乳腺癌外科发展趋势
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23％ 危 100％ 险 度 50％ 复发危险度 死亡危险度
联合化疗
5年TAM对ER＋
17％
40％
32％
17％
13％
卵巢去势对ER＋
浸润性乳腺癌的辅助化疗
• 接受化疗优于不化疗 • 联合化疗优于单药化疗
100 % Free of Recurrence 80
EBCTCG Lancet 2005
保乳手术－本院经验(3)
• 本院遵循的部分不宜保乳的条件
肿块>3cm 肿块近乳头乳晕(＜3cm) 乳头Paget’s病 部分DCIS(VNPI评分8～9) 小叶成分为主的癌以及小叶原位癌 患者顾忌 腋窝淋巴结阳性
前哨淋巴结活检(SLNB)
传统腋窝淋巴结清扫
病理分期
判断预后
指导治疗 治疗作用 并发症显著 治疗意义下降
• 101例SLNB术中印片细胞学评估
敏感度 ＝ 特异度 ＝ 阳性预测值 ＝ 阴性预测值 ＝
92.9% 98.6% 96.3% 97.3%
准确性＝ 97.0%
（二） SLNB
• 新问题
1 体检LN肿大＝转移？ 2 SLN阳性(包括微转移)患者必须腋清扫？
相关临床试验： ACOSOG-Z0011 IBCSG-23-01
60
40 20 0
AC CMF Nil
0
2
4 Years
6
8
10
化疗药物及方案的发展
1970s
1980s 1990s 2000s
• 非蒽环类的联合化疗
– CMF, CMFVP
• 蒽环类联合化疗
– 联合方案: AC, FAC, AVCMF, FEC, CEF – 序贯和替代 (Milan A & B) – 剂量强度,剂量密度, HDCT
3：广泛的导管内癌成分(EIC)
5年LRR： EIC(＋) 15％，EIC(-) 1％ 保证切缘阴性可达到较好局控率
（一）：保乳手术
• 争议
4：年龄
年轻患者术后复发率高 年轻患者的长期OS少有报道
5：乳头Paget’s病
术后并发症－相对禁忌。 小样本前瞻性研究：无生存率影响
（一）：保乳手术
• 新发展
1. 乳腺MRI：评估、随访 2. BRCA基因突变患者：复发率争议、易感性 3. 新辅助治疗：为保乳和手术提供可能
（二） SLNB
• 技术探索和革新
检 出 检 测 蓝色染料
放射性核素
术中切片
冰冻切片
印片细胞学
连续切片
HE染色
免疫组化 其他分子生物学方法
微转移检测及意义
（二） SLNB
• 本院经验
• 紫杉类(Paclitaxel/Docetaxel) – 续贯: A P C or AC P/D,FEC D
– 联合: TA, TAC
• 其他的或生物反应调节剂
– 卡培他滨、吉西他滨和去甲长春花碱 – 生物靶向治疗与化疗策略结合
辅助化疗的疗效差异
• 含紫杉类>以蒽环类为基础>CMF
8 6 Increase (%) 4
保乳手术－术后复发
• 6～20年局部复发率：3%～22% • 挽救治疗
全乳切除 再造
再次保乳
探索阶段
保乳手术－上海经验(1)
• 1995 - 2002
– cT1/2, cN0 – N = 234
• 结果
(中位FU = 28.3月) – 局部复发: 3 (1.3%) – 远处转移: 8 (3.4%) – 5年DFS : 87.9%
替代腋淋巴结清扫？
SLNB－临床试验
SLNBALND vs. SLNBSLN(+)时ALND
Veronesi等(2003) • N=516，T0-1 • 假阴性率8.8%，阴性预测值 95.4%， • SLNB并发症更少 • 腋窝复发率和生存率相似 NSABP B-32 • N=5611，设计相似 • 成功率 97.1%，假阴性率9.7%
改良根治术+背阔肌肌皮瓣+假体 改良根治术+带蒂TRAM 改良根治术+带蒂TRAM+假体 单纯乳房切除+背阔肌肌皮瓣 单纯乳房切除+带蒂TRAM 总计
74
100.0
狄根红 等. 中国癌症杂志，2006
（三）乳房再造
• 本院经验
平均随访15.2月，3例(4.1%)局部或区域复发，2例远处 转移 再造效果的评价
•细针定位的开放活检 •微创活检
乳腺MRI
•
• •
钼靶 B超 MRI
目前敏感性和特异性最高 不能取代钼靶筛查 高危人群的检测 精准定位和定量 3维立体重建
影像学引导的活检
• 细针定位的乳腺活检 • 乳腺微创活检技术
Mammotone
• 影像学引导系统
X线立体定位 B超引导 MRI引导
再造方式
再造外观评价 良 中 差 未评价 LTD 34 20 3 5 TRAM 7 4 0 1
假体
P
N.S.
