青海省城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病鉴定表
基本医疗保险门诊特殊慢性病申报审核表
XX市基本医疗保险门诊特殊慢性病申报审核表
门慢定点医疗机构名称:
说明：1、一张申报表只可申报一个病种，申报多个病种的须分别提供不同病种的申报材料并填写相应申报审核表。
2、申报材料：①疾病诊断证明书；②病史资料（近两年住院或门诊资料，手术记录无时间限制）；③相关疾病的阳性结果化验及辅助检查报告单。
（注：申报高血压（高危组）需附心脏、肾脏、脑、眼底等其中一项靶器官损害证据，或合并糖尿病、冠心病证据；申报脑血管疾病后遗症期需病程达半年以上，并提供前后两次颅脑CT或颅脑MRl报告单、神经系统查体阳性体征；申报糖尿病须提供至少2次符合诊断的静脉血糖化验报告）
3、申报地点：3、申报地点：二级及以上定点医疗机构医保科（办）办理（上林县门诊慢性病申报地点为上林
县人民医院、上林县中医院医保科）。
青海省人民政府办公厅关于印发青海省城乡居民基本医疗保险省级统筹实施方案的通知
青海省人民政府办公厅关于印发青海省城乡居民基本医疗保险省级统筹实施方案的通知文章属性•【制定机关】青海省人民政府办公厅•【公布日期】2016.04.28•【字号】青政办〔2016〕81号•【施行日期】2016.05.27•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文青海省人民政府办公厅关于印发青海省城乡居民基本医疗保险省级统筹实施方案的通知青政办〔2016〕81号各市、自治州人民政府,省政府各委、办、厅、局:《青海省城乡居民基本医疗保险省级统筹实施方案》已经省深化医药卫生体制改革领导小组会议研究审议通过,现印发给你们,请认真贯彻执行。
青海省人民政府办公厅2016年4月28日青海省城乡居民基本医疗保险省级统筹实施方案为不断提高城乡居民医疗保障水平,增强基金抗风险和调剂能力,保障基金安全平稳运行,提高基金使用效率,结合省情实际,制定本实施方案。
一、总体要求以维护公平性。
增强共济性。
适应流动性。
保障可持续性为目的,将全省城乡居民基本医疗保险统筹层次提高到省级层面,实现参保管理。
政策待遇。
基金收支。
经办服务和信息系统“五统一”,实行城乡居民基本医疗保险基金省级统管。
统收。
统支。
二、统筹内容(一)参保管理。
1.参保范围。
户籍在本省且未参加城镇职工医疗保险的城乡居民;在省内中小学校。
中等职业学校。
特殊教育学校在册学生和托幼机构在园幼儿;在省内高校(含民办高校。
科研院所)的全日制本专科生。
研究生;新生儿。
上述人员不得重复参保和交叉享受待遇。
2.参保方式。
城乡居民以个人名义到居住地参保;大中专。
中小学校。
中等职业学校。
特殊教育学校学生以及托幼机构在园幼儿以学校为单位统一参保;新生儿在出生后6个月内到居住地参保。
3.参保时间。
城乡居民基本医疗保险参保人员按缴费标准和年度参保缴费,每年9月1日至12月31日为集中参保缴费时间。
当年出生的新生儿,办理参保时间为出生之日起6个月内。
(二)政策待遇。
自治区门诊慢特病病种待遇认定申请表(样表).docx
姓名
⅛别
年龄
岁
□职工医保
口城乡居民医保
身份证件号码
联系电话
定点医院名称
医疗机构编码
申报病种名称
申请人桀名
准项目）
认定专家签名：
年月日
门慢认定机构意见
医院信息上传经办人签字Fra bibliotek年月日经办机构复核意见
复核专家签字年月日
备注
个人承诺书
本人：（身份证件码：）,办理业务。保证提供申请资料真实、准确、完整、有效，由此产生的一切法律责任均由本人承担。
联系电话：
通讯地址：
承诺人（签名、指印）：
年月
代办人（签名、指印）：
代办人（电话号码）：
青海省人力资源社会保障厅关于加强城乡居民基本医疗保险省级统筹工作有关问题的通知
