严重感染和感染性休克诊疗指南
感染性休克治疗指南
L 免疫球蛋白
对于成人严重脓毒症或感染性休克患者，不建议静脉给予免 疫球蛋白（2D）。
M硒
不建议静脉给予硒治疗严重脓毒症（2C）。
O 脓毒症诱导ARDS的机械通气
略
P 脓毒症患者的镇静、镇痛和神经肌肉阻滞
3、对于合并严重感染性休克的患者，当需要控制感染源时， 采用对生理损伤最小的有效干预措施，如对脓肿进行经皮 引流而不是外科引流（UG）。
4、建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为严重脓 毒症或感染性休克感染源的血管辅助装置（UG）。
F 感染的预防
1a、采用或探讨选择性口咽去污（SOD）和选择性消化道 去污（SDD）方法，以降低呼吸机相关性肺炎（VAP）的 发生率（2B）。
8、不建议将小剂量多巴胺作为肾脏保护药物（1A）。
9、对于所有需要应用血管升压药治疗的患者，如果条件允 许，尽快置入动脉导管（UG）。
I 正性肌力药物治疗
1、存在下列情况时，以达20ug·kg-1·min-1的速度试验性 输注多巴酚丁胺或已使用血管升压药时加用多巴酚丁胺： （a）心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍， （b）尽管已取得了充足的血容量和足够的MAP，仍出现 灌注不足征象（1C）。
3、采用床旁监测方法监测末梢血血糖水平，应对结果谨慎 处理，因为该方法测得的血糖水平不能准确评估动脉血或 血浆血糖水平（UG）。
R 肾脏替代治疗
略
S 碳酸氢盐治疗
1、对于灌注不足诱导乳酸血症且pH≥7.15的患者，反对应 用碳酸氢钠来改善血流动力学或减少血管升压药使用 （2B）。
T 预防深静脉血栓形成
2、反对通过应用增加心脏指数的方法来预先确定超常水平 （1B）。
中国急诊感染性休克临床实践指南【最新版】
中国急诊感染性休克临床实践指南感染性休克是急诊科常见的急危重症，是指严重感染导致的低血压持续存在，经充分的液体复苏难以纠正的急性循环衰竭，可迅速导致严重组织器官功能损伤，主要死亡原因为多器官功能衰竭(MODS)，病死率高，早期正确诊断和处理与临床结果密切相关。
为了进一步提高我国急诊医师对感染性休克的诊断和治疗水平，中国医师协会急诊医师分会特组织专家编写本指南。
专家组参考了国内外感染性休克相关指南的建议，并依托最新循证医学证据，以病理生理学发生发展为基础，制定规范化诊治方案的指导意见，为急诊科临床医生提供有价值的临床指导。
在指南内容编写过程中，当专家们意见不一致时，指南内容将优先参考目前可获得的病理生理学相关证据。
此外，由于不同地域和层级医院医疗技术和设备的差异，需根据实际情况参考指南用于指导临床实践。
概述国外的流行病学研究显示，急诊患者中，7.3%在入住4 h 内发生严重感染，12%的严重感染患者在入住48 h内发展为感染性休克。
感染性休克患者的病死率平均高达42.9%，早期识别并启动治疗可降低严重感染和感染性休克的病死率。
感染性休克是微生物与机体之间相互作用的复杂、变化的过程，从病原微生物感染、到早期的全身炎症反应综合征(SIRS)、代偿性抗炎反应综合征(CARS)，具有高度的异质性，需要在不同阶段个体化、同一个体阶段化调整和干预，因此，感染性休克的临床干预应该是一个'边诊断边治疗'的过程。
大部分感染性休克患者首先在急诊科进行诊治，急诊医师对感染性休克的规范诊疗是提高感染性休克生存率的关键。
然而，我国三乙医院和二甲医院中分别有31.7%和69.8%的医生不了解急性全身感染和感染性休克的诊断标准。
因此，提高对感染性休克的认知程度、规范临床诊疗实践、促进急诊医疗质量的均衡化，是提高感染性休克整体治疗水平的重要措施。
感染性休克的危险因素临床上，通过一些危险因素分析，识别可能发生感染性休克的高危患者，从而及早地给予关注、评估和干预，改变疾病的转归。
感染性休克抢救指南
感染性休克抢救指南感染性休克是指在感染过程中，机体免疫功能失调，导致炎性细胞因子释放过多，引发全身炎症反应，进而导致多脏器功能障碍和低血压等严重症状。
感染性休克是一种危重疾病，及时有效的抢救对患者的生命至关重要。
