吴勇：膀胱肿瘤电切治疗

膀胱肿瘤电切治疗中几个问题探讨
浸润性膀胱癌保留膀胱的手术方式 经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT）
膀胱部分切除术
膀胱肿瘤电切治疗中几个问题探讨
经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT）
非肌层浸润性膀胱癌的主要治疗手段
可以使非肌层浸润性膀胱癌得到治愈 不同分级、分期膀胱肿瘤获得正确诊断
浸润性膀胱癌可以选择的治疗方法
经尿道膀胱肿瘤电切术 （TUR-BT）
鸡西矿业集团总医院泌尿外科 吴 勇 2013年1月15日
膀胱肿瘤电切治疗中几个问题探讨
发病率
全球：膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第九位 男性第六位 女性第十位之后 我国：男性第八位 女性第十二位以后
膀胱肿瘤的诊断手段
尿脱落细胞学检查 尿液影像学检查
B超、CT、IVP、MRI
吡柔比星膀胱灌注耐受性研究
灌注方法： TUR+50mg吡柔 比星/50ml生理 盐水膀胱灌注，
每周一次，共8周， 然后每月一次至1 年。
不 良 反 应 发 生 率 （ ）
7 6 5 4 3 2 1 0
6.7 5.3
3 1.5
%
化学性膀胱炎 细菌性膀胱炎
终止治疗
Βιβλιοθήκη Baidu
推迟治疗
TUR术后6小时内或24小时内。 除明确膀胱穿孔外，所有病人都应该术后立即灌 注化疗，可以降低复发 如有膀胱损伤，则可能引起药物吸收入血，造成 全身毒性反应。
大肿瘤切除
⑴ ⑵ ⑶
经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT）
切除深度
肿瘤基底切除 必须结合临床分期和病理分级 切除范围尽可能大 浸润性膀胱癌保守治疗方法 切除范围要大 深度可以切除至膀胱外脂肪
经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT）
切除中问题
切除前壁肿瘤 必要时需按压 黏膜水肿 与切除时间相关 与切除创面处理相关 输尿管开口处肿瘤 按肿瘤切除方法处理 注意出血的处理
经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT）
冲洗液外溢
低压膀胱肿瘤切除 一般无须特殊处理
冲洗液外溢量大，影响呼吸、血压时需处理
经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT）
浸润性膀胱癌
经尿道膀胱肿瘤切除术不能达到浸润性膀 胱癌的治疗目的 不提倡单一TUR-BT 需结合放化疗 化疗以动脉化疗为首选
再次经尿道膀胱肿瘤切除术
其中膀胱镜仍是诊断的金标准
诊断中地位不可动摇镜下所见+病 理在
膀胱肿瘤电切治疗中几个问题探讨
膀胱癌的组织学
低度恶性倾向尿路上皮乳头状肿瘤
低分级尿路上皮癌 高分级尿路上皮癌
膀胱肿瘤电切治疗中几个问题探讨
膀胱癌的分期
非肌层浸润性膀胱癌：局限于黏膜 （TaTis） 和黏膜下 (T1) 肌层浸润性膀胱癌 (T2 -T2以上)
远程医学使一个地域医学专家通过某种形式的计算机通 信网络,对另一个地域需要医疗支援的医生或患者进行实 时医疗咨询、远程医诊、手术现场指导,甚至通过操作远 处的机器人实施外科手术即远程外科。
2～４周再次行TUR-BT可以降低术后复发 概率 切除残留肿瘤 应对Ｔ１Ｇ３
术后处理
ＴUR-BT术后，放置20F或22F的Foley导 尿管，一般不需持续膀胱冲洗，导尿管在 术后5-7天拔除。有膀胱穿孔的病人，引 流的时间适当延长，一般留置7-10天。
术后的灌注化疗
术后膀胱灌注一般都采用膀胱内药物灌注作为预 防复发。所用药物常用的有卡介苗(BCG)，丝裂 霉素或阿霉素等，其中BCG效果最好。过去常 用噻替哌，效果不够满意，而且有骨髓抑制的并 发症，多不采用。 新进展：灌注化疗药物的更新换代 1、吡柔比星、顺铂、丝裂霉素、羟基喜树碱 2、新型灌注化疗药：表柔比星（表阿霉素）、 盐酸吉西他滨
小肿瘤切除
经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT）
有蒂肿瘤切除 细蒂肿瘤 细蒂小肿瘤切除方法同肿瘤小于电切攀半 径切除方法 细蒂大肿瘤 不主张先行肿瘤蒂切除 应先行肿瘤切除后再行肿瘤蒂切除
经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT）
大肿瘤切除 先行肿瘤切除 远端先切 最好先不切到黏膜 突出膀胱表面可视肿瘤切除后 切除肿瘤基底
适用对象
低危：仅需即刻单次膀胱内灌注 中危、高危：仍需增加其他膀胱内灌注化疗
对未来的展望
