医院医疗门诊收费票据
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附1: 医疗门诊收费票据（机打）式样
医院医疗门诊收费票据(机打)
业务流水号： 姓名： 性别： 项目/规格 报销类别
数量
金额
医院类型： 自费自理 其中：医保政策范围外自费
合计(大写)：
医保统筹支付： 收款单位 （章）：
个人账户支付：
其他医保支付：
年 月日
NO：
项目/规格 报销类别 数量 金额 自费自理 其中：医保政策范围外自费
￥： 自费：
其中，医保政策范围外自费：
收款人（签章）：
第第 第 一二 三 联联 联
收记 存 据账 根 联联 联
盖 章 有 效
遗 失 不 补
门诊收费票据（手工）式样
医疗门诊收费票据(手工)
业务流水号：
医院类型：
姓名
性别
医保类型
项目
金额（元）
项目
金额（元）
项目
Baidu Nhomakorabea
诊察费
检查费
化验费
卫生材料费
西药费
中草药费
一般诊疗费
盖 章 有 效
遗 失 不 补
11
合计(大写)
医保统筹支付： 收款单位 （章）：
个人账户支付：
其他医保支付：
年 金额（元）
月日 医保付费方式
项目 治疗费 中成药费
金额（元）
社会保障号码 项目 手术费
药事服务费
￥
自费：
其中，医保政策范围外自费：
收款人（签章）：
第第 第 一二 三
NO.0000000000 联 联 联
金额（元）
收记 存 据账 根 联联 联
医院医疗门诊收费票据(机打)
业务流水号： 姓名： 性别： 项目/规格 报销类别
数量
金额
医院类型： 自费自理 其中：医保政策范围外自费
合计(大写)：
医保统筹支付： 收款单位 （章）：
个人账户支付：
其他医保支付：
年 月日
NO：
项目/规格 报销类别 数量 金额 自费自理 其中：医保政策范围外自费
￥： 自费：
其中，医保政策范围外自费：
收款人（签章）：
第第 第 一二 三 联联 联
收记 存 据账 根 联联 联
盖 章 有 效
遗 失 不 补
门诊收费票据（手工）式样
医疗门诊收费票据(手工)
业务流水号：
医院类型：
姓名
性别
医保类型
项目
金额（元）
项目
金额（元）
项目
Baidu Nhomakorabea
诊察费
检查费
化验费
卫生材料费
西药费
中草药费
一般诊疗费
盖 章 有 效
遗 失 不 补
11
合计(大写)
医保统筹支付： 收款单位 （章）：
个人账户支付：
其他医保支付：
年 金额（元）
月日 医保付费方式
项目 治疗费 中成药费
金额（元）
社会保障号码 项目 手术费
药事服务费
￥
自费：
其中，医保政策范围外自费：
收款人（签章）：
第第 第 一二 三
NO.0000000000 联 联 联
金额（元）
收记 存 据账 根 联联 联