不联合 31 21 3 5
联合 10 3 0 1
P
N.S
狄根红 等. 中国癌症杂志，2006
Ⅲ：外科与新兴影像学技术的结合
• 应用方向
引导微创手术 影像学引导的活检 评估
•病灶诊断 •新辅助治疗后的评价 •保乳术的可行性评估
5
DFS OS
2 0
3.2 2.7
3
4
6
7
6
5
4
6
3
2
0.7
–2 –4 CMF vs. Anthracycline
CALGB 9344
NSABP B28
GEICAM 9906
BCIRG 001
PACS 01
TC vs. AC
Paclitaxel
(Excluding the two head-to-head taxoid studies)
X线立体定位空芯针活检
• 本院经验
1999.11- 2002.2 70例患者 71个病灶 主要为BI-RADS 4 结果 敏感性 92％ 特异性 100％ 血肿比例高，但无需处理
柳光宇 等. 《肿瘤》, 2004
影像学引导的微创手术
良性肿块
微创活检技术 微创手术 恶性病灶
科学性？ 可行性？
– 5年OS: 96.7%
Fan J. Chinese J Cancer Res, 2005
保乳手术－上经验(2)
• 共识－保乳手术的适应征和禁忌
患者主观要求 主要针对早期肿瘤(T1-T2) 不同象限的多个病灶不适合保乳 术前钼靶显示弥散的提示恶性的微小钙化灶不适 合保乳 妊娠和有患侧乳房放疗史者不适合保乳 ……
SLNB－地位
SLNB
ALND
ALN(-)
• 但缺乏长期结果
SLNB－本院经验(1)
1. 同位素示踪剂＋蓝色染料：检出率≥95％ 2. 假阴性率≤15％ 3. 一项评估SLNB的前瞻性临床研究
主要目的 比较手术并发症和生活质量 次要目的 比较腋窝复发率、DFS等
SLNB－本院经验(2)
300例T1-2N0 随机化 研究组 Mast. Lump. 对照组
70 60 50 40 30 20 10 0 72 78 84 90 96 2003
实际率
标化率
引言
• 乳腺癌治疗模式
外科治疗
放疗 化疗 内分泌治疗 生物靶向治疗 其他
综合治疗
• 乳腺癌外科发展历程
“Radical”
引言
Meyer.1891 Halsted.1894
“Extended” Margottini.1949 Urban.1951 “Conservative”
（三）乳房再造
• 保留皮肤的全乳切除(Skin-Sparing Mastectomy SSM)
，
自然，神经末梢，局部复发率相似
• 保留乳头的全乳切除(Nipple-Sparing Mastectomy NSM)
存在争议
（三）乳房再造
• 保留皮肤的全乳切除(SSM)
研究者 Kroll等 Simmons等 Rivadeneira等 Carlson等 Foster等 Medina-Franco等 Spiegel等 Carlson等 Gerber等 Fersis等 Downes等 时间 1999 1999 2000 2001 2002 2002 2003 2003 2003 2004 2005 SSM例数
科学 美容 可行
• 当前，乳腺微创活检更多是一种诊断性手术，随 着保乳技术和观念的深入发展，影像学引导的乳 腺微创手术必然是一个值得关注的方向。
Ⅳ：联合辅助治疗的综合化理念
乳腺癌一开始就是一种全身性的疾病
——Bernard Fisher
化疗和内分泌治疗
• 辅助治疗(2005年EBCTCG的Meta分析)
早期患者 不适合保乳的DCIS (VNPI 8-9) 乳头Paget‘s病 再造意愿 对Ⅲ期和局部复发病人需审慎
（三）乳房再造
• 本院经验
