超声学心脏篇(瓣膜疾病)

二尖瓣关闭不全
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（2）PW检查：将取样容积置于二尖 瓣环，可测及收缩期高速的异常血流信 号。记录到收缩期向下的反流频谱曲线， 由于二尖瓣反流速度均超过脉冲多普勒 测量范围，因而出现混迭效应，显示双 向充填的频谱曲线。 • （3）CW检查：利用连续多普勒在左 室流入道内扫查，记录到收缩期反流频 谱曲线，可占据全收缩期，呈负向单峰 波形。
（3）连续多普勒检查（CW）：可记录到二 尖瓣口的舒张期射流频谱曲线，E波上升 速度增加，峰值高于正常，E波下降速度 明显减慢。A波峰值高于正常，下降速度 在少数轻度M尖瓣狭窄时，A波高于E波。 二尖瓣跨瓣压差增大，利用简化的柏努 利方程，根据二尖瓣口的血流速度可以 计算出舒张期左房．左室间最大瞬时压 差和平均压差。
风心病二尖瓣狭窄气球 样变
不同程度的二尖瓣狭窄
（2）二尖瓣水平短轴观：可见二尖瓣前后
交界明显粘连，瓣膜增厚，二尖瓣开放 幅度减小，开口变小。舒张期失去正常 鱼嘴形，边缘不规整。在此观中可直接 描记出二尖瓣口面积，该方法与手术测 值相关良好。
• 2. M型超声心动图 • （l）二尖瓣波群：二尖瓣曲线显示 二尖瓣前叶于舒张期呈“城墙样”改变， EF斜率减低，A波消失。有报告正常人EF 斜率为 162.1mm/s，二尖瓣狭窄平均为 16.6mm/s。 • （2）E峰下降幅度：正常人E峰后下 降幅度指EF间垂直距离，平均为16.1mm， 二尖瓣狭窄者F点凹陷消失，故E峰下降 至A峰间距离平均为6.lmm。
正常二尖瓣 曲线示意图
二尖瓣狭窄 曲线示意图
3. 多普勒超声心动图
• (1）CDFI：在二尖瓣狭窄时，由于舒张 期经过二尖瓣口的血流受阻，左房压增 高，通过二尖瓣口血流速度加快。彩色 多普勒显示左室流入道血流经过二尖瓣 口时变细，形成射流，射流束主要显示 为红色，色泽明亮，在离开二尖瓣瓣尖 后，直径迅速增大在左室内可形成五彩 镶嵌的烛火状形态。
• 3．多普勒超声心动图 • （1）彩色多普勒血流显像: 测及收 缩期起自二尖瓣口至左房的异常反流束 是诊断二尖瓣反流最直接、可靠的依据。 反流束一般为蓝色或五彩镶嵌的血流信 号。反流束的方向可指向左房中部或朝 向心房侧壁。二尖瓣脱垂时，前叶脱垂 反流束朝向左房后方，当后叶脱垂时， 反流束朝向前方。根据反流束面积和左 房面积的比值可半定量评价二尖瓣关闭 不全的程度，一般认为，当比值＜20%时 为轻度反流，20%～40%时为中度反流， ＞40%时为重度反流。
二尖瓣狭窄会聚示意图 舒张期左房血流流入左室，二尖瓣口 左房测色彩由红色变蓝色呈半球形。
二尖瓣狭窄CDFI
（2）脉冲多普勒检查（PW）：左房内血 流速度减低，二尖瓣口流速增高，当二 尖瓣狭窄的射流速度超过脉冲式多普勒 的测量范围时，在曲线图中会出现混迭 效应。当心房纤颤时，则A峰消失，频谱 曲线呈单峰状。
•【临床价值】
