来就乐滋滋的，说感觉自己已经好得差不多了。
我又认真地给他/她做了检查，脉象已经接近正常啦，舌象也基本正常了。
这身体里的阴阳气血就像重新恢复了秩序一样，各司其职，和谐共处。
之前那些难受的症状基本上都消失了，只剩下偶尔一点点小不舒服，就像暴风雨过后残留的一点小雨滴。
康复科病程记录范文
康复科病程记录范文一、患者基本信息。
患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，职业：[职业]。
因“[主要病症，如脑梗死术后肢体活动障碍2个月]”于[入院日期]收入我科。
二、首次病程记录。
# （一）入院情况。
今天这位新患者来啦。
一进病房就感觉他有点沮丧，也是，脑梗死术后俩月了，右边胳膊和腿就像被定住了似的，活动起来特别费劲。
患者神志倒是清楚的，说话也还行，就是有点慢，像个老磁带机卡带了一样。
生命体征还算平稳，血压[具体数值]，心率[具体数值]，呼吸也正常。
咱给他做了个初步的体格检查，右侧上肢肌力就只有[具体肌力等级]，握个拳头都没什么力气，就像小婴儿的手一样软软的；下肢也好不到哪儿去，肌力才[具体肌力等级]，走路那肯定是不行了，只能在床边小范围活动一下，还颤颤巍巍的，看着真让人心疼。
# （二）诊断依据。
这诊断也不是瞎定的。
患者有脑梗死的病史，而且术后这肢体活动不好是明摆着的。
咱还给他做了脑部的CT检查，那片子上就显示着之前梗死的部位，就像一片被洪水冲过的灾区一样，这都是证据啊。
再加上他现在肢体的表现，上肢下肢都不给力，所以“脑梗死恢复期，肢体运动功能障碍”这个诊断就没跑了。
# （三）康复目标。
咱肯定不能让患者就这么一直瘫着呀。
我就跟患者说：“大哥/大姐，咱得定个小目标，咱先让这胳膊能抬得高一点，能自己拿个筷子吃饭，腿呢，能稳稳地站一会儿，再走个几步路。
”短期目标就是在接下来的两周内，让右侧上肢肌力提高到[目标肌力等级]，下肢肌力也提高到[目标肌力等级]，能在助行器的帮助下走上个十几米。
长期目标呢，就是希望他能生活基本自理，自己能穿衣、洗漱，出去遛个弯儿啥的。
# （四）康复计划。
今天就开始给患者安排康复治疗啦。
上午先让康复治疗师给他做了关节活动度的训练，就像给生锈的机器上油一样，活动活动他那僵硬的关节。
每个关节都慢慢给他掰一掰、转一转，患者一开始还有点疼，但是咬着牙坚持下来了。
下午呢，给他做了电刺激治疗，那小电流在肌肉上一刺激，就像小蚂蚁在咬一样，不过这是为了让他的肌肉能有点反应，促进肌肉的收缩。
日常病程模板范文
日常病程模板范文一、患者基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。
床号：[床号]住院号：[住院号]二、日期：[具体年月日]今天一大早就跑去看咱这位[患者姓名]啦。
一进门，就瞅见他（她）正躺在病床上，眼睛滴溜溜地转，看起来还挺有精神。
# （一）病情询问与患者状态。
我就笑着问：“今天感觉咋样啊？”[患者姓名]回答得那叫一个干脆：“大夫啊，我感觉比昨天强点儿了，但是还是不得劲儿。
”我心里寻思着，这有进步就是好兆头啊。
再仔细一打量，发现他（她）脸色比昨天红润了那么一丢丢，就像那冬天里稍微见到点阳光的小红苹果。
# （二）查体情况。
1. 生命体征。
体温：量了一下体温，[具体体温数值]，正常啦！就像一辆车的发动机终于恢复到了正常的运转温度。
这可比昨天降下来不少呢，昨天还稍微有点低烧，跟小火苗似的，今天可算是熄灭了。
血压：血压也还不错，[收缩压数值]mmHg/[舒张压数值]mmHg，就像水管里的水压刚刚好，既不会太大把水管撑破，也不会太小水流不顺畅。
心率：心率呢，是[心率数值]次/分，就像时钟滴答滴答走得稳稳当当的，不像前几天那样忽快忽慢的，像个调皮的小猴子。
2. 其他查体发现。
我又检查了一下伤口（如果有伤口的话），伤口愈合得还可以，周围也没有红肿得像个小灯笼似的情况。
就像土地里种的小树苗，虽然还没完全长成大树，但是已经在茁壮成长的道路上稳步前行啦。
肺部听诊的时候，呼吸音比之前清晰多了。
之前就像那风吹过树叶有沙沙沙的杂音，现在就像是轻柔的微风拂过平静的湖面，没有那些乱七八糟的水泡音或者哮鸣音捣乱了。
# （三）治疗措施及患者反应。
1. 治疗措施。
按照之前的治疗方案，继续给他（她）用着那些药呢。
就像给一台有点小毛病的机器持续添加润滑油和小零件修复一样。
[药名1]还在按剂量滴着，这药就像是特种部队，专门去攻打那些捣乱的病菌坏蛋。
还有[药名2]，也是按时让患者吃下去，这个药就像是给身体的防御城墙加固的材料。
中医病历首程书写范文
中医病历首程书写范文# 中医病历首程。
一、一般情况。
患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，民族：[民族]，职业：[职业]，婚姻状况：[婚姻状态]，籍贯：[籍贯]，现住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]。