以下是感染性休克的抢救指南。
1.确认诊断：根据患者的临床表现和相关实验室检查结果，包括血常规、血培养等，确认患者是否为感染性休克。
2.强调早期抗感染治疗：感染性休克的抢救首先应针对感染源进行强力抗感染治疗。
根据患者感染的部位和严重程度，选择适当的抗生素，并及时给予。
3. 液体复苏：感染性休克患者常出现低血压和低灌注状态，需要通过给予液体来维持循环稳定。
初始液体复苏以补充缺失的血容量为主，建议使用晶体液体，如乳酸林格液或生理盐水，根据患者的情况给予20-30ml/kg的液体。
在液体复苏过程中，密切观察患者的生命体征和尿量，以判断复苏疗效。
4.血管活性药物治疗：对于液体复苏后仍然低血压的患者，可以考虑给予血管活性药物来提高血压和改善组织灌注。
常用的血管活性药物包括多巴胺、去甲肾上腺素等，根据患者的具体情况和血流动力学参数来选择合适的药物。
5.控制感染源：及时控制感染源对于感染性休克的抢救至关重要。
除了早期抗感染治疗外，还需要考虑手术干预等方法，进行彻底清除感染源。
6.支持性治疗：感染性休克患者需要进行全面支持性治疗，包括气道管理、补液、维持电解质平衡、营养支持等。
还需要密切监测患者的生命体征和器官功能，例如心率、呼吸、血氧饱和度、尿量等。
7.监测和评估：抢救过程中需要密切监测患者的生命体征和病情变化，定期评估抢救效果，及时调整治疗方案。
常用的监测指标包括中心静脉压、肺动脉压、尿量等。
8.多学科团队协作：感染性休克的抢救需要多学科团队的协作，包括急诊科、重症医学科、呼吸科、感染科、外科等。
协同工作可以更好地制定治疗方案和应对复杂情况。
10.注意合并症的处理：感染性休克患者常伴有多器官功能障碍综合征（MODS），需要进行相应的支持性治疗和积极处理。
严重感染及感染性休克3小时及6小时bundle教程文件
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精品资料严重感染及感染性休克集束化治疗方案
3小时之内完成：
1）测量乳酸水平
2）在使用抗生素之前获得血培养标本
3）应用广谱抗生素
4）对于低血压或乳酸≥4mmol/L的患者，应用 30 mL/kg 的晶体液进行液体复苏
6小时之内完成：
5）应用血管加压药（针对不响应初始液体复苏的低血压）将平均动脉压（MAP）维持在≥ 65 mm Hg
6）在进行复苏（脓毒性休克）后动脉持续低血压或者初始乳酸为≥4 mmol/L （36 mg/dL）的情况下：
- 测量中心静脉压（CVP）
- 测量中心静脉氧饱和度（S CV O
2
）
7）如果初始乳酸升高，则重新测量乳酸
6小时早期液体复苏目标（EGDT）：
1） CVP8-12mmHg
2） MAP≥65mmHg
3） S CV O
2
≥70%
4）尿量≥0.5ml/kg.h。
成人严重感染与感染性休克监测指南解读
第十二页，共32页。
特殊监测
1.中心静脉压：代表右心房或者胸腔段腔静脉内压力 的变化，可反应全身血容量与右心功能之间的关系。 中心静脉压的正常值为5~10cmH2O （0.49~0.98kPa）。在低血压情况下，中心静脉 压低于5cmH2O（0.49kPa）时，表示血容量不足， 高于15cmH2O（1.47kPa ）时，提示心功能不全、静脉 血管床过度收缩或肺循环阻力增加；高于20cmH2O （1.96kPa）时，则表示有充血性心力衰竭。为取 得可靠结果，应作连续测定，进行动态观察。
成人严重感染与感染性休克监测指 南解读
第一页，共32页。
严重感染与感染性休克的诊断
严重感染和感染性休克通常表现为一个进行 性发展的临床过程。这个过程的不同阶段可 以表现出不同的特点。
第二页，共32页。
严重感染与感染性休克的诊断
全身炎症反应综合征（SIRS）是机体对不同 的严重损伤所产生的全身性炎性反应。这些 损伤可以是感染,也可以是非感染性损伤,如严 重创伤、烧伤等等。
建议床头抬高30-45°；
建议无创通气用于少数轻度低氧血症的ARDS患者；
建议机械通气患者制定脱机流程，有规律的进行自主呼吸试验评估脱 机的可能；
反对对ARDS患者常规放置肺动脉导管；
