咯血的护理

第五节咯血的护理

咯血是指喉以下的呼吸道任何部位的出血经口腔排出者。咯血可由多种疾病引起，除呼吸系统疾病外，亦可有循环系统、血液系统及全身性疾病引起。咯血尤其是大咯血可以导致多种并发症危及患者生命，是内科急症之一。

【知识链接】

咯血的特点

咯血和呕血不同，但常因患者诉说不清或出血急剧，而不易鉴别。

咯血是咳出来的，常混有痰，泡沫状，色鲜红，咯血前常有喉部瘙痒，并有。忽忽"响声，除非有较多血咽下，否则粪便颜色无改变。

咯血当口乙后痰中仍可带血。

【发病原因】

咯血的发病原因

支气管疾病支气管扩张

支气管肺癌

支气管内膜结核

支气管炎

肺部疾病肺结核

肺炎

肺脓肿

肺淤血

循环疾病风湿性心脏病

左心衰竭

肺动脉高压

传染性疾病流行性出血热

肺钩端螺旋体病

肺型鼠疫

血液系统疾病血小板减少性紫癜

白血病

再生障碍性贫血

血友病

弥散性血管内凝血

结缔组织病风湿病结节性多动脉炎

白塞病

血管炎

系统性红斑狼疮

Wegenger肉芽肿

医源性抗凝治疗

支气管-肺活检

纤维支气管镜损伤

导管及手术治疗

其他慢性肾损伤

肺出血肾炎综合征

外伤

子宫内膜异位

【辅助检查】

1.实验室检査

(l)血液检查：白细胞总数增多，并有核左移者多为炎症；是幼稚白细胞则为白血病；伴有其他靶器官出血者应查出凝血时间、凝血酶原时间及血小板计数。

(2)尿常规：血液病、结缔组织病肺血管炎可伴尿红细胞增多、尿蛋白增多。

(3)血免疫学指标：ANA、ANCA、ENA和抗基底膜抗体免疫指标提示自身免疫性疾病，包括结缔组织病、血管炎。

(4)痰液检査：痰涂片与培养，查找结核分枝杆菌、细菌、真菌、寄生虫卵和癌细胞。

2.胸部影像学

(l)胸部X线检查：对咯血的诊断意义重大。要求多体位投照，必要时还应加强照前弓位、点片及断层片。当肺上叶出现浸润性阴影，并有钙化及卫星灶，有利于肺结核的诊断；团块或类圆形阴影，边缘毛刺，可能是肺癌；浸润性厚壁空洞伴有液平面有助于肺脓肿的诊断；双下肺出现蜂窝样或卷发样改变提示支气管扩张。

(2)肺部CT：尤其是高分辨CT可提高气管、支气管和肺部疾病诊断的阳性率，有助于明确咯血的原因。但X线胸片及CT无异常发现，并不能完全排除支气管内膜结核、早期肺癌引起的咯血。

3.支气管镜检查支管镜检查可以明确出血部位，通过活检及细菌和细胞学检査，可显著提高咯血的病因诊断，多段肺泡灌洗为血性可诊断肺泡出血综合征。另外，纤维支气管镜可直接对出血部位进行局部止血，还可以为治疗方法的选择提供依据(如外科手术、支气管动脉栓塞等)。

4.血管造影选择性支气管动脉造影不仅可以明确出血部位，同时还能够发现支气管动脉的异常扩张、扭曲变形、动脉瘤以及体循环-肺循环交通支的存在，从而为支气管动脉栓塞治疗提供依据；对空洞性肺结核、肺脓肿等疾病所引起的顽固性大咯血以及怀疑有侵蚀性假性动脉瘤、肺动脉畸形者，应在行选择性支气管动脉造影的同时，加行肺动脉造影。

5、放射性核素扫描出血停止后行通气/灌注扫描有助于明确肺栓塞的诊断，SPECT亦可用于咯血的诊断。

6.心脏超声有助于先天性心脏病、二尖瓣狭窄和心力衰竭所致咯血的诊断。【治疗】

1.病因治疗如病因明确，应积极治疗原发疾病。

2.一般治疗

(1)卧床休息及对症处理：少量咯血，如痰中带血，一般无需处理，适当减少活动量，对症治疗即可；中等量咯血者应卧床休息；大量咯血者应绝对卧床休息。取患侧卧位避免吸入性肺炎或肺不张，出血部位不明时宜采取平卧位。

（2）镇静：对精神紧张、恐惧不安者，应解除不必要的顾虑，必要时可给予少量镇静药，如地西泮或苯巴比妥肌注，或口服地西泮或艾司唑仑。

（3）镇咳：原则上二般不用镇咳药。剧烈咳嗽者可给予可待因，作为对症处理，并有降低胸内肺循环压的作用，年老体弱肺功能不全者，咯血时慎用镇咳药，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血块不能咳出而窒息。禁用吗啡等以免抑制咳嗽反射，使血液及分泌物淤积于气道内，引起窒息及分泌物淤积于气道内，引起窒息及继发感染。

(4)严密观察与护理：应密切观察患者，随时做大咯血和窒息的各项抢救准备。注意体温、脉搏、呼吸、心率和血压等生命体征，定期记录咯血量，若有口渴、烦躁、四肢厥冷、面色苍白、咯血不止或窒息表现者应及时抢救。

3.止血治疗

（1）止血药的应用：视病情选用。

l)一般止血药：主要适用于因凝血功能障碍所致的咯血，实际上临床上常见的咯血并非或不完全是上述原因所致，故其治疗效果并不确切，此类药物仅作为辅助止血药物。如维生素K1、酚磺乙胺(止血敏)、氨甲苯酸(止血芳酸)、云南白药等。