二、主诉。
[患者主要诉说的症状和持续时间，例如]“头痛反复发作3天，加重1天。
”这头疼啊，就像有个小锤子在脑袋里时不时敲几下，这3天来就没个消停的时候，今天更是变本加厉了。
三、现病史。
患者3天前无明显诱因开始出现头痛，刚开始的时候呢，疼痛还比较轻微，就像脑袋里有根小针偶尔扎一下，部位主要在双侧太阳穴附近，呈阵发性。
当时也没太在意，以为是没休息好，就早早睡下了。
可是第二天头痛并没有减轻，而且发作的频率还增加了，疼痛程度也有所加重，感觉像是脑袋被什么东西箍住了一样，还伴有轻微的头晕，看东西有点晃悠，就像喝了点小酒似的。
自己在家吃了一片止痛片，但是效果不明显。
今天头痛进一步加重，整个脑袋都疼得厉害，尤其是额头和后脑勺，那种疼痛就像脑袋要炸开了一样，严重影响了正常的生活和工作，这才来到咱们这儿看病。
发病以来，患者无发热、恶寒，无恶心、呕吐，饮食尚可，但是因为头痛的原因，食欲比平时稍差一点，睡眠不好，大小便正常。
四、既往史。
既往身体还算不错，就像一辆经常保养的小汽车。
不过呢，患者有高血压病史5年，平时规律服用降压药，血压控制得还可以，就像把调皮的小怪兽关在了笼子里。
否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史。
也没有做过什么大手术，就像身体的“房子”没有进行过大修。
无药物过敏史，就是对什么药都比较耐受，不会一吃就过敏起疹子啥的。
预防接种史按计划进行，就像按照说明书一步步操作的精密仪器。
五、个人史。
患者出生并长期居住在本地，就像一棵扎根在这片土地的老树。
生活习惯还算规律，每天大概11点左右睡觉，早上7点左右起床，就像一个准时的小闹钟。
不吸烟，因为觉得吸烟就像把烟雾怪兽往身体里吸，有害健康；偶尔会喝一点小酒，但是量不多，就像小酌一杯怡情。
病人病程记录表
病人病程记录表一、基本信息病人姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____住院号：＿____科室：＿____入院日期：＿____二、主诉患者因_____（症状）于_____（时间）入院。
三、现病史患者_____（时间）前无明显诱因出现_____（症状），症状呈_____（性质，如持续性、间歇性等），＿____（伴随症状，如发热、咳嗽、呕吐等）。
曾在_____（医疗机构或自行用药情况）就诊，给予_____（治疗措施），症状_____（有无缓解或加重）。
四、既往史患者既往有_____（疾病史，如高血压、糖尿病等），＿____（时间）曾接受_____（治疗情况），目前病情_____（控制情况）。
否认_____（其他疾病史，如心脏病、传染病等）。
五、个人史患者有_____（吸烟、饮酒等习惯），＿____（量及时间）。
职业为_____，工作环境_____（描述工作环境特点）。
六、家族史患者家族中_____（亲属）有_____（疾病）病史。
七、体格检查体温：＿____℃脉搏：＿____次/分呼吸：＿____次/分血压：＿____mmHg一般情况：神志_____（清晰、模糊等），精神_____（状态，如良好、萎靡等），营养_____（状况，如良好、中等、差），体位_____（自主、被动等）。
皮肤黏膜：色泽_____（正常、苍白、黄染等），未见_____（皮疹、出血点等）。
淋巴结：全身浅表淋巴结_____（未触及肿大、触及肿大等）。
头部：头颅_____（无畸形、有畸形），头发_____（分布均匀、稀疏等），眼睑_____（无浮肿、有浮肿），结膜_____（充血、苍白等），巩膜_____（黄染、无黄染），瞳孔_____（等大等圆、不等大等圆），对光反射_____（灵敏、迟钝）。
耳部：耳廓_____（无畸形、有畸形），外耳道_____（无分泌物、有分泌物），听力_____（正常、减退）。
鼻部：鼻外形_____（正常、异常），鼻腔_____（通畅、不通畅），无分泌物。
医院病历记录模板(含使用说明)
姓名×××籍贯福建省××县（市）性别女性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期20xx 年01 月05 日17:00 时民族×族病史采集日期20xx 年01 月05 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期20xx 年01 月05 日17:30 时主诉：反复头晕10年，再发5小时现病史：入院前10年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院前5小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。
自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