人们对于“微创”手术理念的追求是永无止境的。近年 来,国外一些腔镜外科学家尝试采用比标准腹腔镜更为精 细的器械,例如直径<3ｍｍ的观察镜和操作件,进行各类 腔镜手术,使皮肤创口更加微细,手术创伤进一步减小,这 种技术称之谓针式腔镜手术。这类手术目前已开始应用 于膀胱肿瘤。
肿瘤标记物的检测
核基质蛋白22（NMP22）— 操作复杂，时间长，临界值较难 确认 膀胱肿瘤抗原BTA —包括BTA Stat和BTA Trak实验，敏感性 和特异性随肿瘤分级、分期升高 荧光原位杂交（FISH）— 操作复杂，但是特异性较高，能 更早的发现膀胱癌复发 Immunocyt实验法— 操作相对简单，敏感性较高
术前准备
术前晚或术日晨行清洁灌肠，带吡柔比 星50mg入手术室，TUR-BT后立即进行 膀胱灌注化疗。
体位与麻醉
一般选用硬腰联合麻醉，因为风险小， 特别是对有心肺疾病的老人而言，比较 安全，在这种麻醉下，病人意识清，如 发生意外可及时发现。如肿瘤位于膀胱 侧壁，电切的负极板最好绑在肿瘤对侧 大腿，以免发生闭孔神经反射，引起损 伤。体位选择截石位，双下肢尽量分开， 妥善固定，便于术者操作。
经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT）
切除顺序
肿瘤部位 三角区、后壁 顶壁、前壁 两侧壁 肿瘤大小 小肿瘤切除 有蒂肿瘤切除（细蒂肿瘤在先）
经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT）
切除方法
小肿瘤切除 肿瘤小于电切攀半径 将电切攀置于肿瘤远端5mm处开始切除 肿瘤、黏膜、部分肌层一并切除 肿瘤近似电切攀直径 将电切攀置于肿瘤远端5mm处开始切除 切除采用并列式方法 切除肿瘤、黏膜、部分肌层
观
察
再次确认膀胱镜检查结果 肿瘤数量﹑部位﹑大小 尿道﹑前列腺部位 膀胱镜检查不易观察到 尿道﹑前列腺部位有肿瘤存在，治疗发生 根本变化
经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT）
膀胱容量
防止膀胱过度扩张 总容量控制在100～150ml左右 流量控制 切除肿瘤组织漂移 而非切除肿瘤组织冲移 处理出血时，流量应采用间歇、快速方法
经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT）
并发症的处理
术后出血
膀胱穿孔 冲洗液外溢
经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT）
术后出血
术中止血不彻底？ 膀胱穿孔处止血不彻底 膀胱容量变化 血压波动 肿瘤切除不彻底？ 凝血机制发生变化
经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT）
膀胱穿孔
腹膜外穿孔 一般不须特殊处理 腹膜内穿孔 判定有无脏器损伤 无脏器损伤不须特殊处理
膀胱肿瘤电切治疗中几个问题探讨
治疗方法
非肌层浸润性膀胱癌 经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT）
膀胱肿瘤电切治疗中几个问题探讨
肌层浸润性膀胱癌
根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫 术 保留膀胱的手术
膀胱肿瘤电切治疗中几个问题探讨
肌层浸润性膀胱癌保留膀胱的手术
身体条件不能耐受根治性膀胱切除术 不愿接受根治性膀胱切除术的浸润性膀胱 癌患者
经尿道膀胱镜检查：了解肿瘤数目、大小、形态和部位 可采用5-ALA荧光膀胱镜检查，可以发现普通膀胱镜难以发现 的小肿瘤或
原位癌，提高诊断率，但损伤、感染、炎症、疤痕可能造成 假阳性。
诊断性经尿道电切术（TUR）：影像学检查无明显肌层浸润征 象可进行
切除所有可见肿瘤 获取组织，明确肿瘤诊断，分级，分期，为后续治疗及判断预后提 供依据
术后立即单次灌注化疗，已经成为单发低危病人 的标准治疗和中、高危病人的初始治疗。
TUR术后6小时内或24小时内
2年复发率降低50%；5年复发率降低≥15%
两项ECOG研究
即刻膀胱内灌注 术后24小时的疗效更优于多药延迟膀胱内灌注(术后 7-15天)
安全性好，目前还没有膀胱穿孔及膀胱并发症的可对照报道
经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT）
探讨话题
进镜 需注意的细节 观察 有无遗漏 切除 膀胱容量 切除顺序﹑方法﹑深度，切除中问题 并发症的处理
经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT）
进
镜
需注意的细节 明确尿道狭窄史 尿道外口 膜部尿道 前列腺 最好直视进镜 最大限度的避免损伤
经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT）