我如何进行肺复张.

• Medoff et al CCM 2000
患者肺需要多少开放压及时间
上述病例中CPAP失败, 而PCV获得成功的事 实说明了肺复张操作时压力和时间的关系
• Fujino et al AJRCCM 1999 • Medoff et al CCM 2000
压力和时间两个参数间的关系尚待阐明
– Sjosrand et al ICM 1995
盐水灌洗的绵羊肺损伤模型中, 为最大 限度地使肺泡复张
– PEEP 40 cmH2O, PC 20 cmH2O, Ppeak 60 cmH2O, I:E 1:1, RR 10 bpm x 2 minutes
– Fujino et al AJRCCM 1999
健康肺需要多少开放压及时间
跨肺压30 cmH2O可以使不张的健康肺泡开放
– Greaves et al JAP 1990
即往健康的患者接受20 min全麻后, 需要肺泡 峰压40 cmH2O持续7 – 15 sec使肺泡开放
– by Rothen et al Br J Anaesth 1993, 1998
– 肺复张操作对循环的影响
– 开放压力越高, 持续时间越短
肺复张所需的压力
正常潮气量通气也能使肺组织复张 但是, 大部分肺组织可能仍未充分复张
– 在有限的吸气时间内
– 在目标气道峰压水平
由于
– 塌陷肺泡表面液体的粘滞性 – 这些肺单位较高的表面张力 – 间质组织的限制
塌陷的肺组织需要较高的气道压力和较长的时间才能 复张
肺复张开放压力为40 cmH2O时, 消除肺不张需 要的时间常数为2.6 sec
– Rothen et al Br J Anaesth 1999
健康肺需要多少开放压及时间
因此, 对于既往健康的患者 大多数肺不张可以在7 – 8 sec内复张
动物肺需要多少开放压及时间
猪的ARDS模型中, 气道峰压55 cmH2O持 续5 – 10 min, 可使塌陷的肺泡开放
– Taema Horus 4
持续时间为何选择1 min
– 对患者循环系统稳定性的评价
肺复张操作(2)
FiO2 1.0 0.7 0.5 SpO2 100% 100% 96%
肺复张操作说明(3)
肺复张标准操作 FiO2维持1.0 判断肺开放标准(塌陷肺泡< 5%)
– PaO2/FiO2 > 400 – PaO2/FiO2 > 300 – PaO2 + PaCO2 > 400
总结: 肺复张
当氧合维持困难时, 需要进行肺复张
– 无论病程早晚
– 无论病因如何
PCV优于CPAP
– 开放压> 60 cmH2O时需要缩短复张时间
递减PEEP以确定闭合压
来自百度文库
肺复张标准操作 镇静和(或)肌松 模式PCV
– PC恒定为15或20 cmH2O – 初始PEEP设定为30 cmH2O
肺复张操作说明(2)
为何未使用PCV
– 部分患者无法耐受高PEEP: 呛咳, 烦躁
开放压为何选择50 cmH2O
– 对患者循环系统稳定性的评价
PEEP为何设定为25 cmH2O
– 改变PEEP后氧合稳定需要20 – 30 min
• 增加PEEP而非降低PEEP
– 在降低PEEP时通常等待时间较短
• 3 – 5 min?
肺复张操作(5)
肺复张
– PS 35, PEEP 25 x 2 min
肺复张后呼吸机设置
– PS 18, PEEP 20
生命体征
– HR 104 bpm – BP 108/74 (86) mmHg – SpO2 98%
我如何进行肺复张
北京协和医院 杜 斌
病例摘要
64岁男性 SLE
– 发热1年, ANA 1:320 (+)
突发喘憋, 呼吸困难
– 气管插管 – 机械通气
呼吸机条件
呼吸机模式
– PSV: PS 20, PEEP 10, FiO2 1.0
氧合
– SpO2 94%
进行肺复张的原因
ARDS诊断明确
60 cmH2O x 30 sec, BP 119/80 PS 20, PEEP 16, SpO2 95%
肺复张操作说明(5)
PCV和CPAP进行肺复张时开放压不同
– 初始PEEP为30 cmH2O
– 开放压相差15 – 20 cmH2O
开放压力有无上限?
– 开放压力> 60 cmH2O的安全性
– 获得最佳效果
– 确保安全性
肺复张操作(4)
PS 35, PEEP 25 x 90 sec, SpO2 99% PS 18 18 18 PEEP 20 18 16 SpO2 98% 97 – 96% 95 – 94% Decremental PEEP
肺复张操作说明(6)
等待多长时间才能降低PEEP?
肺复张操作说明(4)
为何要降低FiO2?
– 按照标准操作要求, 需要频繁检查血气以确
定肺开放 – 降低FiO2后, 可以通过SpO2的变化判断肺复 张操作的效果 – 可能无法达到肺完全开放的标准
肺复张操作(3)
开放压 50 55 60 PS 25 30 35 PEEP 25 25 25 SpO2 96% 97 – 98% 99%
动物肺需要多少开放压及时间
采用CPAP 40 cmH2O持续40 sec
– 仍无法完全复张
为使肺泡完全复张
– 需要多次(2 – 5)肺复张操作 – 甚至需要峰压60 cmH2O
患者肺需要多少开放压及时间
ARDS患者需要气道峰压46 cmH2O以使 塌陷的肺泡复张
• Gattinoni et al AJRCCM 1986
CPAP 35 – 40 cmH2O持续30 – 40 sec
– 在开始肺保护性通气策略之前
– 脱离呼吸机时
• Amato et al NEJM 1998
患者肺需要多少开放压及时间
一名感染性ARDS患者
– 最初CPAP 40 cmH2O持续40 sec未能成功
– PEEP 40 cmH2O, PCV 20 cmH2O, I:E 1:1, RR 10 bpm持续2 min得以使肺泡完全复张
– 氧合较差
无法预测患者对肺复张的反应
– 早期反应较好 – 肺外源性反应较好
反应并非全或无
肺复张操作(1)
肺复张
– 模式选择: PSV – 参数设置: 开放压50 cmH2O
• PS 25, PEEP 25
– 持续时间: 1 min
反应
– 氧合: SpO2 94% 100%
肺复张操作说明(1)