改良根治术+背阔肌肌皮瓣
病例数
48 13 10 1 1 1
%
64.9 17.6 13.5 1.4 1.4 1.4
2000－2005 不适合保乳 一期再造 N = 74
乳腺外科发展趋势
民权县人民医院许从甫
引言
• 乳腺癌发病率
欧美国家高踞榜首 发展中国家日趋升高 占全部女性恶性肿瘤的 23%
Global Cancer Statistics, 2002. D. Max Parkin. CA Cancer J Clin, 2005
引言
• 上海市乳腺癌发病率
Per 100,000
*单纯肿块切除，不加辅助放疗
Lisa A. Newman. J Clin Oncol, 2005
• 2002年，Milan I 和NSABP B-06 的20年随访
保乳手术－术后复发
• 复发类型
真正复发
3～5年内 第二原发 10～15年 弥散性和炎性
Tara L. Am J Surg, 2004
(局部复发率%)
非SSM例数
(局部复发率%)
P值
随访期 ≥6年 T1-2 16月～32月 平均49月 平均42.7月
备注
114(7.0) 77(3.9) 71(5.6) 118(2.7) 26(4.0) 176(4.5) 221(4.5) 565(5.5) 112(5.4) 60(6.6) 38(7.9)
保乳手术
• 乳腺钼靶普查 • 保乳术开展率
钼靶 – 钙化灶－DCIS
钼靶异常检出的恶性病灶
欧美：达50%， 日本：40% 中国：三甲医院10%-30%
原位癌
浸润性癌
80%-90%钙化灶
保乳手术－临床试验
临床试验 入组年限 例数 肿块直径
（cm）
NSABP B-06
Milan Cancer Institute NCI EORTC DBCCG
“Modified” Patey.1949 Auchincloss.1951
Veronesi.1973
Atkin&Hayward.1977 “Sentinel
node biopsy”
DavidKrag.1992
引言
• 乳腺外科的发展趋势
提倡“保守手术”模式 术式改良及个体化应用
与新兴影像技术的结合
随访
（年） 20 20 18.4 13.4 6
总生存率
全乳切除 47 58.8 58 66 82 保乳术 46*/47 58.3 54 65 79
1976-1984 1973-1980 1979-1987 1980-1986 1983-1989
1851 701 237 868 905
4 2 5 5 5
（三）乳房再造
• 补充地位 • 特殊价值
• 考察再造的标准 1 不干扰治疗和预后 2 达到美容效果
（三）乳房再造
• 一期优于二期
节省时间 提高安全 降低花费 减轻心理障碍 保留皮肤的全乳切除(SSM)的优势。
• 首选自体组织
带蒂/游离TRAM 腹壁下动脉穿支(DIEP)皮瓣 背阔肌肌皮瓣再造 其他
“综合化”理念
Ⅰ：倡导改善生活质量的保守手术 （Conservative surgery）
保证治疗
改善生活质量
保乳手术 （Breast-conserving surgery）
前哨淋巴结活检 （SLNB）
保乳手术
• 保乳治疗模式－人性化治疗典范
原发肿瘤的切除
腋淋巴结评价和清扫
辅助放、化疗，内分泌治 疗
40(7.5) 154(3.25) 127 (3.9) 134(8.2) -
N.S. N.S. N.S. N.S. -
中位49.2月 局部晚期 中位73月 平均9.8年 平均65.4月 30.6%DCIS 平均59月 中位52月 中位52.9月 II期～III期
（三）乳房再造
• 本院经验
+SLNBBiblioteka Baidu
Mast. Lump.
+ALND
SLN－
随访
SLN＋
ALND
Ⅱ：对术式改良的积极探索和有 效实施
• 技术层面的改进
最佳的外观 最佳的局控
• 个体化实施
个体化的手术指征 修复手术
（一）：保乳手术
• 争议
1：原发性小叶癌或合并小叶癌
病灶弥散，双侧癌倾向
2：切缘
边缘切除多少正常组织？切取多少次？ 阴性切缘？本院以5mm为界
联合化疗
5年TAM对ER＋
17％
40％
32％
17％
13％
卵巢去势对ER＋
浸润性乳腺癌的辅助化疗
• 接受化疗优于不化疗 • 联合化疗优于单药化疗
100 % Free of Recurrence 80
EBCTCG Lancet 2005
保乳手术－本院经验(3)
• 本院遵循的部分不宜保乳的条件
肿块>3cm 肿块近乳头乳晕(＜3cm) 乳头Paget’s病 部分DCIS(VNPI评分8～9) 小叶成分为主的癌以及小叶原位癌 患者顾忌 腋窝淋巴结阳性
前哨淋巴结活检(SLNB)
传统腋窝淋巴结清扫
病理分期
判断预后
指导治疗 治疗作用 并发症显著 治疗意义下降
• 101例SLNB术中印片细胞学评估
敏感度 ＝ 特异度 ＝ 阳性预测值 ＝ 阴性预测值 ＝
92.9% 98.6% 96.3% 97.3%
准确性＝ 97.0%
（二） SLNB
• 新问题
1 体检LN肿大＝转移？ 2 SLN阳性(包括微转移)患者必须腋清扫？
相关临床试验： ACOSOG-Z0011 IBCSG-23-01
60
40 20 0
AC CMF Nil
0
2
4 Years
6
8
10
化疗药物及方案的发展
1970s
1980s 1990s 2000s
• 非蒽环类的联合化疗
– CMF, CMFVP
• 蒽环类联合化疗
– 联合方案: AC, FAC, AVCMF, FEC, CEF – 序贯和替代 (Milan A & B) – 剂量强度,剂量密度, HDCT
3：广泛的导管内癌成分(EIC)
5年LRR： EIC(＋) 15％，EIC(-) 1％ 保证切缘阴性可达到较好局控率
（一）：保乳手术
• 争议
4：年龄
年轻患者术后复发率高 年轻患者的长期OS少有报道
5：乳头Paget’s病
术后并发症－相对禁忌。 小样本前瞻性研究：无生存率影响
（一）：保乳手术
• 新发展
1. 乳腺MRI：评估、随访 2. BRCA基因突变患者：复发率争议、易感性 3. 新辅助治疗：为保乳和手术提供可能
（二） SLNB
• 技术探索和革新
检 出 检 测 蓝色染料
放射性核素
术中切片
冰冻切片
印片细胞学
连续切片
HE染色
免疫组化 其他分子生物学方法
微转移检测及意义
（二） SLNB
• 本院经验
• 紫杉类(Paclitaxel/Docetaxel) – 续贯: A P C or AC P/D,FEC D
– 联合: TA, TAC
• 其他的或生物反应调节剂
– 卡培他滨、吉西他滨和去甲长春花碱 – 生物靶向治疗与化疗策略结合
辅助化疗的疗效差异
• 含紫杉类>以蒽环类为基础>CMF
8 6 Increase (%) 4
保乳手术－术后复发
• 6～20年局部复发率：3%～22% • 挽救治疗
全乳切除 再造
再次保乳
探索阶段
保乳手术－上海经验(1)
• 1995 - 2002
– cT1/2, cN0 – N = 234
• 结果
(中位FU = 28.3月) – 局部复发: 3 (1.3%) – 远处转移: 8 (3.4%) – 5年DFS : 87.9%
替代腋淋巴结清扫？
SLNB－临床试验
SLNBALND vs. SLNBSLN(+)时ALND
Veronesi等(2003) • N=516，T0-1 • 假阴性率8.8%，阴性预测值 95.4%， • SLNB并发症更少 • 腋窝复发率和生存率相似 NSABP B-32 • N=5611，设计相似 • 成功率 97.1%，假阴性率9.7%
改良根治术+背阔肌肌皮瓣+假体 改良根治术+带蒂TRAM 改良根治术+带蒂TRAM+假体 单纯乳房切除+背阔肌肌皮瓣 单纯乳房切除+带蒂TRAM 总计
74
100.0
狄根红 等. 中国癌症杂志，2006
（三）乳房再造
• 本院经验
平均随访15.2月，3例(4.1%)局部或区域复发，2例远处 转移 再造效果的评价
•细针定位的开放活检 •微创活检
乳腺MRI
•
• •
钼靶 B超 MRI
目前敏感性和特异性最高 不能取代钼靶筛查 高危人群的检测 精准定位和定量 3维立体重建
影像学引导的活检
• 细针定位的乳腺活检 • 乳腺微创活检技术
Mammotone
• 影像学引导系统
X线立体定位 B超引导 MRI引导
再造方式
再造外观评价 良 中 差 未评价 LTD 34 20 3 5 TRAM 7 4 0 1
假体
P
N.S.