月经史：14岁5~7 28~30，50岁，既往月经周期规则，量正常。
白带正常。
无痛经史。
发热日常病程记录范文
发热日常病程记录范文一、患者基本信息。
患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，职业：[职业]，于[入院日期]因“发热[X]天”入院。
二、现病史。
患者自述，这发热啊，就像突然被恶魔附身了一样。
[X]天前也没个啥特殊的原因，就觉得浑身不得劲儿，一摸脑门，嚯，那叫一个烫，就像个小火炉似的。
当时拿家里的体温计一量，乖乖，都快到[具体体温数值]度了。
一开始以为就是普通的着凉了，多喝点热水，捂捂汗就能好。
可是呢，这汗出了不少，体温就是降不下来，还一会儿怕冷一会儿又觉得热得难受，整个人就像在冰火两重天里煎熬。
这几天食欲也跟着“离家出走”了，看着啥都不想吃，就想躺着，感觉身体被掏空，做啥都没力气。
脑袋也昏昏沉沉的，就像被一团棉花塞住了一样，晕乎乎的啥都不想想。
三、体格检查。
今天查房的时候，再看这患者，精神头明显不足。
面色发红，就像个熟透的苹果，不过这可不是健康的红。
眼睛呢，有点无神，还微微发红，估计是这发热给烧的。
摸了摸额头，还是烫得很，再量量体温，又是一个高数值——[当前体温数值]度。
脖子上的淋巴结倒是没有明显肿大，这也算是个小安慰吧。
听听心肺，心跳有点快，每分钟都达到了[具体心跳数值]次，就像在参加一场激烈的马拉松比赛一样。
肺部呼吸音倒是还比较清晰，没有听到啰音啥的，还好没有波及到肺部，不然就更麻烦了。
腹部软乎乎的，按一按也没有压痛，肝脾肋下也未触及，这消化系统暂时还没有被这发热大军完全攻占。
四、辅助检查。
血常规结果出来了，白细胞计数[具体数值]，有点偏高呢，就像身体里的士兵在紧急集合，准备和病菌来一场大战。
中性粒细胞比例也上升了，这说明身体里可能是有细菌在捣乱。
C 反应蛋白也是高的，数值达到了[具体数值]，这就像是身体发出的紧急求救信号，告诉我们身体里正在发生炎症反应呢。
五、初步诊断。
综合患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为：发热原因待查：细菌性感染可能性大。
当然啦，这还得进一步排查其他的原因，毕竟这发热就像一个神秘的谜题，得一点点解开才行。
康复科病程记录范文
康复科病程记录范文一、患者基本信息。
患者姓名：李某。
性别：男。
年龄：45岁。
入院日期：[具体日期]诊断：腰椎间盘突出症术后康复。
二、病程记录。
# （一）首次病程记录 [入院当天]今天来了个“硬汉”——李某，一进门就皱着个眉，腰杆儿也挺不直。
这老哥是刚做完腰椎间盘突出症的手术，就被家人急吼吼地送到咱们康复科来了。
简单问了下情况，他说这腰啊，就像被施了魔法一样，又酸又痛，感觉自己像个小老头似的，走路都不利索。
给他做了个初步检查，手术伤口愈合得还算不错，但腰部肌肉紧张得很，就像拉满的弓弦，稍微动一下就喊疼。
咱这康复之路可不好走啊，不过不怕，有咱康复科这个“魔法团队”在呢。
给他制定了个初步的康复计划：先从简单的腰部肌肉放松开始，做做热敷，再配合轻柔的按摩，让那些紧张的肌肉兄弟先松口气。
另外，还安排了一些简单的床上活动训练，比如直腿抬高，这个动作就像给腿做个小体操，每次抬个几下，既能防止肌肉萎缩，又能给腰部减点压。
这李某看起来还有点担心，我就给他打打气，说：“老哥，你就把心放肚子里，咱这康复就像爬山，一步一步来，肯定能让你重新挺直腰杆儿，到时候又是一条好汉！”# （二）第3日病程记录。
这几天看着李某的康复进展，就像看一场慢动作电影。
热敷和按摩的时候，他那表情就像在吃酸柠檬，不过好在还是咬牙坚持住了。
今天再检查他的腰部肌肉，感觉没之前那么紧绷绷的了，就像握紧的拳头稍微松开了一点。
直腿抬高的训练也有进步，刚开始只能抬个30度左右，现在能抬到45度了，这可是个小胜利呢。
但是呢，新的问题也冒出来了。
这老哥躺床上的时间长了，感觉背部有点痒痒，就像有小蚂蚁在爬。
我告诉他这是正常现象，长时间躺着背部血液循环不太好，就容易有这种感觉。
给他调整了下姿势，又加了个背部轻轻拍打按摩的小项目，就像给背部做个小按摩SPA。
跟他聊了会儿天，发现他有点心急，老想着一下子就能好得像以前一样。
我就跟他说：“老哥，你这腰啊，就像一台出了点小故障的机器，咱得慢慢修，可不能操之过急，要是一下子用猛力，那可就前功尽弃了。
日常病程模板范文
日常病程模板范文日期：[年/月/日]患者姓名：[姓名]床号：[X]一、病情变化。
今天一大早就跑去看[患者姓名]啦，一进门就瞅见他那小模样，比昨天可精神多啦。
昨天那家伙，蔫蔫的，就像霜打的茄子。
今天呢，眼睛里都有光了。
他跟我说啊，“大夫，我感觉我这身上啊，不像之前那么沉了，轻快了不少呢。
”我一听，心里还挺高兴。
不过呢，这病情就像个调皮的小怪兽，得时刻盯着它，可不能大意喽。