对于ALI患者无低灌注时，进行保守的液体输注策略。
第二十六页，共镇痛和肌松： 建议脓毒症机械通气患者应最低剂量进行持续或间断镇
会议建议应用PIRO系统,希望其能提供更清 晰的、定量化的诊断标准。
第七页，共32页。
严重感染与感染性休克的诊断
PIRO系统包括易感性(Predisposition)、感染侵袭 (Insult infection)、机体反应(Response)和器官功能 不全(Organ dysfunction)。
《感染性休克指南》课件
血管活性药物的应用应与液体 复苏和病因治疗相结合，以提 高治疗效果。
机械通气与氧疗
对于严重呼吸衰竭的患者，机械通气和 氧疗是必要的治疗措施。
机械通气可以改善患者的通气功能，提 高氧合能力；氧疗则可以补充氧气，提
高血氧饱和度。
在进行机械通气和氧疗时，应密切监测 患者的呼吸功能和血气分析指标，及时 调整呼吸机参数和氧疗方案，以避免不
分类
感染性休克可分为低血容量性休克、 分布性休克和梗阻性休克等类型。
临床表现与诊断标准
临床表现
感染性休克患者可能出现血压下降、心率加快、呼吸急促、意识障碍等症状， 严重时可出现多器官功能衰竭。
诊断标准
根据临床表现、实验室检查和病原学诊断等综合评估，符合全身炎症反应综合 征的诊断标准，同时存在组织灌注不足的证据，可诊断为感染性休克。
流行病学特点
发病率
易感因素
感染性休克在重症患者中的发病率较 高，是导致重症患者死亡的重要原因 之一。
感染性休克常见于老年人、儿童、身 体虚弱或免疫功能低下的人群，以及 存在严重基础疾病的患者。
病原体
感染性休克的病原体包括细菌、真菌 、病毒等，其中以细菌最常见。常见 的病原体包括肺炎链球菌、金黄色葡 萄球菌、肠杆菌属等。
02
感染性休克的治疗原则
早期目标导向治疗
早期目标导向治疗是感染性休克 治疗的重要原则，旨在通过快速 纠正患者的生理异常，稳定病情
，降低病死率。
早期目标导向治疗包括液体复苏 、血管活性药物、抗生素治疗等 措施，以恢复患者的正常生理功
能。
早期目标导向治疗的关键在于及 时识别和纠正感染性休克患者的 病理生理异常，以达到最佳的治
液体复苏应根据患者的具体情况选择合适的液体类型和输注速度，以避免过度输液 或输液不足。
严重感染及感染性休克集中化治疗流程
严重感染及感染性休克集中化治疗流程目标：本文档旨在描述严重感染及感染性休克的集中化治疗流程，以提供医疗专业人员在处理此类情况时的操作指引。
定义：- 严重感染：指机体对细菌、真菌、病毒等微生物感染产生全身炎症反应的临床综合征。
- 感染性休克：指严重感染引起的血流动力学紊乱、组织低灌注和细胞代谢障碍的临床综合征。
流程：1. 早期识别和诊断：- 通过监测患者的生命体征、病史、临床表现等，尽早发现严重感染及感染性休克的症状。
- 定期进行感染标志物检测，包括血象、C-反应蛋白、乳酸、凝血功能等指标。
2. 快速建立静脉通道：- 为确保患者及时获得治疗药物和液体，应尽快建立静脉通道。
3. 综合评估与支持治疗：- 评估患者的临床情况、病因、并发症等因素，制定个体化的治疗方案。
- 快速积极的液体复苏，维持足够的血流动力学稳定。
- 根据细菌培养及药敏试验结果，及早应用合适的抗生素治疗。
4. 感染灶控制与抗感染治疗：- 根据感染部位和病原体选择合适的抗感染药物。
- 采取适当的手术干预、引流或清创，以去除感染灶。
5. 器官支持与代谢支持：- 给予呼吸道支持，如氧疗或机械通气。
- 维持液体平衡和电解质稳定。
- 支持心功能，包括药物治疗、应用机械辅助循环设备等。
- 尽早给予肾脏替代治疗。
- 监测和纠正凝血功能异常。
6. 血流动力学监测：- 通过血流动力学监测，调整和优化治疗方案。
7. 免疫调节治疗：- 根据患者免疫状态和病情，采取免疫调节治疗措施。
8. 定期评估和调整治疗方案：- 对患者的治疗效果和变化进行定期评估，并根据情况调整治疗方案。
结论：严重感染及感染性休克的集中化治疗流程旨在早期识别、快速建立治疗措施、综合评估与支持治疗、感染灶控制与抗感染治疗、器官支持与代谢支持、血流动力学监测、免疫调节治疗以及定期评估和调整治疗方案。