不联合 31 21 3 5
联合 10 3 0 1
P
N.S
狄根红 等. 中国癌症杂志，2006
Ⅲ：外科与新兴影像学技术的结合
• 应用方向
引导微创手术 影像学引导的活检 评估
•病灶诊断 •新辅助治疗后的评价 •保乳术的可行性评估
5
DFS OS
2 0
3.2 2.7
3
4
6
7
6
5
4
6
3
2
0.7
–2 –4 CMF vs. Anthracycline
CALGB 9344
NSABP B28
GEICAM 9906
BCIRG 001
PACS 01
TC vs. AC
Paclitaxel
(Excluding the two head-to-head taxoid studies)
X线立体定位空芯针活检
• 本院经验
1999.11- 2002.2 70例患者 71个病灶 主要为BI-RADS 4 结果 敏感性 92％ 特异性 100％ 血肿比例高，但无需处理
柳光宇 等. 《肿瘤》, 2004
影像学引导的微创手术
良性肿块
微创活检技术 微创手术 恶性病灶
科学性？ 可行性？
– 5年OS: 96.7%
Fan J. Chinese J Cancer Res, 2005
保乳手术－上经验(2)
• 共识－保乳手术的适应征和禁忌
患者主观要求 主要针对早期肿瘤(T1-T2) 不同象限的多个病灶不适合保乳 术前钼靶显示弥散的提示恶性的微小钙化灶不适 合保乳 妊娠和有患侧乳房放疗史者不适合保乳 ……
SLNB－地位
SLNB
ALND
ALN(-)
• 但缺乏长期结果
SLNB－本院经验(1)
1. 同位素示踪剂＋蓝色染料：检出率≥95％ 2. 假阴性率≤15％ 3. 一项评估SLNB的前瞻性临床研究
主要目的 比较手术并发症和生活质量 次要目的 比较腋窝复发率、DFS等
SLNB－本院经验(2)
300例T1-2N0 随机化 研究组 Mast. Lump. 对照组
70 60 50 40 30 20 10 0 72 78 84 90 96 2003
实际率
标化率
引言
• 乳腺癌治疗模式
外科治疗
放疗 化疗 内分泌治疗 生物靶向治疗 其他
综合治疗
• 乳腺癌外科发展历程
“Radical”
引言
Meyer.1891 Halsted.1894
“Extended” Margottini.1949 Urban.1951 “Conservative”
（三）乳房再造
• 保留皮肤的全乳切除(Skin-Sparing Mastectomy SSM)
，
自然，神经末梢，局部复发率相似
• 保留乳头的全乳切除(Nipple-Sparing Mastectomy NSM)
存在争议
（三）乳房再造
• 保留皮肤的全乳切除(SSM)
研究者 Kroll等 Simmons等 Rivadeneira等 Carlson等 Foster等 Medina-Franco等 Spiegel等 Carlson等 Gerber等 Fersis等 Downes等 时间 1999 1999 2000 2001 2002 2002 2003 2003 2003 2004 2005 SSM例数
科学 美容 可行
• 当前，乳腺微创活检更多是一种诊断性手术，随 着保乳技术和观念的深入发展，影像学引导的乳 腺微创手术必然是一个值得关注的方向。
Ⅳ：联合辅助治疗的综合化理念
乳腺癌一开始就是一种全身性的疾病
——Bernard Fisher
化疗和内分泌治疗
• 辅助治疗(2005年EBCTCG的Meta分析)
早期患者 不适合保乳的DCIS (VNPI 8-9) 乳头Paget‘s病 再造意愿 对Ⅲ期和局部复发病人需审慎
（三）乳房再造
• 本院经验
改良根治术+背阔肌肌皮瓣
病例数
48 13 10 1 1 1
%
64.9 17.6 13.5 1.4 1.4 1.4
2000－2005 不适合保乳 一期再造 N = 74
