脑干出血的治疗分析

脑干出血的治疗分析

发表时间：2012-09-10T08:32:38.013Z 来源：《医药前沿》2012年第5期供稿作者：宋合保1 沈娜2 刘玉霞1 赵丛海1

[导读] 脑干出血国内外普遍对脑干出血的治疗采取消极态度，较少采用直接手术干预治疗[6]，多采取保守治疗

宋合保1 沈娜2 刘玉霞1 赵丛海1

（ 1 吉林大学中日联谊医院吉林长春 1 3 0 0 3 1 ； 2 吉林大学第一医院吉林长春 1 3 0 0 2 1 ）

【摘要】脑干由桥脑、延脑、中脑构成，组成了生命活动中枢。当脑干出血时，直接威胁到了患者生命，其突出表现有发病快、变化快、治疗难、预后差及病死率高等特点，占脑出血的7%-16%[1]，总体死亡率40%-50%[2]，出血量大于5 ml的重型脑干出血预后极差，死亡率可高达80%-100%[3、4]。由于脑干解剖结构的复杂性及功能的重要性，多采取保守治疗[5]随着手术技术的不断成熟以及更多辅助手段的出现，手术血肿清除作为另一重要治疗手段，虽然手术难度及危险性较大，但在一定程度上取得了满意的效果，提高了治疗成功率。本文就脑干出血的主要治疗手段与相关预后做一综述。

【关键词】脑干出血治疗预后

【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）05-0054-02

1.非手术治疗

脑干出血国内外普遍对脑干出血的治疗采取消极态度，较少采用直接手术干预治疗[6]，多采取保守治疗[5]。虽然保守治疗疗效有限,预后往往不容乐观，但仍被多数学者采用。对于下列情况一般不考虑手术: （1）脑干出血量少，影像资料提示无明显脑室系统受阻表现；（2）无意识障碍，或意识状态处于深昏迷者；（3）双侧瞳孔散大；（4）生命体征不平稳者等。

K o m i y a m a报道, 当血肿直径大于脑干横径的50%或直径>2 c m 时，预后不良[7]。早期积极紧急抢救，迅速解除压力，非常重要。否则随着时间的延长，周围邻近脑组织可出现坏死，这种情况对脑干的损害将是不可逆的。积极清除自由基及抗脂质氧化, 从而避免细胞损害恶性循环的中心环节, 减轻组织损伤和脑水肿, 以减少并发症和改善预后[8]。

脑干出血常导致生命体征不平稳，意识状态变化快，表现昏迷，舌根后坠，呼吸道分泌物排除不畅，误吸等导致呼吸系统疾病，因此保守治疗的关健在于维持呼吸道通畅，并调控血压、脱水、降低颅内压、预防并发症等，常用对策：（1）呼吸不规则的患者, 给予相应药物治疗，同时呼吸道分泌物过多、合并肺部感染者等情况者宜早期进行气管切开，以改善脑组织缺氧；（2）严密观察意识状态变化，监护呼吸、血压、脉搏等生命体征变化，同时注意酸碱平衡和电解质情况，预防和早期发现并发症并及时处理；（3）中枢性高热者，可采用相应降温措施；（4）脑室系统积血者早期静滴尼莫地平预防脑血管痉挛, 病情稳定后行腰椎穿刺置管等辅助治疗等。脑干出血预后与多种因素有关，除患者本身因素外，抢救、治疗、护理等因素都会影响到患者生命。后期的高压氧、针灸治疗仍是目前较为通用的辅助治疗手段。

2.手术治疗

保守治疗可作为手术治疗前的紧急抢救、稳定措施。Ni i z uma 和S u z u k i[9]认为脑出血早期最初几小时内血肿呈急性膨胀状增大，血肿内的压力急剧增高，血肿挤压损伤周围组织，而出现急性脑干水肿；因此，脑干血肿手术应尽早进行。有学者认为有0.8%-3%脑出血病人不是一次性出血，而是逐步出血，出血后6 h 内仍有继续出血[10]。