青海省人力资源社会保障厅关于加强城乡居民基本医疗保险省级统筹工作有关问题的通知文章属性•【制定机关】青海省人力资源和社会保障厅•【公布日期】2016.08.09•【字号】•【施行日期】2016.08.09•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文青海省人力资源社会保障厅关于加强城乡居民基本医疗保险省级统筹工作有关问题的通知各市、自治州人力资源社会保障局：为认真贯彻落实国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）和青海省人民政府办公厅《关于印发青海省城乡居民基本医疗保险省级统筹实施方案的通知》（青政办〔2016〕81号）精神，确保我省城乡居民基本医保省级统筹工作顺利实施，现就有关问题通知如下：一、城乡居民医保参保管理方式（一）参保范围。
户籍在本省且未参加城镇职工医疗保险的城乡居民；在省内的中小学校、中等职业学校、特殊教育学校在册学生和托幼机构在园幼儿；在省内的高校（含民办高校、科研院所）全日制本专科生、研究生；新生儿。
上述人员不得重复参保和享受待遇。
（二）参保方式。
全省农牧民以家庭为单位参保缴费；除青海省农村家庭的学生外，其余大中专、中小学校、中等职业学校、特殊教育学校学生以及托幼机构在园幼儿以学校为单位统一参保缴费；其他居民以个人名义到居住地参保缴费；新生儿在出生后6个月内到居住地参保缴费。
（三）参保时间。
城乡居民基本医疗保险参保人员按年参保缴费，每年9月1日至12月31日为集中参保缴费时间。
当年出生的新生儿，办理参保时间为出生之日起6个月内。
二、城乡居民医保筹资标准城乡居民基本医疗保险实行个人缴费、政府补助和社会多方筹资相结合的筹资机制。
全省城乡居民基本医疗保险实行统一的个人缴费和财政补助标准，省、市（州）级财政补助按8:2比例承担，逐步提高个人缴费标准。
城乡居民医保具体筹资标准由省政府于上年8月31日前向社会公布。
三、统一城乡居民医保政策待遇（一）统一新生儿政策。
青海省省级职工医疗保险门诊特殊病慢性病鉴定资料
青海省省级职工医疗保险门诊特殊病慢性病鉴定资料一、糖尿病诊断标准及所需资料（一）诊断标准（须有糖尿病并发症之一，且具备以下任何一项）1、心脏(须有其一)：①半年内的心电图或X线片或心脏彩超检查证实有明显左心室增大；②有心绞痛、心肌梗塞、冠状动脉血运重建、慢性心衰住院诊断证明；2、脑：有颈动脉超声检查提示粥样斑块形成，有脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作的病史、病历资料；3、肾：①需提供近3个月内血清肌酐高于正常值（男＞115umol/L女＞107umol/L）②近3个月内尿微量白蛋白＞30mg/24h检验单，③进入肾功能不全期病历资料；4、眼：有眼底出血或渗出，或视神经乳头水肿的病历资料证据；5、根据中华医学会糖尿病分会(Chinese Diabetes Society,CDS推荐在中国人中采用世界卫生组织(World Health Organization,WHO)1999年提出的糖尿病诊断标准：①糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)；②空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)；③口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中2hPG水平≥11.1mmol/L。
（二）所需资料1、《青海省省级职工医疗保险门诊特殊病慢性病鉴定表》；2、糖耐量试验（OGTT）或餐前餐后血糖连续监测单，糖化血红蛋白检查报告单；3、心电图或心脏彩超、胸部X光片检查报告单；4、肾功五项、尿液分析检查报告单；5、眼底检查报告单；6、出院小结、住院病历首页或历年门诊病历（病史在一年之内的必须提供专科住院的相关资料，病史在一年以上的需提供历年门诊就诊与病情有关的病历及多次血糖、糖化血红蛋白化验单或专科住院的相关资料）。
二、高血压诊断标准及所需资料（一）诊断标准（血压达到Ⅲ期（3级极高危）水平，同时有一项以下危险因素或靶器官损害及临床并发症）1、血压达到诊断水平，既往或现在未服药状态下非同日多次血压测定收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg（此项标准必须以非药物状态下，2次或2次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据，偶然一次血压升高不能诊断）；2、危险因素：①年龄：男性＞55岁，女性＞65岁；②吸烟史；③腹型肥胖；④血脂异常TG≥5.7mmol/L；LDL＞3.6mmol/L 或HDL＜1.0mmol/L⑤糖耐量异常或糖尿病；3、靶器官损害及临床并发症（具备以下任何一项）：①心脏(须有其一)：A、半年内的心电图或X线片或心脏彩超检查证实有明显左心室增大；B、有心绞痛、心肌梗塞、冠状动脉血运重建、慢性心衰住院诊断证明；②脑：有颈动脉超声检查提示粥样斑块形成，有脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作的病史、病历资料；③肾：A、需提供近3个月内血清肌酐高于正常值（男＞115umol/L女＞107umol/L）；B、近3个月内尿微量白蛋白＞30mg/24h检验单；C、进入肾功能不全期病历资料；④眼：有眼底出血或渗出，或视神经乳头水肿的病历资料证据。
最新：青海省基本医疗保险门诊特殊病慢性病待遇认定
青海省基本医疗保险门诊特殊病慢性病待遇认定标准为进一步加强全省职工和城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理，提升医保经办服务规范化、标准化和专业化水平，根据青海省医疗保障局青海省卫生健康委员会《关于进一步完善基本医疗保险门诊特殊病慢性病政策的通知》要求，结合工作实际，研究制定了全省统一的基本医疗保险门诊特殊病慢性病待遇认定标准和认定表。
一、血友病待遇认定标准及所需资料（一）待遇认定标准凝血因子（Ⅷ或Ⅸ）降低，符合临床诊断标准。
（二）所需资料1.《青海省基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种待遇认定表》；2.凝血因子检查确诊报告单。
3.住院病案首页、出院记录（小结）或门诊病历。
二、恶性肿瘤（含淋巴、白血病）待遇认定标准及所需资料（一）待遇认定标准1.病理组织学（包括细针穿刺细胞学检查）确诊报告单。
2.骨髓细胞形态学确诊报告单。
3.因病人客观原因无法进行病理检查的，以影像学临床疾病诊断为主要依据，且需提供既往病史资料和可靠的肿瘤标志检查报告单；同时具备第1-3条中任意1条，即符合各种恶性肿瘤（含淋巴瘤、白血病）认定标准。
（二）所需资料1.《青海省基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种待遇认定表》；2.病理组织学（包括细针穿刺细胞学检查）或骨髓细胞形态学或影像学确诊报告、肿瘤标志确诊报告和既往病史资料（入院记录）。
3.住院病案首页、出院记录（小结）或门诊病历。
三、慢性肾功能衰竭待遇认定标准及所需资料（一）待遇认定标准1.有明确的慢性肾脏病肾功能衰竭（尿毒症期）病史资料；2.血清肌酐＞422umol/L、尿素氮＞20mmol/L；3.肾小球滤过率（或肌酐清除率）＜20ml/min。
（二）所需资料1.《青海省基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种待遇认定表》；2.肾功五项检查报告单、尿液分析；3.住院病案首页、出院记录（小结）或门诊病历。
四、组织器官移植术后抗排异治疗待遇认定标准及所需资料（一）待遇认定标准既往有严重脏器疾病史，经手术移植异体器官，移植后需持续服用抗排异药物治疗的。
门诊慢性病和公务员特殊疾病申请鉴定表
备注：
1、“级别”选项按厅级、处级、科级、其它填写，事业单位参加公务员统筹的除医 疗照顾人员填写“厅级”外，其它人员可按实际职务填。
2、“申报慢性病病种”处参照慢性病相关文件填写，“原有慢性病病种”系增加病 种者填写，初办者不填写。