l 病因确定 根据超声心动图二尖瓣、腱索、 乳头肌形态及功能改变确定病因。 • 2 确定是否存在二尖瓣关闭不全，区别生 理性与病理性反流，可进一步半定量及定量二 尖瓣反流程度。 • 目前多普勒超声的应用大大提高了二尖瓣 关闭不全的超声诊断的准确性，并且可对反流 程度进行定量诊断。因多普勒超声技术具有无 创伤性、操作简单迅速等优点，可做为诊断二 尖瓣关闭不全的首选方法。
三、主动脉瓣狭窄（AS）
主动脉瓣狭窄由先天性和后天性所引起。 后天性主动脉瓣狭窄常见，多为风湿性主动 脉瓣病变和退行性主动脉瓣钙化，前者多合 并二尖瓣狭窄，后者一般由老年退行性病变 引起。先天性主动脉瓣狭窄约占先心病的 3 ％～ 6 ％，可为主动脉瓣、瓣上及瓣下狭窄。 主动脉瓣畸形可为单叶主动脉瓣、二叶、三 叶或四叶主动脉瓣畸形，以二叶主动脉瓣多 见。
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(二) 声像图表现 1 切面超声心动图 （1）左室长轴观及四腔观：可见二 尖瓣前后叶增厚，瓣尖部活动幅度减低， 瓣口变小，由于瓣体病变较轻，二尖瓣 前叶于舒张期呈气球样向左室突出，呈 所谓圆顶状运动，常见于隔膜型狭窄， 往往是实施二尖瓣狭窄成形术的最好指 征。当病变严重时，瓣体也可增厚、纤 维化、钙化，活动减小或消失，腱索增 粗，相当于漏斗型狭窄。二尖瓣后叶活 动度明显减小，后叶与前叶同向运动。 左房可增大。晚期可右室、右房扩大。
左房血栓
左房血栓
左房滚动性血栓
右房内带蒂血栓
二、二尖瓣关闭不全（MI）
二尖瓣关闭不全可由多种原因引起， 常见为风湿性心脏病，约占所有风湿性 瓣膜疾患的34％，且多数合并二尖瓣狭 窄。另外有二失瓣脱垂、腱索断裂、乳 头肌功能不全、二尖瓣瓣环钙化、感染 性心内膜炎、左室显著扩大、心肌病变 及先天性畸形等。
MVA（cm2）=220/PHT
• 【诊断要点与鉴别诊断】 • （一）诊断要点 • 1 二尖瓣增厚，回声增高，瓣叶活 动受限，瓣口明显减小。 • 2 左房增大，肺静脉增宽。 • 3 彩色多普勒血流显像显示舒张期 二尖瓣口五彩射流束。脉冲波和连续波 多普勒检查二尖瓣口舒张期血流速度明 显增快。
• (二)鉴别诊断 • 1、 二尖瓣血流量增多的疾病 如 室间隔缺损、动脉导管未闭等，这些疾 病均可因二尖瓣口血流量增多，出现二 尖瓣血流速度高于正常。但这些疾病都 有各自的特点，如室间隔缺损可见室间 隔连续中断，心室水平左向右分流信号; 动脉导管未闭，可见降主动脉起始端与 肺动脉有未闭的动脉导管，且可见左向 右分流信号。
一、二尖瓣狭窄
二尖瓣狭窄是心脏瓣膜病中最常 见的疾病，主要见于风湿性心脏病、先 天性畸形和老年人。二尖瓣钙化引起者 少见。慢性风湿性心瓣膜病中二尖瓣发 病率占95％～98％，单纯二尖瓣狭窄约 占慢性风湿性心脏病的25％。超声技术 已成为诊断二尖瓣狭窄的最重要的检查 方法，可判断房室大小，直接观察瓣膜 形态学改变和功能障碍，也可通过多普 勒超声对其所导致的血流动力学改变进 行定量分析。
增加。在二尖瓣狭窄时， E 波多高于 A 波，
正常二尖瓣频谱
二尖瓣狭窄时CDFI引 导下频谱取样
二尖瓣狭窄频谱图
二尖瓣口面积测量主要采用压 差半降时间法（PHT），压差半降 时间法估测二尖瓣狭窄程度重复性 好，但受心率、二尖瓣口流量及跨 瓣压差（PPG）影响。 压差半降时间法二尖瓣口有效面 积经验公式：