目前临床对重症脑干出血的手术治疗有：显微手术清除血肿与C T 导引的立体定向手术等。国内薛振生认为[11]脑干出血的手术指征包括：（1）血肿位于中脑、脑桥及破入第四脑室；（2）血肿直径大于2 cm，量大于4 ml，小于15 ml 者，临床表现为中度昏迷以上，GCS 评分8分以下；（3）无高血压病史、年龄较小者，排除脑干血管畸形、动脉瘤性出血；（4）充分征得家属知情同意。Ferroli等[12]认为，病灶位于面神经核平面以上，有症状的脑干血肿病例，手术治疗效果较好。但出血量大且严重损害脑干生命中枢、脑疝晚期，双侧瞳孔散大，呈病理性呼吸或呼吸停止者；年老体弱, 全身主要器官功能严重障碍或衰竭者；血肿小于2ml，患者情况良好，不宜手术干预治疗。

手术入路原则以：（1）手术路径最短；（2）利于清除血肿；（3）脑干损伤最小；（4）易于解除梗阻等并发症；（5）尽量避免神经功能缺失等为宜。

2.1手术方法

2.1.1开颅血肿清除

Y a n a k a等认为早期手术清除血肿，可以提高患者生存率[13]。整个手术过程中根据术前影像资料，定位，术中仔细寻找出血部位，向血肿方向探查，予以清除，尽量避免直接吸引脑组织。术后考虑到脑脊液循环障碍，应置脑室体外持续引流，必要时行腰大池持续闭式引流，加速血性脑脊液的排除吸收。

国内赵振宇等[14]认为开颅血肿清除手术要点：(1)开颅前可行侧脑室额角或枕角外引流术，为手术争取时间，及时降低颅压；(2)手术过程中，尽量避开功能区损伤，减少组织牵拉引起的挫伤，注意保护血管，避免术后血管痉挛发生；(3)以小号吸引器缓慢吸除血肿，手法轻柔；(4) 脑干的活动性出血，以压迫止血为主，不宜电凝止血，如需电凝应使用小功率快速、精确电凝，同时冲水降温，减少热效应对脑干的损伤；(5) 术中清除血肿后要保持导水管、侧孔、正中孔通畅，注意有无血凝块、明胶海绵等堵塞，保持脑脊液通畅；(6)仔细观察有无活动性出血，酌情清除残余血凝块，以免损伤周围神经导致术后严重后果；(7)术中可运用神经电生理监测等。

2.1.2侧脑室前角穿刺外引流术

对于脑干出血破入脑室的患者，建议根据出血量、病情及时选择手术方式进行治疗。当脑出血患者中脑干出血并破入第四脑室者病情危重，起病急，致死、致残率高[15]。丁昊等[16]对于脑干出血破入脑室者可行单侧脑室前角穿刺外引流术。手术应早期及时进行，以有效预防早期急剧高颅压、脑疝和急性呼吸、循环衰竭等。术后动态复查C T，脑室残留血块者，可采用侧脑室内注入尿激酶进一步引流。存活者出院前给予近期生活能力状态A D L[17]评定。既往有学者认为侧脑室穿刺持续脑脊液引流术不能解决导水管以下积血，因而不能改善患者预后[18]，但病情稳定后，提供了患者自身血肿吸收的机会，为血肿吸收提供了条件。

脑干出血破入脑室的救治要点：（1）一旦明确诊断应尽早手术，以便引出血性脑脊液，解除梗阻；（2）保持引流管通畅，通常单侧脑室外引流即可，主要目的在于减少感染的几率，术后根据动态CT，可向脑室内注入尿激酶，以利于清除脑干及脑室周围的积血，减轻脑水肿；（3）局麻下脑室前角穿刺外引流易操作、损伤小等特点，同时利于术后管理。治疗过程中的注意事项: (1) 严格无菌操作；(2) 外引