3、括号内按实际情况打“√”即可。
门诊特殊慢性病和公务员特殊疾病申请鉴定表
单位编号 姓名
性别
个人编号 年龄
级别
在职
退休 （ ） 初办
增加 （ ）
单位名称
专干电话
单位性质
公务员单位 ( ) 参照公务员单位（ ）事业单 位参加公务员统筹（ ）事业单位（ ）
个人电话
申
原
报
有
慢
慢
性
性
病
病
病
病
种
种
鉴定结果
受理人
受理日期
鉴定人
鉴定日期
复审人
复审日期
基本医疗保险特殊检查(治疗)批表
医院名称填表时间：年月日
姓名
性别
年龄
在职或退休
社会保障号
住院号
科别
床号
个人单项自费（比例20%）金额
一、申请特殊检查（治疗）项目：
申请医生签名：
年月日
二、是否符合病种目录所列病种的检查特征：
科主任意见并签名：
年月日
三、检查治疗金额：
医务处或院长意见：
签名年月日
四、是否已做常规检查及检查结果：
病人意见并签名：
年月日
五、检查结果是否属病种目录所列疾病：
社会保险机构审核Biblioteka 见：盖章年月日
城乡医保报销范围
城乡医保报销范围随着我国医疗保障制度的不断完善，城乡居民医保已经成为广大城乡居民不可或缺的重要保障。
城乡居民医保的报销范围也在不断扩大和优化，以满足人民群众对医疗保障的需求。
本文将对城乡医保报销范围进行详细介绍。
一、基本医疗保险报销范围城乡居民基本医疗保险的报销范围主要包括以下几个方面： 1.门诊费用城乡居民基本医疗保险可以报销门诊费用，包括挂号费、诊察费、检查费、化验费、治疗费、护理费、手术费等。
2.住院费用城乡居民基本医疗保险可以报销住院费用，包括床位费、手术费、检查费、治疗费、护理费、药品费、材料费等。
3.特殊疾病费用城乡居民基本医疗保险可以报销特殊疾病的费用，如肝炎、结核病、艾滋病等。
4.门诊慢性病费用城乡居民基本医疗保险可以报销门诊慢性病的费用，如高血压、糖尿病、冠心病等。
5.门诊特殊病种费用城乡居民基本医疗保险可以报销门诊特殊病种的费用，如肿瘤、白血病、风湿病等。
6.门诊大病保险费用城乡居民基本医疗保险可以报销门诊大病保险的费用，如癌症、心脏病、肝病等。
7.其他费用城乡居民基本医疗保险还可以报销一些其他费用，如康复费、生育费、输血费等。
二、门诊慢性病保健服务报销范围城乡居民门诊慢性病保健服务是城乡居民基本医疗保险的重要组成部分，其报销范围主要包括以下几个方面：1.慢性病门诊诊查费用城乡居民门诊慢性病保健服务可以报销慢性病门诊诊查费用，包括门诊挂号费、门诊诊察费、检查费、化验费等。
2.慢性病门诊治疗费用城乡居民门诊慢性病保健服务可以报销慢性病门诊治疗费用，包括门诊治疗费、康复费、麻醉费等。
3.慢性病门诊用药费用城乡居民门诊慢性病保健服务可以报销慢性病门诊用药费用，包括慢性病门诊用药费、注射费等。
4.其他费用城乡居民门诊慢性病保健服务还可以报销一些其他费用，如康复费、生育费、输血费等。
三、门诊大病保险报销范围门诊大病保险是城乡居民医保的重要组成部分，其报销范围主要包括以下几个方面：1.门诊大病保险诊查费用门诊大病保险可以报销门诊大病保险诊查费用，包括门诊大病保险挂号费、门诊大病保险诊察费、检查费、化验费等。
青海省省级职工医疗保险门诊特殊病慢性病鉴定资料
青海省省级职工医疗保险门诊特殊病慢性病鉴定资料一、患者基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
职工医疗保险编号：
其他医保类型：
二、相关病史：
1.患病时间及具体原因：
2.过去治疗情况：
3.目前病情是否稳定，需要持续医疗：
4.是否需要长期药物治疗：
5.目前病情对生活和工作的影响：
三、病理检查结果：
1.病理检查类型及结果：
2.若有其他辅助检查，请提供具体检查类型和结果：
四、临床表现：
1.主要症状及持续时间：
2.目前疼痛状况：
3.是否有并发症：
4.是否有其他疾病史及治疗情况：
五、曾就诊医院及医生资料：
1.曾在哪些医院就诊过：
2.主治医生姓名及专业：
六、患者自述病情：
请患者自述病情及对治疗的期望：
七、家属或亲友反映的病情：