• 心底短轴观可见三个主动脉瓣叶不同程 度增厚，纤维化或钙化，回声增强，后 方可伴声影，瓣叶交界处粘连，瓣口开 放受限。关闭线Y字形结构消失。 • （2）早期左室室壁可呈向心性肥厚， 晚期左室腔可扩大。 • （3）升主动脉可出现狭窄后扩张。
心脏瓣膜疾病
湖南中医药大学第一附属医院超声科
王月爱
心脏瓣膜病
• • • • • （一）掌 握 1、心脏瓣膜狭窄、关闭不全的超声诊断； 2、老年性瓣膜病的超声诊断； （二）熟 悉 1、 常见心脏瓣膜病和老年性瓣膜病的超 声鉴别诊断； • 2、超声检查方法； • （三）了 解 • 1、超声诊断在心脏瓣膜病的临床价值。
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（二） 声像图表现 1 切面超声心动图 （1）二尖瓣关闭不全时两瓣叶不能 合拢 在胸骨旁左室长轴观和四腔观， 可显示二尖瓣关闭时对合欠佳。二尖瓣 口短轴观可显示瓣叶部分或全部瓣叶收 缩期关闭有缝隙。二尖瓣开放幅度增大， 但在风湿性心脏瓣膜病时，舒张期瓣口 开放变小。
• 在二尖瓣脱垂时，可显示二尖瓣前叶或 （和）后叶收缩期脱入左房。腱索断裂 时，左室腔内可见活动的漂带样回声， 二尖瓣呈连枷样改变，收缩期可见脱入 左房的短带状二尖瓣回声，舒张期则消 失。 • （2） 左房、左室扩大，室间隔、 左室壁、左房壁运动增强，表现为左室 容量负荷过重，肺静脉增宽。
正常瓣口面积约 4cm2 ，舒张期跨二 尖瓣口的平均压差为0.667kPa（5mmHg）。 一般认为轻度二尖瓣狭窄，跨二尖瓣口 的平均压差为 1.336kPa （ 10mmHg) 左右， 瓣口面积 1.5～2.0cm2；中度二尖瓣狭窄， 平 均 压 差 1.336 ～ 2.6767kPa(10 ～ 20mmHg) ，瓣口面积 1.0 ～ 1.5cm2 ；重 度 二尖瓣 狭窄 ， 平均压 差大于 2.67kPa （20mmHg)，瓣口面积小于1.0cm2。
二尖瓣关闭有裂隙
二尖瓣腱索断裂
• 2．M 型超声心动图 • 二尖瓣曲线表现为二尖瓣活动增强， EF斜率增快。左室舒张末期内径增大， 左室射血分数增高。二尖瓣脱垂时，可 见CD段呈吊床样改变，吊床与CD段距离 一般大于3mm。风湿性二尖瓣狭窄合并关 闭不全时，除二尖瓣活动受限，还可见 CD段呈双线。
• （二）鉴别诊断 • 1、 左房、左室增大疾患 如并发 房颤的冠心病，可见左房、左室增大， 但室壁活动不增强，二尖瓣活动幅度不 大，故可鉴别。 • 2、生理性反流，其特点：信号微弱， 范围局限；多局限于二尖瓣环附近；占 时短暂，多见于收缩早、中期;心腔、瓣 膜及大动脉形态正常,最大反流速度＜ 1.5cm/s。
2 、二尖瓣口面积减小的疾患 当主动脉瓣
反流时，有时反流束指向二尖瓣前叶，
可造成二尖瓣口舒张期开放受限，使二
尖瓣血流速度增高，彩色多普勒检查，
二尖瓣Baidu Nhomakorabea流显示明亮和彩色逆转，多普
勒频谱曲线上显示 E 峰和 A 峰增高，但二
维超声心动图显示二尖瓣结构正常。