二、检查结果。
1. 体温。
量了个体温，36.8℃，正常得很。
就像这体温在身体里安居乐业，没有捣乱的迹象。
不像前几天，体温跟个调皮的小孩似的，一会儿高一会儿低。
2. 血压。
血压也不错，[具体数值]mmHg，就像汽车的胎压刚刚好，既不高得让血管紧张，也不低得让供血不足。
3. 其他检查。
又复查了个血常规，白细胞那些小士兵们的数量也都在慢慢恢复正常了。
这就像是身体里的军队在重新整顿，越来越有秩序啦。
之前白细胞高的时候，就像身体里在打仗，炎症这个敌人让白细胞们不得不大量出动呢。
三、治疗情况。
1. 用药。
今天的药还是按照之前的方案继续用着。
那些小药片就像是一个个小卫士，被吃进肚子里后，就开始在身体里巡逻，对抗病菌。
抗生素还在发挥它的威力，把那些残留的坏家伙一点点消灭掉。
不过这抗生素也不能多用，就像不能随便请外援一样，得适可而止，不然身体里的有益菌群该不乐意啦。
2. 治疗反应。
[患者姓名]说吃了药之后，除了感觉有点困，没有其他不舒服的地方。
这困啊，就像是身体在自我修复的时候，需要休息的信号。
就好比手机充电的时候，得让它安安静静地充，不能打扰它。
我跟他说这是正常现象，不用担心，只要好好休息就行。
四、患者状态及饮食睡眠。
1. 患者状态。
精神状态好，心情也不错，还跟我开起了玩笑。
他说：“大夫，你看我这病好了是不是就能吃顿大餐啦？”我笑着跟他说：“你这刚有点起色，可不能心急，大餐还得再等等。
”他就像个小孩子一样，充满了对健康的渴望和对美食的期待。
2. 饮食睡眠。
一份完整病程记录范文
一份完整病程记录范文一、患者基本信息。
患者姓名：张三。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：程序员。
二、入院日期。
[具体日期]三、入院情况。
# （一）主诉。
“医生啊，我这头疼得像要炸开了一样，还老觉得晕乎乎的，已经好几天了，实在受不了才来的。
”患者皱着眉头，一脸痛苦地说道。
# （二）现病史。
患者大概在5天前开始无明显诱因出现头痛，主要是双侧太阳穴附近胀痛，呈持续性，程度逐渐加重。
同时伴有头晕，自觉头部昏沉感，无天旋地转感。
头痛、头晕在劳累后或者长时间看电脑屏幕后明显加重，休息后稍有缓解，但仍不能完全消失。
患者无恶心、呕吐，无视力模糊，无肢体活动障碍。
在家自行服用了布洛芬止痛片，效果不佳，遂来我院就诊。
# （三）既往史。
患者平素身体还算可以，就是个典型的“码农”，长期久坐对着电脑。
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
无手术史，无药物过敏史。
预防接种史随当地。
# （四）体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80 mmHg。
2. 一般情况。
患者神志清楚，精神欠佳，表情痛苦，自动体位，查体合作。
3. 头部及五官。
头颅无畸形，头发分布正常。
双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
外耳道无异常分泌物，鼻通气良好，无鼻出血，口唇无紫绀。
4. 颈部。
颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，甲状腺无肿大。
5. 胸部。
胸廓对称，双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
6. 心脏。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，搏动范围正常。
心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
7. 腹部。
腹部平坦，柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
8. 脊柱四肢。
脊柱无畸形，四肢活动自如，肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
# （五）辅助检查。
1. 血常规。
白细胞计数：7.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比：65%，淋巴细胞百分比：30%，血红蛋白：130g/L，血小板计数：150×10⁹/L。
外科首次病程记录模板范文
外科首次病程记录模板范文患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。
住院号：[具体住院号]一、病例特点。
1. 现病史。
这患者啊，今天上午[具体时间]就被家属急匆匆送来了。
说是[大概描述发病情况，比如突然肚子疼，疼得嗷嗷叫]，就像有个小恶魔在肚子里捣乱似的。
这疼痛的位置就在[具体疼痛部位，如右下腹部]，疼起来一阵儿一阵儿的，可没把患者折磨得够呛。