通过遵循该流程，可提高患者的治疗效果和生存率。
严重感染和感染性休克指南2012更新
山东中医药大学附属医院·山东省中医院ICU
shock
山东中医药大学附属医院·山东省中医院ICU
共识委员会 ：68名专家代表30个国际组织 遵循的原则-- GRADE系统：推荐等级评估、开发和评价。 证据质量的评估：从高（A）至非常低的（D） 推荐的强度建议：强的（1）或弱的（2）。 建议分为三组：1）直接针对严重的脓毒症; 2）针对一般 护理危重病人，高危脓毒症 ; 3）儿科建议。 山东中医药大学附属医院·山东省中医院ICU
山东中医药大学附属医院·山东省中医院ICU
抗凝血酶
硒
山东中医药大学附属医院·山东省中医院ICU
血制品的输注
（1）一旦消除组织低灌注，且没有削弱组织灌注的情 况，如心肌缺血(或其他相关心脏病)、严重低氧血症、急 性出血或乳酸性酸中毒，建议有必要输注红细胞使Hb 70g/L。 （2）建议新鲜冰冻血浆仅用于出血或计划进行侵入性操 作时，不仅仅为纠正实验室凝血指标紊乱而使用； （3）反对对感染性休克、严重脓毒症患者进行抗凝治 疗； （4）不建议对严重脓毒症、感染性休克患者静脉应用丙 种球蛋白； （5）不建议使用EPO作为严重脓毒症贫血患者的治疗策 略。 山东中医药大学附属医院·山东省中医院ICU
山东中医药大学附属医院·山东省中医院ICU
皮质醇激素
（1）提议对感染性休克成人患者，若充分液体复 苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮 质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可 的松200mg/日静脉持续输注。 （2）不建议使用ACTH刺激试验来判断感染性休克 患者的皮质功能，以决定是否需使用氢化可的 松； （3）建议使用氢化可的松的感染性休克病人不加 用氟氢可的松； （4）建议当血管活性药物撤离时，停用激素； （5）建议激素不使用于严重脓毒症无休克的患 者。
感染性休克指南
感染性休克指南感染性休克是一种严重且危及生命的疾病，需要及时准确的诊断和有效的治疗。
以下为您详细介绍感染性休克的相关知识和应对指南。
一、什么是感染性休克感染性休克是指由病原微生物及其毒素等产物所引起的脓毒症伴休克。
简单来说，就是严重的感染导致身体的血液循环出现问题，无法为各个器官和组织提供足够的氧气和营养物质，从而引起器官功能障碍。
感染性休克常见于重症肺炎、腹膜炎、败血症等严重感染的患者。
其发病机制较为复杂，涉及到病原体的侵袭、免疫系统的过度激活、炎症介质的释放以及微循环障碍等多个环节。
二、感染性休克的症状感染性休克的症状多种多样，且可能因个体差异而有所不同。
常见的症状包括：1、低血压：收缩压低于 90mmHg 或较基础血压下降 40mmHg 以上。
2、意识改变：如烦躁、淡漠、昏迷等。
3、皮肤湿冷、花斑：这是由于血液循环不良导致。
4、尿量减少：每小时尿量少于 30ml。
5、呼吸急促：可能伴有呼吸困难。
6、心率加快：常超过 90 次/分钟。
如果患者出现上述症状，尤其是在严重感染的背景下，应高度警惕感染性休克的可能。
三、感染性休克的诊断诊断感染性休克需要综合考虑患者的临床表现、实验室检查和血流动力学指标。
1、临床表现：如前文所述的低血压、器官功能障碍等症状。
2、实验室检查：包括血常规、血培养、C 反应蛋白、降钙素原等，以明确感染的病原体和炎症反应的程度。
3、血流动力学指标：如中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）、心输出量（CO）等，有助于评估心脏功能和循环状态。
四、感染性休克的治疗感染性休克的治疗原则是尽早去除感染源，迅速恢复有效的组织灌注，纠正组织缺氧，维护器官功能。
治疗措施包括以下几个方面：1、液体复苏这是治疗感染性休克的关键措施之一。
在最初的几个小时内，应快速输入大量的晶体液（如生理盐水）或胶体液（如羟乙基淀粉），以恢复有效循环血量，改善组织灌注。
通常需要根据患者的血压、心率、尿量等指标来调整输液速度和量。