请提供家属或亲友对患者病情的描述：
八、其他相关资料：
请提供其他相关资料，如住院记录、药物处方、出院小结等。
以上是青海省省级职工医疗保险门诊特殊病慢性病鉴定资料的要求，根据具体情况进行填写。
请提供详细、准确的资料，以便医疗保险机构对患者的病情进行鉴定，确定是否符合门诊特殊病慢性病的条件。
青海省医疗保障局、青海省卫生健康委员会关于做好城乡居民糖尿病高血压门诊用药保障工作的通知
青海省医疗保障局、青海省卫生健康委员会关于做好城乡居民糖尿病高血压门诊用药保障工作的通知文章属性•【制定机关】青海省卫生健康委员会•【公布日期】2020.09.03•【字号】青医保局发〔2020〕132号•【施行日期】2020.09.03•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】药政管理正文青海省医疗保障局、青海省卫生健康委员会关于做好城乡居民糖尿病高血压门诊用药保障工作的通知青医保局发〔2020〕132号各市、自治州医疗保障局、卫生健康委员会：为贯彻落实国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家药监局《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》精神，2019年，我省先后下发了《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施方案》（青医保局发﹝2019﹞152号）《关于印发全省城乡居民高血压糖尿病门诊用药支付标准的通知》（青医保局发〔2019〕157号），明确了城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障政策，自政策实施以来，全省“两病”患者鉴定准入4.47万人，但多数未能享受“两病”保障待遇。
针对“两病”政策落实中存在的宣传不到位、鉴定门槛高等问题，经研究，现就进一步做好“两病”门诊用药和落实“两病”保障待遇工作通知如下。
一、进一步完善“两病”用药保障政策对已参加我省城乡居民基本医疗保险但尚未纳入门诊特殊病慢性病保障范围，经定点医疗机构确诊并在门诊采取药物治疗的“两病”参保患者，符合《青海省药品医用耗材招采平台高血压药品招采价格及现有医保支付标准》（附件1）和《青海省药品医用耗材招采平台糖尿病药品招采价格及现有医保支付标准》（附件2）的药品费用，由统筹基金按规定予以报付。
（一）报付比例。
“两病”参保患者在定点医疗机构门诊或定点零售药店发生的政策范围内的药品费用，三级定点医疗机构报付比例为50%，二级及以下定点医疗机构、定点零售药店报付比例为70%。
城镇基本医疗保险门诊特（慢）病申请表
城镇基本医疗保险门诊特（慢）病申请表城镇基本医疗保险门诊特（慢）病申请表备注：此表涂改⽆效。
鉴定须知⼀、恶性肿瘤患者所需材料：1、申请⼈需提供市级（含以上综合医院）或专科医院住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。
出院记录，病理报告、（⾻穿）⼿术记录或相关影像材料放疗记录。
2、膀胱肿瘤术后需灌注要有出院医嘱。
3、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）治疗申请表。
（单位盖章）。
4、鉴定⼈本⼈参加鉴定，⾝份证原件，社会保障卡（医保卡）。
5、近期免冠蓝底⼀⼨照⽚两张。
⼆、透析患者所需材料：1、申请⼈需提供市级（含以上综合医院）或专科医院住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。
透析记录单、肾功能化验单（近期）。
2、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）治疗申请表。
（单位盖章）。
3、鉴定⼈本⼈参加鉴定，⾝份证原件，社会保障卡（医保卡）。
4、近期免冠蓝底⼀⼨照⽚两张。