乳腺外科发展趋势
民权县人民医院许从甫
引言
• 乳腺癌发病率
欧美国家高踞榜首 发展中国家日趋升高 占全部女性恶性肿瘤的 23%
Global Cancer Statistics, 2002. D. Max Parkin. CA Cancer J Clin, 2005
引言
• 上海市乳腺癌发病率
Per 100,000
*单纯肿块切除，不加辅助放疗
Lisa A. Newman. J Clin Oncol, 2005
• 2002年，Milan I 和NSABP B-06 的20年随访
保乳手术－术后复发
• 复发类型
真正复发
3～5年内 第二原发 10～15年 弥散性和炎性
Tara L. Am J Surg, 2004
(局部复发率%)
非SSM例数
(局部复发率%)
P值
随访期 ≥6年 T1-2 16月～32月 平均49月 平均42.7月
备注
114(7.0) 77(3.9) 71(5.6) 118(2.7) 26(4.0) 176(4.5) 221(4.5) 565(5.5) 112(5.4) 60(6.6) 38(7.9)
保乳手术
• 乳腺钼靶普查 • 保乳术开展率
钼靶 – 钙化灶－DCIS
钼靶异常检出的恶性病灶
欧美：达50%， 日本：40% 中国：三甲医院10%-30%
原位癌
浸润性癌
80%-90%钙化灶
保乳手术－临床试验
临床试验 入组年限 例数 肿块直径
（cm）
NSABP B-06
Milan Cancer Institute NCI EORTC DBCCG
“Modified” Patey.1949 Auchincloss.1951
Veronesi.1973
Atkin&Hayward.1977 “Sentinel
node biopsy”
DavidKrag.1992
引言
• 乳腺外科的发展趋势
提倡“保守手术”模式 术式改良及个体化应用
与新兴影像技术的结合
随访
（年） 20 20 18.4 13.4 6
总生存率
全乳切除 47 58.8 58 66 82 保乳术 46*/47 58.3 54 65 79
1976-1984 1973-1980 1979-1987 1980-1986 1983-1989
1851 701 237 868 905
4 2 5 5 5
（三）乳房再造
• 补充地位 • 特殊价值
• 考察再造的标准 1 不干扰治疗和预后 2 达到美容效果
（三）乳房再造
• 一期优于二期
节省时间 提高安全 降低花费 减轻心理障碍 保留皮肤的全乳切除(SSM)的优势。
• 首选自体组织
带蒂/游离TRAM 腹壁下动脉穿支(DIEP)皮瓣 背阔肌肌皮瓣再造 其他
“综合化”理念
Ⅰ：倡导改善生活质量的保守手术 （Conservative surgery）
保证治疗
改善生活质量
保乳手术 （Breast-conserving surgery）
前哨淋巴结活检 （SLNB）
保乳手术
• 保乳治疗模式－人性化治疗典范
原发肿瘤的切除
腋淋巴结评价和清扫
辅助放、化疗，内分泌治 疗
40(7.5) 154(3.25) 127 (3.9) 134(8.2) -
N.S. N.S. N.S. N.S. -
中位49.2月 局部晚期 中位73月 平均9.8年 平均65.4月 30.6%DCIS 平均59月 中位52月 中位52.9月 II期～III期
（三）乳房再造
• 本院经验
+SLNBBiblioteka Baidu
Mast. Lump.
+ALND
SLN－
随访
SLN＋
ALND
Ⅱ：对术式改良的积极探索和有 效实施
• 技术层面的改进
最佳的外观 最佳的局控
• 个体化实施
个体化的手术指征 修复手术
（一）：保乳手术
• 争议
1：原发性小叶癌或合并小叶癌
病灶弥散，双侧癌倾向
2：切缘
边缘切除多少正常组织？切取多少次？ 阴性切缘？本院以5mm为界