严重感染及感染性休克3小时及6小时
严重感染及感染性休克集束化治疗方案
3小时之内完成：
1）测量乳酸水平
2）在使用抗生素之前获得血培养标本
3）应用广谱抗生素
4）对于低血压或乳酸≥4mmol/L的患者，应用 30 mL/kg 的晶体液进行液体复苏
6小时之内完成：
5）应用血管加压药（针对不响应初始液体复苏的低血压）将平均动脉压（MAP）维持在≥ 65 mm Hg
6）在进行复苏（脓毒性休克）后动脉持续低血压或者初始乳酸为≥4 mmol/L （36 mg/dL）的情况下：
- 测量中心静脉压（CVP）
- 测量中心静脉氧饱和度（SCVO2）
7）如果初始乳酸升高，则重新测量乳酸
6小时早期液体复苏目标（EGDT）：
1） CVP8-12mmHg
2） MAP≥65mmHg
3） SCVO2≥70%
4）尿量≥0.5ml/kg.h
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收
获，努力就一定可以获得应有的回报）。
严重感染和感染性休克治疗指南
感染性休克病例讨论此患者已达到以上2点以上；此患者达到1点以上。
此患者有上诉表现。
综合考虑：感染性休克。
二、治疗：1.一旦临床诊断严重感染, 应尽快进行积极的液体复苏, 6 h 内达到复苏目标:①中心静脉压(CV P) 8～12cmH2O（机械通气12-15）②平均动脉压≥65mm Hg;③尿量≥0.5 m l/(kg·h );④中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2 或SvO2) ≥70% (推荐级别: B 级)。
2.若液体复苏后CVP 达8～12 cm H2O , 而ScvO2 或SvO2仍未达到70%, 需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30 以上,和(或) 输注多巴酚丁胺(最大剂量至20 ug/(kg·min) 以达到上述复苏目标(推荐级别:B 级)。
我们不足处：未及时深脉，未监测中心静脉血氧饱和度，抗生素治疗（之前少有两份标本监测病原学E级）（做得可以）1.诊断严重感染后1 h 以内, 立即给予静脉抗生素治疗(推荐级别: E 级)。
2.覆盖可能致病微生物(细菌或真菌) 的广谱抗生素,有良好的组织穿透力(推荐级别:D 级)。
控制感染源：感染灶明确(如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血) , 应在复苏开始的同时, 尽可能控制感染源(推荐级别: E 级)。
液体治疗1.复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液, 首选晶体液，可联合白蛋白。
2.对于疑有低容量状态的严重感染患者, 应行快速补液试验, 即在30 m in 内输入50 0～1 000 m l 晶体液或300～500 m l 胶体液, 同时根据患者反应性(血压升高和尿量增加) 和耐受性(血管内容量负荷过多) 来决定是否再次给予快速补液试验(推荐级别: E 级)。
我们不足处：入院后30min内未能不足；升压药的应用1.如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注, 有指征时(血管活性药物的应用指征是经积极液体复苏, 而平均动脉压仍然低于60 mmHg)应用升压药。
严重感染和感染性休克治疗指南概要
持续7d（级别：C级）。
每日氢化考地松的剂量不高于300mg（级别：A 级）。
无休克的重症感染患者，不推荐使用糖皮质激素， 对于长期服用激素或有内分泌疾病的患者可继续 应用维持量或予以冲剂量（级别：E级）。
对于APACHEⅡ≥25分、感染导致MODS、感
别：E级）。 机械通气的患者应采取45°角半卧位，以防止呼吸机相关肺炎（级别：
C级）。 当患者满足以下条件，应进行自主呼吸测试（SBT），以评估是否可
以脱机，其条件包括： ①清醒；②血液动力学稳定（未使用升压 药）；③无新的潜在严重病变；④需要低的通气条件及PEEP；⑤面罩 或鼻导管吸氧可以达到所需的吸氧浓度。如果SBT成功，考虑拔管。 SBT时可采用5cmH2O的持续气道正压或T管（级别：A级）。