2）垂体后叶素：可用于大咯血时及大咯血控制后以巩固止血效果。高血压、冠心病、心力衰竭、动脉硬化、肺心病、妊娠等原则上禁用，若非用不可，宜从小剂量开始，并应在密切观察下进行。

3）血管扩张剂：可扩张血管，降低肺动脉压及肺动脉楔压以减少回心血量，起到“内放血”的作用。对垂体后叶素禁忌者尤为适用，应在补足血容量的基础上运用血管扩张剂，临床上常用的药物有：酚妥拉明、硝酸甘油，M受体阻滞剂、普鲁卡因、糖皮质激素、免疫抑制剂等。

(2)纤维支气管镜局部止血疗法。

(3)选择性支气管动脉栓塞术。

(4)人工气腹。

(5)手术治疗。

4.原发病的治疗咯血的病因很多，应根据不同的病因采取相应的措施，针对原发病进行治疗；全身性出血性疾病患者，可少量多次输新鲜血；肺结核引起的咯血，应抗结核治疗；肺炎或支气管扩张引起的咯血，应选用敏感的抗生素控制感染；肺肿瘤所致者，有手术适应证时应及时手术。

5.并发症的治疗

(1)窒息；窒息是咯血患者致死的主要原因，应及早识别和抢救，窒息抢救的重点是保持呼吸道通畅和纠正缺氧。

l)保持呼吸道通畅：立即清除气道内血凝块，用吸引器吸血，无设备时可用手抠

出血块，使患者保持头低脚高45°俯卧位，并轻拍健侧背部，以利血液流出。

2)紧急情况下应考虑进行气管插管或气管切开，以较粗内径的吸痰管经气管导管内吸引。

3)高流量吸氧，对伴有呼吸功能衰竭者，在呼吸道通畅的情况下，应用呼吸兴奋剂。

4)对呼吸心跳骤停者，应立即进行心肺复苏。

5)其他措施：包括迅速建立输液通道，使用止血药物及补充血容量、纠正休克、抗感染、准备气管插管及机械通气、加强监测和护理。

(2)出血性休克：治疗上应迅速补充血容量(输液或输血)，适当使用血管活性药，但血压不宜升得太高，以免加重或诱发咯血。

(3)肺不张或肺炎：因大咯血血块堵塞支气管，或因患者过度紧张，镇静剂、镇咳剂用量过大，妨碍支气管内分泌物或血液的排出，阻塞支气管导致肺不张，且合并感染。一旦出现应鼓励患者咳嗽，并行体位引流，停用镇静、镇咳剂，应用祛痰剂及解痉剂雾化吸入，并适当应用抗生素。有条件时可在纤维支气管镜下吸出血块。

【护理措施】

1.环境与休息为患者提供安静、舒适的病室环境，保持室内空气清新、洁净，减少不良刺激。

2.病情观察密切观察患者咯血的量、次数和速度，监测生命体征及意识状态，发现窒息时，立即报告医生协助抢救。

3.饮食护理大咯血者暂禁食，小量咯血或大咯血停止后以进少量凉或温的流质食物为宜。多饮水，多食纤维素食物以保持大便通畅。

4.心理护理咯血患者会异常紧张，尤其是初次咯血者。护士应守候在患者床旁，可放松情绪有利于止血，嘱患者咯血时不能屏气，以免诱发喉头痉挛、血液引流不畅形成血块而窒息。被血污染的被服、衣物、用具应及时更换或移去，咯出的血液应及时倒弃，减少对患者的不良刺激。

5.各类咯血的护理患者出现咯血后应评估咯血的量，有无大咯血倾向，有无早期窒息表现，以便实施护理措施。根据咯血量可将其大致分为四类。

(1)血痰：即痰中带血丝或有点凝血块，但以痰为主，一般无需处理。应嘱患者适当减少活动量，口服或肌注一般止血药。嘱患者如有反复血块，则需进一步检查。

(2)小量咯血：一次或24小时咯血量在100ml以内。患者应卧床安静休息，口服镇静、止咳药物，对频咳、痰黏稠不易咳出者，可给予雾化吸入以稀释血块和痰液，使痰液便于咳出。

(3)中等量咯血：一次咯血量100ml以上，或24小时咯血300ml以内，患者需绝对卧床。紧张者可肌注地西泮(安定)或苯巴比妥，或口服地西泮(安定)。剧咳者可口服可待因，禁用吗啡。止血药首选垂体后叶素，除病因治疗外需加用抗生素，因为咯血后易造成感染，患者表现为高热。此阶段应积极治疗，防止发展为大咯

血。

(4)大咯血：来势凶猛，一次咯血200ml以上，或24小时咯血600ml以上。出血速度和出血量是影响预后的主要因素。所以应紧急处理，不宜搬运，绝对卧床，保持呼吸道通畅，侧卧，宜取患侧卧位，以免血液溢入健侧肺内。咯血时取俯卧头低位，防止血吸入气管，造成窒息。

(5)大咯血窒息的抢救：窒息是咯血致死的主要原因，一旦发生应紧急抢救。

1)立即取头低脚高45°的俯卧位，并轻拍背部，利于血块排出。

2)可行气管插管，吸出气管内积血。

3)高流量给氧：①注射呼吸兴奋剂；②对呼吸心跳停止者，应立即进行心肺复苏。

(6)处理并发症：如防止窒息，抗休克治疗，应用有效抗生素治疗肺部感染，发生肺不张时适当湿化治疗，必要时行支气管镜清理气道内血凝块及分泌物。（7）手术治疗：大咯血除内科治疗外，还可行急诊肺切除手术治疗。