冠心病非介入治疗PPT课件

心绞痛症状
多样,但呈‘ 一过性’。
轻：“ 一过性”胸闷不适，或胃部不适感；
中：“ 一过性”胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后发 重： 心前区疼痛，压迫感，并向左上肢尺侧放射， 一般不伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白（AMI）。 停止用力或含TNG 1-2#后能迅速（3-5’）缓解；
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持续时间3-10分钟（一过性），不>30’，否则 AMI或非心绞痛；
冠心病的非介入治疗
——药物和外科治疗
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冠心病
定义：由于冠状动脉粥样硬化致管腔急、慢 性狭窄或闭塞所引起的缺血性心脏病。
诊断：治疗基础 治疗：药物、PCI、CABG
急救、常规和冠脉再通治疗
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冠心病诊断
（分以下五类）
原发心源性猝死 心绞痛（劳力、自发、混合、变异、
卧位、微血管性） 心肌梗死（ST段上抬，非 ST段上抬型；
非ST上抬型 上述任何临床分型均为冠心病的“表象” 关键要抓住其“本质”
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CHD的病理生理（本质）
稳定斑块
冠脉慢性狭窄或闭塞
（机械堵塞） （70%-100%）
冠脉粥样硬化
劳力性AP、心衰
（冠脉斑块）
不稳定斑块
斑块破裂
冠脉“急性”
ACS
（易损斑块） （ 血栓形成） 狭窄或闭塞
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8
ACS的病理生理（本质）
内皮功能障碍
从第一个10年
从第三个10年
进展主要由于：脂质聚集
Adapted from Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-.1374.
从第四个10年
平滑肌和胶原
血栓形成, 血肿
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内皮细胞
稳定型斑块（病变）
纤维帽
(平滑肌细胞和基质)
内膜平滑肌细胞 (修复型)
透壁、非透壁；Q波、非Q波） 心力衰竭 心律失常
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心绞痛（anginia）分型
WHO分型 初发（2月内）
劳力型 稳定
Braunwald分型 稳定型（本质：冠脉病变稳定）
恶化
自发型
不稳定型（本质： 病变不稳定）
混合型
变异型
变异型（冠脉痉挛性闭塞）
微血管型
微血管型（X-Syndrom）
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不稳定性心绞痛（unstable angina）
等电位线，少数可遗留ST-T改变；
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无心绞痛发作时，ECG多正常，也可有ST-T改变； 心肌酶学一般不高，但TnT可（＋）。 由于冠脉固定狭窄不重（<50％）的基础上发生了斑块破
裂；导致血小板聚集、血栓形成和血管痉挛，引起冠脉 供血减少所致； 属不稳定性心绞痛，易致AMI； ECG、同位素运动试验可以阴性，这不能否定自发性心绞 痛的存在； 典型的心绞痛发作症状伴ECG ST段一过性下移即可确诊。
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ACS：急性冠脉综合征
休息时缺血表现
无心电图ST抬高
心电图ST抬高
不稳定型心绞痛 非Q波急性心梗*
Q波急性心梗*
* 血清心脏标记酶阳性
急性冠脉综合征分类
Modified from Bra. unwald Heart Disease 5th edition, 1997.15
诊断
劳力型心绞痛
均由劳力因素（运动、负重或用力）而诱发；
冠脉易损斑块
斑块破裂
（脂核大内衬薄）（高血压、冠脉痉挛、剧裂运动）
血小板粘附 聚集、释放反应
+ 血栓形成
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冠脉“急性”痉挛 狭窄或闭塞
ACS（SCD，UA，AMI）
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CHD和ACS的发病本质
CHD本质：冠脉“慢性”狭窄或闭塞
稳定，低危
冠脉“急性”狭窄或闭塞
不稳定， 高危
ACS本质：易损斑块破裂
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变异型心绞痛（Prizmetal’ s Variant Angina）
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自发型心绞痛
心绞痛发作与劳力（运动、剧烈活动、用力）因素无关； 常在静息情况下发作心绞痛或夜间发作痛醒； 症状同劳力型心绞痛，症状重些； 需含NTG方可缓解，也可自行缓解； 可出汗、面色苍白； 持续时间长短不等（5-15分钟），不>30分钟，呈一过性； 心绞痛发作时，ECG有ST段下移，缓解后多数迅速回到
分级
标准
I
一般日常活动不引起心绞痛，只有走路快、费力、骑车方
诱发；
II 日常体力活动稍受限，饱餐后、遇冷、情绪激动时受限
更明显；
III 日常体力活动明显受限，一般速度步行1里路或上一层楼
即可引起发作；
IIII 轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时 亦有。
反应了冠脉储备受损的程度，或能反应冠脉狭窄病变的严重和弥漫 程度
临床特点是“ 心绞痛症状”呈一过性；
是由于冠脉固定狭窄（>70%）所致；
发作时可有ECG ST段，缓解后ST段迅速恢复 等电位线，这有确诊价值；
无心绞痛发作时，ECG多正常，这不能除外劳 力性心绞痛的诊断。
心肌酶（-），TnT（-）；
运动ECG和/或同位素试验多（＋），即可确诊。
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加拿大心血管学会（CCS）对劳力型心绞 痛的分级
脂质核
外膜
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中层平滑肌细胞
(可伸缩型)
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不稳定型斑块（病变）
发生在破裂/侵蚀口的血 小板凝聚
脂lip质id 核core
外膜
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wk.baidu.com
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不稳定型心绞痛 / 非Q波急性心梗
稳定型斑块 不稳定斑块
斑块破裂
Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–. 1062.
冠脉“急性”狭窄或闭塞
SCD、UA、AMI
冠脉里“突发事件”
（高危！！！）
抓住本质，CHD和ACS诊断和治疗中主要问题将会迎刃而解
临床医师成长过程：就是学会“透过CHD的现象”，“抓住 其本质”的过程。
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动脉粥样硬化病变进程
泡沫 细胞
脂质 条纹
间质 损害
粥样 斑块
纤维化 斑块
多重损伤 /破裂
ⅢB
ⅢC
UA
另：治疗强度（intensity of treatment）
1、未治疗或未标准治疗
2、标准治疗
3、加强治疗
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5
不稳定型AP（UA）
(Braunwald与WHO对应)
ⅠB
初发劳力型
ⅡB
自发型（亚急性）
ⅢB
自发型(急性)
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急性冠脉综合症（ ACS ）
心原性猝死（SCD） 不稳定性AP（uA） 急性心肌梗死 ST上抬型
(Braunwald 分类)
临床情况（Clinical circumstance） A(继发型) B(原发性) C(MI后<2周)
Ⅰ型：新(初)发(<2月)UA
ⅠA
无自发
严重程度 Ⅱ型：亚急性(<1月)自发型 ⅡA
(severity)
UA ,48小时内无发作
ⅠB
ⅠC
ⅡB
ⅡC
Ⅲ型：急性(<48小时)自发型 ⅢA