三、其它病种慢性病患者申报所需材料及时间：1、申请⼈需提供市级（含以上综合医院）住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。
出院记录及相关检查、病理、彩超、CT、DR、CR、磁共振、⼿术记录、⼼电图、⽣化检查等。
2、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）门诊治疗申请表。
（单位盖章）此表可在抚顺市⼈⼒资源和社会保障⽹下载。
3、城镇基本医疗保险特殊病（慢性病）门诊治疗备案表两张（单位盖章），单位提供电⼦版⼀份，此表可在抚顺市⼈⼒资源和社会保障⽹下载。
4、鉴定⼈本⼈参加鉴定，⾝份证原件、社会保障卡（医保卡）。
5、近期免冠蓝底⼀⼨照⽚两张。
6、报名时间：3⽉份、7⽉份单位统⼀报名，统⼀审核材料。
7、报名⽅式：QQ群338562172。
四、鉴定合格⼈员请于规定时间内办理特殊（慢性）病医疗证，不办理证件⼈员不予备案，超过六个⽉不办理证件⼈员取消门诊特慢病待遇。
没合格⼈员在五个⼯作⽇内取回本⼈材料，逾期不取的本中⼼不予保留，责任⾃负。
青海级职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病鉴定表
性别年龄保险证号联系电话鉴定日期青海省省级职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病鉴定表 No姓名单位鉴定医院鉴定病种医保科（医保科）意见：（盖章） 年 月 日体壮特征：鉴定意见：鉴定医师签字：科主任签字：主管医保院长签字：选择就医定点医院（由患者填写2件医院、1家社区卫生服务站或诊所）：1、2、3、单位意见：（盖章）年 月 日正面：辅助检查、化验：省社会保险服务局意见：（单位）年 月 日鉴定依据已享受门诊特殊病慢性病待遇的参保人员请填写已审核过的病种：（1）（4）（2）（5）（3）（6）病史：备注 鉴定医院:1 、高血压Ⅲ期由青海省人民医院、青海大学附属医院、青海省红十字医院、青海省心血管医院、青海省中医院、青海省第五人民医院、西宁市第一人民医院鉴定。
2、糖病由青海省人民医院、青海大学附属医院、青海省红十字医院、青海省中医院、青海省第五民医院、西宁市第一人民医院鉴定。
3、恶性肿瘤门诊放化疗由青海省人民医院、青海大学附属医院、青海省红十字医院、青海省中医院、青海省第五人民医院鉴定。
4、冠心病由青海省人民医院、青海大学附属医院、青海省红十字医院、青海省心血管医院、青海省中医院、青海省第五人民医院、西宁市第一人民医院鉴定。
5、慢性肾功能衰竭的肾透析由青海省人民医院、青海大学附属医院、青海省红十字医院、青海省中医院、青海省第五人民医院、西宁市第一人民医院鉴定。
6、慢性乙型肝炎由青海省中医院、青海省第五人民医院、青海省第四人民医院、西宁市第一人民医院鉴定。
7、肝硬化由青海省人民医院、青海大学附属医院、青海省红十字医院、青海省中医院、青海省第五人民医院、青海省第四人民医院、西宁市第一人民医院鉴定。
8、丙型肝病由青海省中医院、青海省第四人民医院、青海省第五人民医院、西宁市第一人民医院鉴定。
9、慢性支气管炎及肺气肿由青海省人民医院、青海大学附属医院、青海省红十字医院、青海省中医院、青海省第五人民医院、西宁市第一人民医院鉴定。
新型农村合作医疗门诊慢性病认定申请表
编号：基本情况姓名源自性别年龄地址
电话
合作医疗证号
个
人
病
史
住院时间：诊断：
所住医院：
疾病现状：
申请认
定病种
1、
2、
申请就
诊医院
本人
签字
村委会
调查意见
乡村医生：村委会负责人：（盖章）
年月日
辖区卫
生院意
见
医师：院长：（盖章）
年月日
新家合
专家组
意见
专家组组长签字：
年月日
区农合
办审核
意见
经办人：负责人：（盖章）
年月日
注：1、村委会和乡医只负责对申请人的基本情况和疾病现状进行认定。
2、辖区定点医疗机构慢性病科负责对申请人及提供的资料进行全面认定。
3、年代2级以上医院（即：县/区级或以上医院）住院病历复印件附后。
4、本表格一式两份，一份存各就诊医院，一份存睢阳区农合办。