邀请院外专家会诊申请单

陕西省人民医院

邀请院外专家会诊申请单

科室：床号：住院号：

患者姓名：性别：年龄：

病情摘要：

初步诊断：

会诊目的：

拟邀请的会诊医师姓名及职称：

拟邀请的会诊医师所在医疗机构及专业：

会诊方式：□医师来院□患者前往

由患方承担的费用：□会诊费□差旅费□其他：

由院方承担的费用：□会诊费□差旅费□其他：

如患者或家属同意本次会诊并自愿承担上述相应费用，请签字确认！患方/授权委托人签名：与患者关系：年月日主管医师签名：年月日

科主任签名：年月日

医务处审核意见：

年月日