表1：贫困户基本信息统计表(定)

五、生产生活条件
耕地面积（亩）
房屋结构
林地面积（亩）
住房面积（平方米）
水面面积（亩）
修建日期
林果面积（亩）
是否危房
□是 □否
退耕还林面积(亩)
搬迁意愿
□是 □否
填表人：户主签字：填表日期：年月日
表一
贫困户家庭基本情况统计表
一、基本信息
户主姓名: 性别: 年龄： 联系电话:
家庭住址：_______乡镇(街道)_____村(居)_____社
贫困户属性： □一般贫困户 □低保贫困户 □五保贫困户
□独生子女 □双女户
二、家庭成员信息
序号
姓名
性别
证件号码
与户主关系
民族
政治面貌
文化程度
在校生情况
健康状况
劳动
技能
1
户主
2
3
4
5
6
7
三、单独分户老人子女情况
序号
姓名
性别
与户主Байду номын сангаас系
文化程度
健康状况
工作情况（地点、工种）
年收入情况
赡养老人情况
1
2
3
4
5
四、致贫原因
主要致贫原因(单选):□因病□因残□因学 □因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
其他致贫原因(最多选两项):□因病□因残□因学 □因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足