而且啊，患者还说恶心，感觉胃里翻江倒海的，就像坐过山车似的，差点就吐出来了。
发病到现在呢，也没怎么缓解过。
2. 既往史。
患者以前身体还算凑合，不过呢，有个老毛病，就是[既往病史，比如高血压，多少年了，平时控制得怎么样简单描述]。
再就是[其他相关既往病史，如果有的话]，没有什么外伤手术史，也没有药物过敏这些事儿，就像一个基本配置的机器，之前没出过啥大毛病。
3. 体格检查。
咱一看这患者啊，脸色有点发白，就像白纸一样，没什么血色。
血压呢是[具体数值]mmHg，心率[X]次/分，体温[X]℃，呼吸[X]次/分。
肚子这儿可不能忽视，一检查，发现[具体阳性体征，如右下腹部压痛明显，伴有反跳痛，腹肌有点紧张，就像那里的肌肉都在警惕地站岗一样]，其他地方呢，倒是没有发现什么特别明显的异常。
4. 辅助检查。
刚入院的时候就赶紧做了些检查。
血常规显示白细胞[具体数值]，比正常的高了不少呢，就像白细胞大军都跑来支援战场了，这说明身体里可能有炎症。
腹部的超声也做了，发现[超声结果简单描述，如右下腹部阑尾肿大，周围有点模糊不清，像是被什么东西包围了]。
二、拟诊讨论。
1. 初步诊断。
根据患者的这些情况啊，咱初步考虑是急性阑尾炎。
为啥呢？你看啊，这右下腹部疼得这么厉害，还伴有恶心，白细胞升高，超声也显示阑尾肿大，这些证据就像拼图的碎片一样，拼在一起就是急性阑尾炎的样子。
不过呢，还得和其他的一些疾病鉴别一下。
2. 鉴别诊断。
右侧输尿管结石：这输尿管结石的疼痛啊，也是很厉害的，不过呢，一般是那种突然发作的绞痛，疼痛会向会阴部放射，就像一道闪电从腹部直接劈到下面去了。
病程记录模板
病程记录模板
患者姓名，XXX 性别，男年龄，60岁住院号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX 主诊护士，XXX。
病程记录：
患者于XX年XX月XX日因XX症状入院，经详细检查确诊为XX疾病，经
过治疗情况如下：
1. 诊断及入院情况。
患者入院时主要症状为XX，伴有XX表现，经过详细检查及相关实验室检查，确诊为XX疾病。
入院时生命体征为XX，查体发现XX，XX等。
2. 治疗过程。
入院后患者接受了XX治疗方案，包括XX药物治疗、XX手术治疗等，治疗
过程中患者出现了XX不良反应，及时处理后症状得到缓解。
3. 住院期间并发症及处理。
在住院期间，患者出现了XX并发症，包括XX，XX等，经过及时处理后症
状得到缓解。
4. 出院情况及建议。
患者于XX年XX月XX日出院，出院时生命体征为XX，XX等，出院时主治
医生建议继续XX治疗，注意XX，XX等。
5. 随访情况。
出院后患者于XX年XX月XX日进行了随访，随访时病情好转/恶化，生命体征为XX，XX等，继续XX治疗。
以上为患者XX的病程记录，如有遗漏或错误，敬请指正。
写各种病程模板（学医专用）
写各种病程模板（学医专用）1 气管插管术记录(本文摘自网络）因患者血氧下降，呼吸衰竭，有气管插管指征，于今15：00行气管插管术，患者取仰卧位，肩下垫高，头稍后仰，取ID7.0气管插管，气囊充气示完好。
左手持麻醉喉镜从右至左拨开舌体，暴露会厌上缘，可见咽喉内较多粘稠脓痰，予吸净后麻醉喉镜保持正中继续前推约2cm，挑起会厌，声门前部暴露，取气管插管沿声门插入气管，退出管芯，气囊充气约10ml，放入口塞并固定口塞及气管插管，接入呼吸机，SIMV模式，参数：Vt:450ml，f:18次/min，FiO2:45%，PEEP:4cmH20。
手术完毕。
2. 深静脉置管记录患者呼吸功能衰竭病人，现意识障碍伴血压不稳定，有深静脉置管指针，告知家属后同意并签字。
于10时30分在床旁行深静脉置管术，取仰卧位，头偏向左侧，取右侧胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头和右侧锁骨上缘围成三角顶点为穿刺点，带无菌手套，穿刺点周围常规消毒铺巾，取2%利多卡因做局部麻醉，注射器、穿刺针、皮肤扩张器、导管均用肝素生理盐水侵润。
取注射器和穿刺针于穿刺点刺入皮下，针尖对准同侧乳头方向，保持负压并缓慢进针，待有较多深红色血样液体回抽入注射器时，取导丝沿穿刺针侧管导入至23cm左右，退出穿刺针，取皮肤扩张器沿导丝插入，扩张穿刺点周围皮肤及皮下组织，退出皮肤扩张器，沿导丝导入深静脉导管至12cm左右，退出导丝，经双腔回抽均可抽到暗红色血液，取肝素生理盐水封双腔管，固定深静脉导管，手术完毕。
3.纤维支气管镜检术记录因患者存在肺部感染，气道分泌物多，为清除气道内分泌物，进一步控制肺部感染，今16:00予纤维支气管镜检术及肺泡灌洗术。
咪达唑仑基础麻醉联合利多卡因气管内注入表面麻醉后，在上呼吸机状态下经气管导管进镜，见主支气道有充血水肿，可见少量粘稠血性痰粘附于管内，予以吸出痰液，行痰培养相关检查，同时以生理盐水行肺泡灌洗４个肺段，术中患者生命体征平稳，手术顺利，术后观察30min患者无明显病情变化，继续观察。