呼吁全球医务人员、卫生机构、政府组 织高度重视sepsis、septick shock。5年 内降低25%的死亡率。
挑战的内容在于对脓毒症的诊断与治疗， 目前只有17%的医师同意接受该概念，因此 导致以下几点：
1、对脓毒症的高发病率和死亡率缺乏警 惕性；
2、对脓毒症的概念和定义不接受；
3、目前没有确切的实验室诊断标志物； 4、缺乏该领域的专业培训。
染性休克或感染导致的ARDS等高危的严重 感染患者，若无严重出血的危险性，推荐 使用rh-APC（级别：B级）。
一旦组织灌注纠正，同时无严重冠心病、急性出血或乳酸 中毒等，若血红蛋白＜70g/L时，应输入红细胞悬液，使
血红蛋白浓度达到70～90g/L（级别：B级）。
严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素，但适用 于肾功能衰竭的患者（级别：B级）。
（Mar,2004, Crit Care Med）
严重感染和感染性休克治疗指南
1《严重感染和感染性休克治疗指南》提出的必要性严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征, 其发病率和病死率均很高。
全世界每年大约1 000 人中就有3 人发生严重感染和感染性休克, 同时这一数字还呈现不断增长的趋势, 在过去10 年中, 严重感染的发生率增加了9113% , 以每年115%～810% 的速度上升。
近年来, 抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步, 但严重感染的病死率仍高达30%～70%。
在美国, 严重感染是第10 位的致死原因, 每小时有25 人死于严重感染或感染性休克, 其死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。
心肌梗死是公认的常见病和多发病, 但实际上严重感染和感染性休克与心肌梗死具有同样的发生率, 不同的是, 随着医疗技术的进步, 心肌梗死的发病率和病死率明显降低, 而严重感染和感染性休克的发生率和病死率均居高不下。
因此, 高度重视严重感染和感染性休克的严峻形势,探索规范的诊断手段和有效的治疗手段, 建立规范的治疗方案成为当务之急。
2拯救运动的阶段和目的为了面对严重感染和感染性休克的挑战, 2002 年10 月欧洲危重病医学会(ES ICM )、美国危重病医学会(SCCM ) 和国际感染论坛( ISF) 在西班牙巴塞罗那共同发起了拯救全身性感染的全球性行动倡议——拯救全身性感染运动( su rviving sep sis campaign, SSC) , 同时发表了著名的巴塞罗那宣言。
巴塞罗那宣言作为SSC 第一阶段的标志, 呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府组织高度重视严重感染和感染性休克, 提出了5 年内将全身性感染患者的病死率降低25% 的行动目标。
为了实现巴塞罗那宣言所提出的目标, 代表11 个国际组织的各国危重病、呼吸疾病和感染性疾病专家组成委员会, 就感染性疾病的诊断和治疗达成共识, 制订了严重感染和感染性休克的治疗指南。
严重感染和感染性休克
严重感染与感染性休克的血流动力学 支持
在感染性休克发生的早期，由于血管的扩张 和通透性的改变，可出现循环系统的低容量 状态。
经过容量补充后，血流动力学则表现为高动 力状态。
严重感染和感染性休克的血流动力学 改变的基础
外周阻力下降、心输出量正常或升高，作为 循环高流量和高氧输送的形成基础而成为感 染性休克的主要特点。
严重感染时，组织对氧的摄取和利用功能也 发生改变。
Ⅴ 病例报道,非控制研究和专家意见
E 仅有Ⅳ级或Ⅴ研究结果支持
指南概要
严重感染与感染性休克的诊断
全身性感染（Sepsis）的概念
