皮肤科治疗知情同意书

皮肤科治疗知情同意书

1、皮肤斑贴试验知情同意书

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有，需要进行皮肤斑贴试验。

疾病介绍：本病是变态反应性皮肤病，是在接触生活或工作环境中的某些物质后造成的皮肤变态反应。

皮肤斑贴试验是确定皮炎湿疹类皮肤病致病原因的一种检查手段，可以帮助患者确定常见的接触致敏源，明确病因。

于术潜在风险和对策

妄生已告知我皮肤斑贴试验可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1・我理解皮肤斑贴试验应在皮炎急性期2周以上进行；

2・我理解皮肤斑贴试验前2周及受试期间不能服用皮质类固醇激素，试验前48小时及受试期间不能服用抗组胺药物；

3・我理解受试期间可能出现敷贴部位的瘙痒，局部出现红斑、丘疹、水疱、糜烂、渗液等。若敷贴部位剧痒或刺激，患者可自行去除受试物，并用清水冲洗。

4.我理解极少数患者可能岀现过敏性休克，危及生命；

5・我理解部分患者可能无法找到致敏源；

5.我理解如果我不遵医嘱，可能影响斑贴试验结果。

特:殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险:

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险:

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有，需要在麻醉下进行冷冻/微波治疗。疾病介绍：本病为皮肤病，病因，如不及时治疗可能

））有些疾病如尖锐湿疣等复发率很高，需要多次治疗；

4•我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

持殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能岀现以下特殊并发症或风险:

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

1我的医生己经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

1我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

1我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

1我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

1我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

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医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风佥、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书

这些风险可能会加大，或者在术中及术后岀现相关的病情加重或心脑血管意外, 甚至死亡。

5.我理解术中如果我体位不当或术后不遵遗嘱，可能影响手术效果。

持殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

1我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

1我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

1我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

1我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

1我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月丨丨

医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风佥、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

6、激光脱毛知情同意书

激光脱毛知情同意书

患者姓名性别年龄病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我因体表多毛可进行激光脱毛治疗。

5) 白发：可见于部分患者。

持殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能岀现以下特殊并发症或风险:

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

1我的医生己经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

1我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

1我理解对医院治疗前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将照片用于学术交流、发表论文和科研教学。

1我并未得到百分之百成功的许诺。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年刀口

医生陈述

我已经告知患者将要进行的激光脱毛方式、此次激光脱毛治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次激光脱毛治疗的相关问题。

7、激光美容治疗知情同意书

激光美容治疗知情同意书

患者姓名性别年龄病历号治疗建议和介绍医生已告知我因可进行激光美容治疗。

治疗所选激光仪器为Q开关翠绿宝石激光，像束激光，长脉宽Nd： YAG激光，复合彩光系统。

于术潜在风险和对策

妄生告知我激光美容治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的脱毛方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我激光美容的方式的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、有关激光美容治疗的情况：

1）我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，激光美容治疗效果不一电能完全满足患者要求；

2）我理解我应严格遵守医嘱治疗，若岀现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；

3）我理解激光治疗后治疗部位有红斑、水肿、出血、紫瘢、表皮气化等，根据个人年龄、体质、激光脱毛术部位和激光脱毛术类型的不同，恢复时间长短不一样；

4）我理解如有精神异常病史、药物过敏、有慢性疾病如心血管病、糖尿病、性病，出血倾向、服用抗凝药及光敏药物，单纯疱疹病史，对紫外线过敏和疤痕体贡者等不宜进行激光美容