病历模板三篇
病历模板三篇篇一：中医病历入院记录姓名：【xxx 】性别：【男】年龄：【50】岁民族：【汉族】婚姻：【已婚】出生地：【xxxxx】职业：【职员】入院日期：【20XX年06月17日15时48分】记录日期：【20XX年06月17日17时16分】病史叙述者：患者本人确认病史属实：【属实】发病节气：【芒种】病史主诉：反复腰腿痛1月余，复发加重2天现病史：患者于入院1月前劳累后出现腰部持续性酸软胀痛为主，以腰骶部为显，向右侧臀部放射致右腿外后侧，伴腰部活动不利，右下肢麻木、乏力感，不能久坐久走，弯腰劳累后腰痛加重，翻身困难，平躺休息后可缓解。
无间歇性跛行，无尿频、尿急、尿痛及血尿，无潮热、盗汗、消瘦。
曾在我院门诊治疗（口服药物及针灸治疗）后，症状未见明显缓解，并逐渐加重，2天前患者上述症状复发加重，腰腿痛明显，站立行走困难，今为进一步治疗遂来我院就诊，由门诊以"腰椎间盘突出症、腰椎小关节骨质增生症"收入我科住院。
自本次患病以来，神可，纳可，眠差，二便调，无明显体重下降。
既往史：既往10余年前在当地医院行鼻息肉手术，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，自诉幼时患结核，已治愈，否认肝炎等传染病史，预防接种史不详，否认外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。
个人史：生于四川，久居当地，生活环境可，平素饮食规律，不吸烟，偶饮酒，无其他不良嗜好。
否认血吸虫等疫水疫情接触史，否认毒物、放射性物接触史，否认性病及冶游史。
婚育史：29结婚，育1女，其女及配偶身体体健。
家族史：父母均患高血压，1妹身体健康，否认类似疾病史、家族遗传倾向疾病及传染病病史。
四诊情况：神志清楚，精神可，急性面容，痛苦貌，面色正常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白锫，形体适中，步入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉涩。
体格检查T【36.2】℃，P【82】次/分，R【19】次/分，BP【124】/【87】mmHg发育正常，营养良好，体型适中，正常面容，面色正常，痛苦貌，神志清楚，精神可，步入病房，自动体位，查体合作。
优秀病程记录范本
优秀病程记录范本
优秀病程记录
患者姓名：张某
患者年龄：57 岁
临床诊断：冠心病
病程记录：
【第一天】
1、患者张某，男，57 岁，因“胸闷，胸痛不适”入院治疗。
入院查体：心音软弱；心电图：ST-T改变，冠状动脉CT发现右侧冠状动脉有异常影像，确诊为冠心病。
2、开始对患者进行冠心病治疗，包括西药、中药、营养支持治疗。
并观察患者心率、血压、尿量、小便质量、饮食等，记录在每日病程中。
【第二天】
1、患者血压稳定，心率正常，尿量正常，并观察到患者小便质量明显好转，胸闷、胸痛症状减轻。
2、给予相应的西药治疗，调节血脂，继续进行心功能的评估和监测，并制定抗凝活血治疗方案。
【第三天】
1、患者症状明显好转，心率正常，血压稳定，尿量正常。
给予中药治疗，调节血脂，补肾降压，改善心血管病变。
2、每日定期监测心电图，血液检查，及时调整治疗方案。
【第四天】
1、按照治疗方案进行抗凝活血治疗，给予营养的支持，加强运动以及心理护理。
2、严格监测病情变化，并及时更新病程记录，准确把控治疗进程。
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下列容包括阶段小结、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、术前小结、手术记录、术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、24小时入出院记录和24小时入院死亡记录的标准格式，请参照进行书写。
2012-02-09 09:30 阶段小结[某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]收入我院XXX 科。
已住院[XXX]天。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。
目前情况：简要叙述目前的病情、查体及重要辅助检查。
目前诊断：诊疗计划：医师签名：[XXX]2012-02-10 09:30 交班记录[某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]收入我院XXX 科。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。
交（接）班记录可代替阶段小结。