1991年8月美国胸科医师学会（ACCP）和重症医学会 （SCCM）联席会议对全身炎症反应综合征（SIRS）规定了 明确的定义和诊断标准 SIRS是机体对不同的严重损伤所产生的全身性炎性反应。这 些损伤可以是感染，也可以是非感染性损伤，如严重创伤、 烧伤、胰腺炎等等。如出现两种或两种以上的下列表现，可 以认为有这种反应的存在：①体温>38℃或<36℃；②心率 >90次/分；③呼吸频率>20次/分，或PaCO2<32mmHg （4.3KPa）；④血白细胞>12000/mm³，<4000/mm³，或幼 稚型细胞>10%。 由致病微生物所引起的SIRS为全身性感染（Sepsis）；严重 感染是指全身性感染伴有器官功能不全、组织灌注不良或低 血压。感染性休克可以被认为是严重感染的一种特殊类型。
常用监测指标的选择与影响因素
SvO2的变化趋势可反映组织灌注状态，对严 重感染和感染性休克病人的诊断和治疗具有 重要的临床意义。（推荐级别： C级）
常用监测指标的选择与影响因素
血乳酸 在常规血流动力学监测指标改变之前，组织低灌注 与缺氧已经存在，乳酸水平已经升高。 感染性休克血乳酸>4mmol/l，病死率达80% 。 研究显示：感染性休克病人复苏6小时内乳酸清除率 ≥10%者，血管活性药用量明显低于清除率低的病 人，且病死率也明显降低（47.2%vs72.7%， p<0.05）
严重感染及感染性休克3小时及6小时bundle
页眉内容
严重感染及感染性休克集束化治疗方案
3小时之内完成：
1）测量乳酸水平
2）在使用抗生素之前获得血培养标本
3）应用广谱抗生素
4）对于低血压或乳酸≥4mmol/L的患者，应用30 mL/kg 的晶体液进行液体复苏
6小时之内完成：
5）应用血管加压药（针对不响应初始液体复苏的低血压）将平均动脉压（MAP）维持在≥ 65 mm Hg
6）在进行复苏（脓毒性休克）后动脉持续低血压或者初始乳酸为≥4 mmol/L （36 mg/dL）的情况下：
- 测量中心静脉压（CVP）
- 测量中心静脉氧饱和度（S CV O2）
7）如果初始乳酸升高，则重新测量乳酸
6小时早期液体复苏目标（EGDT）：
1）CVP8-12mmHg
2）MAP≥65mmHg
3）S CV O2≥70%
4）尿量≥0.5ml/kg.h
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血管加压素
推荐：建议需要更多缩血管药才能维持足 够血压时，用肾上腺素（加用或替代）（ 2B） 建议：可增加血管加压素0.03U/min，与 NE同时或后续替代（2A）
血管加压素
建议：提议在高度选择的病例，（心律失常 风险极小，存在低心输出量和/或慢心率）， 以多巴胺做NE的替代（2C）
证据评估/建议分级
2004指南 证 据 质 量 建 议 力 度 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ Ⅳ、Ⅴ 2008指南 A、B、C D 2012年指南 A —— RCT B ——降级RCT，加级的观察性研究 C ——完成良好的观察性研究 D——病例总结或专家意见
A、B、C D、E
1（strong） 两级建议： Strong(Grade1),Recommend, 2（weak） 表示选择是肯定的，尽管价值不同多数患者应采
复苏初期：
-中心静脉压（CVP）：8-12mmHg -平均动脉压（MAP）:≥ 65mmHg -尿排出量≥0.5ml/kg.h -中心静脉（上腔静脉）或混合静脉氧饱和 度≥70%，或分别≥65%
复苏初期：
建议：对于乳酸水平升高为组织低灌注标 志者，复苏目标为尽快达到乳酸正常（ Grade 2C）
抗生素治疗
推荐：初始经验治疗包括一种或多种对可能 病原菌有活性的药物（细菌和/或真菌或病
毒），并且渗透到可能导致脓毒症的组织，
达到适当的药浓度（1B）
抗生素治疗
推荐：应每天评估抗菌治疗方案，以求优化 抗菌活性，防止耐药，减轻毒性，减少费 用（1C）
抗生素治疗
建议：未发现感染证据时，PCT低水平可用 于辅助停用经验性抗生素治疗（2C）
液体复苏治疗
推荐：初始复苏用晶体液（1A）； 建议：在严重脓毒症和感染性休克初始液 体复苏组合中加入白蛋白，如果已知或预 计血白蛋白低（2B）； 建议：不用MW＞140和/或取代基＞0.4的 羟乙基淀粉酶（1B）
