儿童慢性咳嗽概述

慢性咳嗽- 心因性咳嗽 临床特征及诊断
心因性咳嗽(psychogenic cough)：ACPP建议：儿童心因性咳嗽应在除外多发性抽动症，并且经过行 为干预或心理治疗后咳嗽能得到改善时才能诊断，常见于学龄期和青春期的儿童。
心因性咳嗽的临床特征和诊断线索： ① 年长儿多见； ② 日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息咳嗽消失，可呈雁鸣样高调的咳嗽； ③ 常伴有焦虑症状，但不伴有器质性疾病； ④ 除外其他原因引起的慢性咳嗽。
Prevalence of cough throughout childhood: A cohort study, PLOS ONE. Published: May 24, 2017
慢性咳嗽-背景
儿童慢性咳嗽定义是咳嗽症状持续超过4周，胸部x线片未见明显异常者。
全国19个省、直辖市、自治区，共29所医院前瞻性入组慢性咳嗽病例并完成 3个月随访，对汇总的儿童慢性咳嗽病因进行统计分析研究表明： • 中国儿童慢性咳嗽病因构成比前3位病因：咳嗽变异性哮喘(CVA)(41.95％)、
慢性咳嗽-病因
尘螨等
气管支 气管炎
哮喘
CVA 支气管
百日咳
扩张
肺炎
……
CVA: 咳嗽变异性哮喘; UACS: 上气道咳嗽综合征; PIC: 呼吸道感染后咳嗽；
鼻炎
腺体样增 生
鼻窦炎
UACS
鼻息肉
慢性咽扁 桃体炎
……
解脲脲原 体
百日咳
类百日咳
巨细胞包 涵体病毒
PIC
肺炎支原 体感染
沙眼衣原 体
结核
肺炎衣原 体感染
慢性咳嗽-其他原因引起的慢性咳嗽
其他原因引起的慢性咳嗽的临床特征与诊断线索：
01
03
NAEB
(非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎)
药物诱发性咳嗽
①刺激性咳嗽持续>4周； ②胸部x线片正常； ③肺通气功能正常，且无气道高反应性； ④痰液中嗜酸粒细胞相对百分数>3％； ⑤支气管舒张剂治疗无效，口服或吸入 糖皮质激素治疗有效； ⑥除外其他原因引起的慢性咳嗽。
婴幼儿期 和学龄前期儿童
• 主要是流感嗜血杆菌(特别是未分型流感嗜血杆菌)和肺炎链球菌，极少由革兰阴性杆菌引起。 • PBB的发生与细菌在气道中形成生物被膜以及气道的黏液纤毛清除功能障碍、全身免疫功
能缺陷和气道畸形(例如气道软化)等密切相关
慢性咳嗽-诊断方法
病史询问
• 患儿年龄、咳嗽持续时间、性质、有无打鼾，有无异物吸入史、服用药物史、过敏史等 • 患儿暴露环境
中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究，中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组，2012
儿童慢性咳嗽
CHRONIC
COUGH
慢性咳嗽-定义
定义：咳嗽为主要或惟一的临床表现，病程>4周、胸部x线片未见明显异常者。
PIC：(呼吸道)感染后咳嗽； PBB：迁延性细菌性支气管炎； CVA：咳嗽变异性哮喘； AC：过敏性(变应性)咳嗽； UACS：上气道咳嗽综合征； HRCT：高分辨率CT； GERC：胃食管反流性咳嗽； NAEB：非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎
上气道咳嗽综合征(UACS)(24.71％)、呼吸道感染后咳嗽(PIC)(21.73％) 。
中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究，中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组，2012
慢性咳嗽-背景
不同地区、年龄及性别组儿童慢性咳嗽病因构成比不同： ✓ 儿童慢性咳嗽不同地区间主要病因构成比：
华东(CVA > UACS > PIC) ; 北方(CVA > UACS > PIC) ; 南方(CVA > PIC > UACS) (P<0.05)。 ✓ 性别：男性>女性，各种病因在不同年龄段的分布差 异有统计学意义(P<0.05)
敏感性检测（AC）等
慢性咳嗽-病原学检测方法
明辨方向：感染性？非感染性？
初步 检查
常规检查 病原学检查 风湿免疫检查 血液系统检查 肿瘤学检查 影像学检查 病理学检查
✓ 培养+药敏 细菌、真菌、结核、病毒等 培养物：血、骨髓、尿、痰、咽拭物、引流物、各种体液、 置入导管等
✓ 病原血清学检查
慢性咳嗽-需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因
咳嗽病因
先天性呼吸道疾病
异物吸入
特定病原体 引起的呼吸道感染
迁延性细菌性支气管炎 (PBB)
好发年龄
婴幼儿，＜1岁 1～3岁儿童 学龄前儿童
临床表现/相关疾病