目前情况：简要叙述目前的病情、交班时查体及重要辅助检查。
目前诊断：交班注意事项：交班医师：[XXX]2012-02-10 10:00 接班记录[某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]收入我院XXX 科。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。
接班记录应由接班医师于接班后24小时完成。
交（接）班记录可代替阶段小结。
目前情况：简要叙述目前的病情、接班后查体及重要辅助检查。
目前诊断：接班诊疗计划：接班医师：[XXX]2012-02-10 09:30 转出记录[某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]收入我院XXX 科。
今日转往XXX科继续治疗。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程，最后写“因XXXXXXX （转科原因及会诊意见等）并请示医务科获准后，转往XXX科进一步治疗。
”转出记录应由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。
转科记录可代替阶段小结。
目前情况：简要叙述目前的病情、转出时查体及重要辅助检查。
目前诊断：转科目的：注意事项：转出科：[XXX]2012-02-10 10:00 转入记录[某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]收入我院XXX 科。
今日转入我XXX科继续治疗。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程，最后写“因XXXXXX （转科原因及会诊意见等），于2012年02月10日09时50分从XXX科转入我科进一步治疗。
”转入记录应由转入科室医师于患者转入后24小时完成。
转科记录可代替阶段小结。
目前情况：简要叙述目前的病情、转入后查体及重要辅助检查。
目前诊断：转入诊疗计划：转入科：[XXX]2012-02-10 11:30 疑难病例讨论记录讨论时间：2012年02月10日10时20分主持人：XXX主任医师（医务科科长）。
注意主持人只能由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师担任；在最后的签名处，主持人也必须手写签名表示对本记录的认可。
参加人员：用逗号“，”或顿号“、”分隔，在每个参加人员的后还要写出相应的专业技术职务，必要时可请护士长参加。
讨论意见：XXX医师（经管医师）汇报病史及经过：[某某]，[性别]，XX岁，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]入院。
XXXXXXXX，XXXXXX，XXXXXXXXXXXXXX，XXXXXXXXX，XXXXXXX，XXXX。
（要抓住重点，简明扼要）。
本次讨论的主要目的是：（可围绕明确诊断、具体治疗方案、治疗风险、病情预后等来确立具体讨论目的）。
XXX医师：XXXXXX，XXXXXXXXX，XXXXXXXXXX。
XXX主治医师：XXXXXX，XXXXX，XXXXXXXXXXX，XXXX，XXXXXXXX。
XXX副主任医师：XXXXXXX，XXXXXX，XXXXX，XXXXXXXXXXX，XXXXXXXXXXXX，XXXXXX。
陈勇副主任医师：总结意见，得出最终结论。
（注意在讨论意见的记录中，最开始始终是经管医师汇报病史，最后始终是主持人总结；中间的医师意见一般应按职称从低到高记录，也可按发言先后顺序记录）记录者：[XXX]2012-02-11 11:00 术前讨论记录讨论时间：2012年02月11日09时00分主持人：XXX主任医师（业务副院长）。
注意主持人只能由上级医师担任；一般在患者病情较重或手术难度较大时才需要组织术前讨论；在最后的签名处，主持人也必须手写签名表示对本记录的认可。
参加人员：用逗号“，”或顿号“、”分隔，在每个参加人员的后还要写出相应的专业技术职务，必要时可请护士长参加。
讨论意见：XXX医师（经管医师）汇报病史及经过：[某某]，[性别]，XX岁，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]入院。
XXXXXX，XXXXXXX，XXXXXXXXXXXXXXX，XXXXXXXX，XXXXXX，XXXXX。
（要抓住重点，简明扼要）。
本次讨论的主要目的是：（可围绕术前准备情况、手术指征、手术具体方案及优缺点、可能出现的意外及防措施等来确立讨论目的）。
XXX医师：XXXXXXX，XXXXXXX，XXXXXXXXX。
XXX主治医师：XXXXX，XXXXXX，XXXXXXXXXXXX，XXXX，XXXXXXX。