液体复苏治疗
推荐：建议对Sepsis诱导组织低灌注怀疑低 血容量患者，初始液体挑战时以输注晶体 液≥1000ml开始（最初4-6小时至少 30ml/kg）；部分患者可能需要更大更快的 输液（Grade 1B）
液体复苏治疗
推荐：建议只要血流动力学改善，就继续采 用分次递增方法进行液体冲击。血流动力 学改善的依据，动态（△PP、SVV）、或 静态（动脉血压、心率）指标（Grade 1C）
血管加压素
推荐：血管加压素的初期治疗目标是 MAP65mmHg（1C） 去甲肾上腺素作为首选的缩血管药物 （1B ）
抗生素治疗
建议：对于中性粒细胞减少和难治性，多 重耐药病原菌如鲍曼和铜绿（2B）的严重 脓毒症患者，经验性抗感染治疗建议联合 用药（2B） 推荐：对一些严重感染并呼吸衰竭和感染 性休克的患者，推荐广谱内酰胺类联合氨 基糖苷类或喹诺酮类治疗铜绿假单胞血症 （1B）。对于肺炎链球菌菌血症的感染性 休克患者，推荐内酰胺类联合大环内酯类 （1B）
诊断：
推荐：及时行影像学检查以确认潜在的感染 源，潜在感染源应留取标本；一些患者可 能太不稳定，不能保证侵入性操作或外出
的安全，这种情况下可采用床边检查如超
声检查（Grade 1C）
抗生素治疗
推荐：尽早开始静脉使用抗生素，感染性 休克确诊后1h之内（1B），严重Sepsis无 休克者确认后1h内（1C）
中一份经体表穿刺抽取，另一份经各血管
通路（除非为＜48h的近期放置） （Grade
1C）
诊断：
推荐：其他部位的标本（最好定量）也应该 在使用抗微生物药物前获得，如尿，脑脊 液，伤口，呼吸道分泌物或其他可能是感 染部位的体液，如果不因此而显著延迟抗 微生物药物使用（Grade 1C）
诊断：
建议：侵袭性念珠菌感染的早期诊断采用时 采用G实验监测（2B）；GM实验和甘露聚 糖抗体检测 （Grade 2C）
复苏初期：
推荐：对sepsis诱导的休克进行程序化复苏 （即开始EGDT），Sepsis诱导的休克定义 为组织低灌注（即经初始液体复苏后仍持 续低血压，或乳酸浓度≥4mmol/L）。一旦 发现存在低灌注，应尽快启动初始复苏流 程，不应延迟到入住ICU才启动
复苏初期：
对于感染诱发的低灌注，作为标准治疗流 程的一部分，在6小时的复苏过程中，复苏 目标应包括以下内容：
抗生素治疗
建议：疗程7-10天；对于临床反应慢，存在 未能引流的感染灶，某些真菌感染和病毒 感染或免疫缺陷包括中性粒细胞减少的患 者疗程长一些更合适（2C）
抗生ห้องสมุดไป่ตู้治疗
建议：对于病毒，引起的严重脓毒症或感染 性休克患者，尽早开始抗病毒治疗，如严 重流感病毒感染（2C）。应进行适当的病 毒培养和实时PCR（更敏感更特异），但不
应因此延误及时的抗病毒治疗（2C）
预防感染
建议：在已证明这个方法有效的健康护理机 构，采用SDD或SOD以减少VAP发生率 （2B）
感染源控制
建议对需采取紧急感染源控制的措施（如 坏死性软组织感染、腹膜腔感染并腹膜炎 、胆管炎、肠道梗死等）的感染，要做出 特定解剖诊断，尽快明确或排除；必要时 应在诊断后12小时内行外科引流以便控制 感染源（1C）
Weak(Grade2):Suggest,表示选择不甚肯定， 采用与否取决于各患者状况和价值。
败血症的诊断
证明或怀疑感染，并有以下几方面改变： 一般情况 炎症反应 血流动力学 器官功能障碍 组织灌注
脓毒血症的筛查及性能改进
推荐：器官功能障碍而无明显非感染病因的患 者，常规进行感染筛查，提高早期识别，早期 循证支持的治疗 1C 努力改进疗效，改善患者预后 1C
复苏初期：
建议：6h复苏时，若ScvO2 ＜70%(或 ScvO2＜ 65%)，分别持续液体复苏达到 CVP目标，并输注浓缩红细胞达到Hct30% ，和/或输注多巴酚丁胺（最大剂量 20ug/kg.min）（Grade 1C）
诊断：
推荐：在使用抗微生物药物前，获得合适的 培养标本，只要不因此而显著延迟抗微生 物药物使用（＞45min）；为更好地识别病 原微生物，至少获得两份血培养标本，其