• 包括有先天性食管气管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉一气管一支气管软化和(或)狭窄、 支气管一肺囊肿、原发性纤毛运动障碍、胚胎源性纵隔肿瘤等。
呼吸道病原体IgM/IgG，G/GM/GXM/Mn试验，CMV、 TB-IGRA，EBV、HIV抗体，弓形虫抗体、寄生虫抗体等 ✓ 分子生物学检查
TB Gene X-pert、 CMV-DNA、 EBV-DNA ✓ 形态学检查
各种标本的涂片染色、大便找虫卵、找霉菌、疟原虫等 ✓ 二代测序
宏基因（mNGS）、感染病原体基因检测panel
化脓性鼻窦炎引起的慢性咳嗽需要抗菌药物治疗2-4周； ④ 鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦x线片或CT片可有助于诊断。
慢性咳嗽- PIC 临床特征及诊断
呼吸道感染后咳嗽(post—infection cough，PIC)，是引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因，也 是儿童慢性咳嗽病因中诊断修正率最高者。
① 儿童虽不常见，但仍应警惕。 ② 血管紧张素转换酶抑制剂、B肾上腺素
受体阻断剂如心得安等药物可诱发慢 性咳嗽； ③ 常表现为持续性干咳，夜间或卧位时 加重； ④ 停药3-7 d咳嗽明显减轻乃至消失。
02 AC
(过敏性(变应性)咳嗽)
①咳嗽持续>4周，呈刺激性干咳； ②肺通气功能正常，支气管激发试验阴性； ③咳嗽感受器敏感性增高； ④有其他过敏性疾病病史，变应原皮试阳 性，血清总IgE和(或)特异性IgE升高； ⑤除外其他原因引起的慢性咳嗽。
• 一旦明确这些疾患引起的慢性咳嗽，就归属特异性咳嗽。
• 咳嗽、呼吸音降低、喘鸣等，可有窒息史阵发性剧烈呛咳，也可仅表现为慢性咳嗽伴阻塞 性肺气肿或肺不张
• 异物一旦进入小支气管以下，可以无咳嗽，也即所谓进入“沉默区”。
• 病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原体和衣原体等引起的呼吸道感染,尤 其在尚未接种白百破(DPT)疫苗的3月龄以下婴儿和DPT疫苗产生的抗体水平已不足以有效 保护者(学龄期儿童)
② 支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解； ③ 肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性； ④ 有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断； ⑤ 除外其他疾病引起的慢性咳嗽旧
慢性咳嗽- UACS 临床特征及诊断
上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome，UACS)，UACS是引起儿童尤其是学龄前与学龄 期儿童慢性咳嗽第2位主要病因。各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和(或)增殖体肥大、鼻息肉等上气 道疾病均可能引起慢性咳嗽。2006年前，UACS的诊断名称是鼻后滴漏(流)综合征(PNDs)。
04 耳源性咳嗽
① 人群中2-4％具有迷走神经耳支神经， 当中耳发生病变时，迷走神经受到 刺激会引起慢性咳嗽。
② 耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个 少见原因。
05 多病因的慢性咳嗽
① 儿童慢性咳嗽病因的复杂性和可变性， 有些病因彼此间是有重叠的；
② “构成比研究”报告：多病因致慢性咳嗽患 儿占总合格病例的8.54％，尤其是UACS 合并CVA，占了多病因病例的50.13％， 其次是PIC合并UACS(26.10％)。
感染相关检测
感染相关检测
真菌相关检测
四种抗原联合检测有助于真菌属的鉴别
种属
念珠菌属 镰刀菌属 隐球菌属 曲霉菌属 青霉菌属
G试验
+ + + +
GM试验
+ -（可有假阳性）
Mn试验
+ -
GXM试验
+ -
真菌抗原抗体八项联合检测有助于真菌感染的诊断
医嘱项目
临床意义
G、GM、GXM、Mn 检测
真菌感染临床辅助诊断
PIC的临床特征和诊断线索： ① 近期有明确的呼吸道感染病史； ② 咳嗽持续>4周，呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰； ③ 胸部x线片检查无异常或仅显示双肺纹理增多； ④ 肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应； ⑤ 咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断； ⑥ 除外其他原因引起的慢性咳嗽。