XXX副主任医师：XXXXXX，XXXXXXX，XXXX，XXXXXXXXXXXX，XXXXXXXXXXX，XXXXXXX。
XXX主任医师：总结意见，做出最后决定。
（注意在讨论意见的记录中，最开始始终是经管医师汇报病史，最后始终是主持人总结；中间的医师意见一般应按职称从低到高记录，也可按发言先后顺序记录）记录者：[XXX]2012-02-11 16:00 术前小结简要病情：[某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]收入我院综合科。
XXXXXX，XXXXXXX，XXXXX，XXX，XXXXXXX。
（简要叙述目前的病情、重要查体及相关辅助检查；另外务必要体现出手术者术前查看患者的相关情况。
一般情况下，需要麻醉医师施行麻醉的择期手术才必须写术前小结。
）术前诊断：手术指征：要分别写出手术适应症和禁忌症。
拟施手术名称和方式：用中文书写，如属探查手术，应尽可能附加上探查之后拟继续做何手术的打算。
拟施麻醉方式：术前准备：包括1．常规化验检查和特殊检查结果；2．备皮及某些专科的手术局部准备；3．血型及备血数量；4．皮肤过敏试验；5．术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品；6．与患者和直系亲属或委托人的谈话容记录。
术中注意事项：依手术中解剖部位的不同而注意手术操作中可能出现的副损伤，如甲状腺次全切除手术中的喉上神经、喉返神经的保护，肿瘤手术的基本操作原则等。
术后注意事项：主要写出术后可能出现的并发症的观察和处理办法，各种引流管和生命体征的观察。
医师签名：[XXX]手术记录：[某某]性别：[性别]年龄：XX岁科别（病区）：XXX科床号：XX住院号：XXXXXX手术日期：2012-02-12手术名称：术中诊断：手术开始时间：08:50手术结束时间：10:10手术者：（即主刀姓名）助理手术者：（按主次列出助理手术者姓名）麻醉方式：麻醉医师：（按主次列出麻醉医师姓名）术中使用特殊药品和（或）医疗器械：（如化疗药品、疝补片、各种支架、人工关节、钢板等）手术经过：手术经过的记录必须包含以下容：1．体位。
2．手术部位消毒方法。
3．手术切口及组织分层解剖。
4．手术步骤，包括探查脏器的顺序，术中所见病灶的解剖位置、外观形态、大小、与周围组织的关系等（必要时绘图表示），脏器有无变异，腹（胸、盆、颅）腔积液（脓液、渗液、血液）量，切除围，切除肿物的大小、剖面情况，缝合方式、缝线种类与规格，特殊补片或移植物的种类、来源与规格，引流物放置部位，创口处理方式，关腹（胸、盆、颅）腔前的纱布、器械清点、核准等。
术中有予以特殊处理如气管切开、呼吸机的使用，或体外循环、应用除颤器等均应扼要说明。
5．如改变原手术计划，须阐明理由，并征求近亲属的意见签字后执行。
6．要记录术中出血量、输血量、输液量，切除后的标本去向，是否送病理检查。
7．术中麻醉及麻醉中病人情况和所发生的意外情况、麻醉效果等。
8．术中所使用的特殊置换物，如眼科晶状体、各种支架、疝修补器材等，要将名称、型号、产地、使用期限等说明贴在病历上备查。
9．术中如遇意外，应详细记录抢救措施与过程。
10．手术方式可在文字记录后用图示意，使之更加清晰、明确。
11．手术记录要求由第一手术者亲笔书写，如系第一助手所写必须由手术者签名负责，不能代签。
手术记录要求术后24小时完成。
12．手术记录应当另起一页书写，即单独占一页或多页。
签名：[XXX]2012-02-12 10:40 术后首次病程记录今日08:50在XXXX麻醉（要写明具体麻醉方式）下为患者施行XXXXXX手术（要写明具体手术方式）。
患者置XXX体位，麻醉成功后，作XXXX切口逐层入腹，术中见XXXXXXXXXXXXXX（简明扼要描述术中所见及操作、有无取病理标本、有无留置引流管等，要写出术中诊断是什么）。
手术及麻醉均顺利，术中失血约XXXml，液体总入量XXXXml（其中输红细胞悬液XXXml，血浆XXXml），总出量XXXXml（其中尿量XXXml）。
术毕10:20患者安返病房（走回或平车推回），返回病房后的生命体征及其他重要查体。
要注意记录术中所取病理标本是否已建议家属送检并及时追查结果。
术后首次病程记录应由参加手术的医师在患者术后即时完成。
术后处理措施及注意事项：给出术后治疗建议，以及术后应当特别注意观察的事项。
医师签名：[XXX]2012-02-12 10:40 有创诊疗操作记录（有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录，应当在操作完成后即刻书写，总体格式基本同日常病程记录，但容必须包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况、操作过程是否顺利、有无不良反应、操作完成后的注意事项及是否向患者说明等。