• 【临床价值】 • 超声心动图对二尖瓣狭窄具最重要 的诊断价值。利用二维超声心动图、多 普勒超声技术还可对病情严重程度做出 定量诊断，包括二尖瓣口面积、血流速 度和跨瓣压差。对于选择合适治疗方案、 手术方式的选择及手术效果的评价具有 重要临床意义。目前超声心动图诊断二 尖瓣狭窄具有X线检查及有创的心导管检 查无可比拟的优点。
•（二）声像图表现
• 1．切面超声心动图 （1）瓣膜形态改变：主动脉瓣根据不同病变及 病变严重程度而不同。风湿性瓣叶可增厚，回 声增强，主动脉瓣形态发生改变，瓣叶活动度 小，瓣口变小(正常成人主动脉瓣口面积为 3.0cm2)。左室长轴观可显示先天性主动脉瓣 单瓣叶于收缩期呈帐篷样突向主动脉腔，舒张 期突向左室流出道。二叶主动脉瓣可为前后或 左右排列，两瓣叶开放间距离变小，舒张期关 闭线正常或偏离中心，关闭线Y字形结构消失。
•【超声检查】
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（一） 检查方法 二维超声心动图主要检查胸骨旁左室 长轴观，心底短轴观和心尖五腔观。M型 超声心动图可观察心底波群和心室波群。 多普勒超声心动图检查主要探测左室长 轴观、心尖五腔观，另外胸骨上凹、胸 骨右缘第2肋间探测可进一步观察主动脉 瓣狭窄的彩色多普勒血流改变，连续多 普勒及脉冲多普勒的血流频谱曲线改变。
二尖瓣关闭不全湍流频谱
• 【诊断要点和鉴别诊断】 • （一）诊断要点 • 1 二尖瓣关闭时对合不良，二尖瓣 瓣叶瓣叶收缩期关闭有缝隙。二尖瓣脱 垂时可见收缩期瓣叶脱入左房，CD段呈 吊床样/双线改变。二尖瓣开放幅度增大， 但在风湿性心脏瓣膜病时，舒张期瓣口 开放变小。 • 2 左房、室扩大，室壁运动增强。 • 3 多普勒超声检查于左房侧测及起 自二尖瓣口的反流信号具有重要意义。
• 【超声检查】 • （一）检查方法 • 主要选用左室长轴观、心尖二腔观 和心尖四腔观，观察房室腔大小、二尖 瓣叶、二尖瓣关闭对合是否良好、腱索 乳头肌情况。M 型超声心动图 一般选择 二尖瓣波群。利用彩色多普勒可观察左 房内异常反流束，脉冲波和连续波多普 勒可探测二尖瓣反流频谱曲线。经食管 超声检查由于探头位于左房后方，常可 清楚显示左房内异常反流束。
【超声检查】
• （一）检查方法 • 检查时患者平卧或左侧卧位， 主要检查左室长轴观、心尖四腔观和二 尖瓣水平短轴观，观察瓣膜形态及功能 改变、房室大小。采用多普勒超声技术 观测二尖瓣狭窄所致血流动力学改变， 计算通过二尖瓣口的血流速度、压差及 二尖瓣口面积等。在M型超声心动图上， 主要观察二尖瓣波群及心底波群的改变。
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（3）二尖瓣前后叶曲线：正常二尖 瓣舒张期开放时，前后叶的EA峰相反呈 镜向运动，收缩期关闭时，形成CD段。 重度二尖瓣狭窄时，因前后叶粘连，舒 张期前后叶运动曲线可呈同向运动。但 少数病人因粘连较轻，也可呈镜向运动。 • （4） 由于二尖瓣纤维化和钙化， 二尖瓣膜厚度增加，二尖瓣活动曲线增 粗，回声增高，心底波群显示左房大。