• 根据增殖体肥大程度，轻～中度者可鼻喷糖皮质激素联用白三烯受体拮抗剂，治疗1～3个月并观察等待，无效可采取手 术治疗
PIC （呼吸道感染后咳嗽）
• 通常具有自限性，症状严重者可考虑使用口服白三烯受体拮抗剂或吸入糖皮质激素等治疗
UACS的临床特征和诊断线索：
① 持续咳嗽>4周，伴பைடு நூலகம்白色泡沫痰(过敏性鼻炎)或黄绿色脓痰(鼻窦炎)，咳嗽以晨起或 体位变化时为甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状；
② 咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见黏液样或脓性分泌物附着； ③ 抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，
体格检查
• 患儿生长发育情况、呼吸频率、胸廓有无畸形、腭扁桃体和(或)增殖体有无肥大／肿大、咽后壁有 无滤泡增生、有无分泌物黏附、有无发绀、杵状指等，尤其要注意检查肺部及心脏。
辅助检查
• 影像学检查（胸部x线片、胸部CT、鼻窦部CT、鼻咽喉镜、支气管镜等） • 肺功能（肺通气功能检查、气管舒张试验或支气管激发试验） • 病原学检查（培养、血清学、分子生物学检测）、血清总IgE、特异性IgE和皮肤点刺试验 • 其他：24小时食管下端pH监测（GERC金标准）、呼出气NO(eNO)测定(CVA、EB)、咳嗽感受器
慢性咳嗽- GERC 临床特征及诊断
胃食管反流性咳嗽(GERC)，占儿童慢性咳嗽的4.7％。长期咳嗽也可能导致儿童胃食管反流。
GERC的临床特征和诊断线索： ① 阵发性咳嗽最好发的时相在夜间； ② 咳嗽也可在进食后加剧； ③ 24小时食管下端pH监测呈阳性（诊断金标准）； ④ 除外其他原因引起的慢性咳嗽。
慢性咳嗽-病因
指南建议，诊断性治疗有助于慢性咳嗽诊断，其原则是在无明确病因提示时：
儿童
CVA
UACS
PIC
成人
UACS
CVA
GERC
CVA: 咳嗽变异性哮喘; UACS: 上气道咳嗽综合征; PIC: 呼吸道感染后咳嗽； GERC：胃食管反流性咳嗽
中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究，中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组，2012 中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组，中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)
UACS （上气道咳 嗽综合征）
过敏性(变应性)鼻炎 鼻窦炎
增殖体肥大
• 予以抗组胺药物、鼻喷糖皮质激素治疗，或联合鼻黏膜减充血剂、白三烯受体拮抗剂治疗
• 予以抗菌药物治疗，可选择阿莫西林或阿莫 西林+克拉维酸钾或阿奇霉素等口服，疗程至少2周，辅以鼻腔灌洗，选用 鼻腔局部减充血剂[E／B]或祛痰药物治疗
慢性咳嗽- CVA 临床特征及诊断
咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)，是引起我国儿童，尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳 嗽的最常见原因。
CVA的临床特征和诊断线索：
① 持续咳嗽>4周，通常为干咳，常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重， 临床上无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效；
G、GM抗原、烟曲霉IgM、IgG抗体
曲霉菌感染临床诊断
G、Mn抗原、念珠菌IgM、IgG抗体
念珠菌感染临床诊断
G、GM、Mn、GXM 抗原、 烟曲霉IgM、 IgG、念珠菌IgM、IgG抗体
真菌感染临床辅助诊断
感染相关检测
慢性咳嗽-治疗
咳嗽病因
治疗原则
CVA （咳嗽变异性哮喘）
• 可予以口服β2受体激动剂(如丙卡特罗、特布他林、沙丁胺醇等)或透皮吸收型B2 受体激动剂(妥洛特罗)作诊断性治疗1～ 2周，咳嗽症状缓解者则有助诊断。一 旦明确诊断CVA，则按哮喘长期规范治疗，选择吸人糖皮质激素或口服白三烯受 体拮抗剂或两者联合治疗，疗程至少8 周。
儿童慢性咳嗽概述
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CONTENT
目 录
01
背景概述
02
儿童慢性咳嗽
03
公司简介
背景概述
BACKGROUND
OVERVIEW
慢性咳嗽-背景
FIGURE 1. Map showing the pooled prevalence of chronic cough by country.