第六章溶血性贫血

3. 红细胞膜支架异常，使红细胞形态发生改变， 如遗传性球形细胞或椭圆形细胞增多症等。 此类异形红细胞易在单核—吞噬细胞系统内 遇到破坏。
4. 红细胞膜化学成分的改变，如无β脂蛋白血 症， 因红细胞胆固醇含量增加而磷脂酰胆 碱含量较低，使红细胞呈棘形。
(二)血红蛋白的异常
1. 由于血红蛋白分子结构的异常(如HbS等)， 使分子问易发生聚集或形成结晶，导致红细 胞硬度增加，无法通过直径比它小的微循环 而被单核—吞噬细肥所吞噬。
[临床分类]
一、红细胞内部异常所致的溶血性贫血（先天性遗传）
1. 遗传性红细胞膜结构与功能缺陷 ： 遗传性球形细胞 增多症，遗传性椭圆形细胞增多症，遗传性棘细胞 增多症，遗传性口形细胞增多症等。
2. 遗传性红细胞内酶缺乏 葡萄糖—6—磷酸脱氢酶缺 乏，丙酮酸激酶缺乏等。
3. 遗传性血红蛋白病 珠蛋白肽链量的异常一海洋性贫 血；珠蛋白肽链质的异常——异常血红蛋白病。
原位溶血— 在巨幼细胞贫血及骨髓增生异常 综合征等疾病时，骨髓内的幼红细胞在释人 血循环之前己在骨髓内破坏．称为原位溶血， 或称为无效性红细胞生成。其本质也是一种 血管外溶血，严重时可伴有黄疸。
三、异常红细胞的清除
1. 血管内溶血：血红蛋白可以从肾排出、形成 血红蛋白尿。
2. 血管外溶血：红细胞被单核—吞噬细胞系统 所吞噬裂解，释出的血红蛋白可分解为铁、 珠蛋白和卟啉。卟啉则分解为游离胆红 素．后者在肝细胞中形成结合胆红素从胆汁 中排出。胆汁中结合胆红素，经肠道细菌作 用，被还原为粪胆原，大部随粪便排出。少 量粪胆原又被肠道重吸收后进入血循环，其 中大多通过肝重新随胆汁排泄到肠腔中去， 形成所谓“粪胆原的肠肝循环”。小部分类 胆原通过肾随尿排出，称之为尿胆原。正常 成人每天排出尿胆原量小于4mg。
二、异常红细胞破坏的场所
(一)血管内溶血 见于血型不合输血、输注低 渗溶液、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。此时 红细胞在循环血流中遭到破坏，血红蛋白释 放而引起症状。血管内溶血起白尿。慢性血管内溶血可有含铁血黄 素尿。
(二)血管外溶血 即由单核—吞噬细胞系统，主 要是脾破坏红细胞，见于遗传性球形细胞增 多症和温抗体自身免疫性溶血性贫血等。血 管外溶血起病比较缓慢，可引起脾大，血清 游离胆红素增高，多无血红蛋白尿。
发病机制
一、红细胞易于破坏寿命缩短
(一)红细胞膜的异常 红细胞膜主要由双层脂质及蛋白质两大部分
组成。膜蛋白质包括收缩蛋白、肌动蛋白、 锚连蛋白、载体及各种酶等，形成膜支架； 脂类中则以胆固醇和磷脂为主。 细胞膜结构的正常，是保持红细胞的可变性 和柔韧性的重要条件，而红细胞膜的完整性 则又和红细胞酶及能量代谢有密切关系。
临床表现
1. 急性溶血性贫血 急性溶血常起病急骤。 如见于异型输血时，短期大量溶血可有严重 的腰背及四肢酸痛，伴头痛、呕吐、寒战， 随后出现高热、面色苍白、血红蛋白尿和黄 疽。严重者出现周围循环衰竭。由于溶血产 物引起肾小管阻塞及肾小管细胞坏死，最终 导致急性肾衰竭。
2. 慢性溶血 起病缓慢，症状轻微，有贫血、 黄疽、肝脾大三个特征。可继发胆石症和小 腿溃疡。
红细胞膜的异常可有以下4种：
1. 红细胞膜对阳离子通透性发生改变，如丙酮 酸 激 酶 缺 乏 ， 红 细 胞 内 k+ 漏 出 ， Na+ 增 加 等．从而使红细胞的稳定性发生破坏。
2. 红细胞膜吸附有凝集抗体、不完全抗体或补 体统破坏，使红细胞易在单核—巨噬细胞系 统内破坏。如自身免疫性溶血性贫血等。
4. 获得性细胞膜锚连膜蛋白(GPI)异常 阵发性唾眠性 血红蛋白尿。
5. 自身免疫性溶血性贫血：由于特异性免疫调节机能 发生变异，产生了针对自身红细胞的抗体和（或） 活化的补体，与红细胞膜表面本身抗原相作用，通 过巨噬细胞的吞噬作用而破坏增速，寿命缩短。
二、红细胞外部因素所致的溶血性贫血（后天 获得性）
1. 物理与机械因素 大面积烧伤、心瓣膜钙化 狭窄、心脏人工瓣膜、微血管病性溶血性贫 血、行军性血红蛋白尿等。
2. 化学因素 苯肼、蛇毒等。
3. 感染因素 见于疟疾、支原体肺炎及传染性 单核细胞增多症等。
4. 免疫因素 新生儿溶血性贫血，血型不符的 输血反应，自身免疫性溶血性贫血 (温抗体 或冷抗体型)．药物性免疫性溶血性贫血(奎 尼丁、青霉素、甲基多巴等)。
概念
——由于红细胞破坏过多，速度过快 ，超过骨 髓造血代偿能力时，所发生的一种贫血。 （指红细胞非自然衰老而提前遭受破坏的过 程）。
如果红细胞寿命缩短，破坏加速，骨髓能够 代偿时，可以不出现贫血(称为溶血性疾病)。 仅当溶血程度超过造血代偿能力时，才发生 溶血性贫血。
伴有的黄疸称溶血性黄疸，黄疸的有无除决 定于溶血程度外，还和肝处理胆红素的能力 有关，因此溶血性贫血不一定都有黄疸。
实验室检查
提示红细胞破坏的实验室检查
目的：1确定溶血证据2确定溶血部位3寻找溶血 病因
(一)血管外溶血时提示红细胞破坏的检查
1. 高胆红素血症 大量溶血时，血清游离胆红 家增高为主。
2. 粪胆原排出增多 正常人每日粪便内排出粪 胆原虽为40—80mg/日。当血红蛋白大量分 解时，每日类胆原排泄量可增至400一 1000mg/日。
3. 尿胆原排出增多 正常人24小时从尿中排出 的尿胆原为0—5.9μmol/24h。急性大量溶血 时，尿胆原排出量可明显增加。
(二)血管内溶血时提示红细胞破坏的 检查
2. 不稳定血红蛋白病和磷酸戊糖旁路的酶缺陷 等．由于氧化作用破坏血红蛋白，导致海因 小体形成。这种含有坚硬珠蛋白变性小体的 红细胞，极易被脾索阻滞而清除。
(三)机械性因素
(如病理性瓣膜(钙化性主动脉瓣狭窄等)、人 工机械瓣膜等对红细胞的机械性损伤。
弥散性血管内凝血在微血管内形成纤维蛋 白条索．当循环的红细胞被钻附到网状结构 的纤维蛋白条索上以后，由于血流不断冲击， 引起破裂。如红细胞强行通过纤维蛋白条索 间的网孔时，也可受到机械性损伤而溶血， 临床称为微血管病性溶血性贫血。