咯血的护理

第五节咯血的护理

咯血是指喉以下的呼吸道任何部位的出血经口腔排出者。咯血可由多种疾病引起，除呼吸系统疾病外，亦可有循环系统、血液系统及全身性疾病引起。咯血尤其是大咯血可以导致多种并发症危及患者生命，是内科急症之一。

【知识链接】

咯血的特点

咯血和呕血不同，但常因患者诉说不清或出血急剧，而不易鉴别。

咯血是咳出来的，常混有痰，泡沫状，色鲜红，咯血前常有喉部瘙痒，并有。忽忽"响声，除非有较多血咽下，否则粪便颜色无改变。

咯血当口乙后痰中仍可带血。

【发病原因】

咯血的发病原因

支气管疾病支气管扩张

支气管肺癌

支气管内膜结核

支气管炎

肺部疾病肺结核

肺炎

肺脓肿

肺淤血

循环疾病风湿性心脏病

左心衰竭

肺动脉高压

传染性疾病流行性出血热

肺钩端螺旋体病

肺型鼠疫

血液系统疾病血小板减少性紫癜

白血病

再生障碍性贫血

血友病

弥散性血管内凝血

结缔组织病风湿病结节性多动脉炎

白塞病

血管炎

系统性红斑狼疮

Wegenger肉芽肿

医源性抗凝治疗

支气管-肺活检

纤维支气管镜损伤

导管及手术治疗

其他慢性肾损伤

肺出血肾炎综合征

外伤

子宫内膜异位

【辅助检查】

1.实验室检査

(l)血液检查：白细胞总数增多，并有核左移者多为炎症；是幼稚白细胞则为白血病；伴有其他靶器官出血者应查出凝血时间、凝血酶原时间及血小板计数。

(2)尿常规：血液病、结缔组织病肺血管炎可伴尿红细胞增多、尿蛋白增多。

(3)血免疫学指标：ANA、ANCA、ENA和抗基底膜抗体免疫指标提示自身免疫性疾病，包括结缔组织病、血管炎。

(4)痰液检査：痰涂片与培养，查找结核分枝杆菌、细菌、真菌、寄生虫卵和癌细胞。

2.胸部影像学

(l)胸部X线检查：对咯血的诊断意义重大。要求多体位投照，必要时还应加强照前弓位、点片及断层片。当肺上叶出现浸润性阴影，并有钙化及卫星灶，有利于肺结核的诊断；团块或类圆形阴影，边缘毛刺，可能是肺癌；浸润性厚壁空洞伴有液平面有助于肺脓肿的诊断；双下肺出现蜂窝样或卷发样改变提示支气管扩张。

(2)肺部CT：尤其是高分辨CT可提高气管、支气管和肺部疾病诊断的阳性率，有助于明确咯血的原因。但X线胸片及CT无异常发现，并不能完全排除支气管内膜结核、早期肺癌引起的咯血。

3.支气管镜检查支管镜检查可以明确出血部位，通过活检及细菌和细胞学检査，可显著提高咯血的病因诊断，多段肺泡灌洗为血性可诊断肺泡出血综合征。另外，纤维支气管镜可直接对出血部位进行局部止血，还可以为治疗方法的选择提供依据(如外科手术、支气管动脉栓塞等)。

4.血管造影选择性支气管动脉造影不仅可以明确出血部位，同时还能够发现支气管动脉的异常扩张、扭曲变形、动脉瘤以及体循环-肺循环交通支的存在，从而为支气管动脉栓塞治疗提供依据；对空洞性肺结核、肺脓肿等疾病所引起的顽固性大咯血以及怀疑有侵蚀性假性动脉瘤、肺动脉畸形者，应在行选择性支气管动脉造影的同时，加行肺动脉造影。

5、放射性核素扫描出血停止后行通气/灌注扫描有助于明确肺栓塞的诊断，SPECT亦可用于咯血的诊断。

6.心脏超声有助于先天性心脏病、二尖瓣狭窄和心力衰竭所致咯血的诊断。【治疗】

1.病因治疗如病因明确，应积极治疗原发疾病。

2.一般治疗

(1)卧床休息及对症处理：少量咯血，如痰中带血，一般无需处理，适当减少活动量，对症治疗即可；中等量咯血者应卧床休息；大量咯血者应绝对卧床休息。取患侧卧位避免吸入性肺炎或肺不张，出血部位不明时宜采取平卧位。

（2）镇静：对精神紧张、恐惧不安者，应解除不必要的顾虑，必要时可给予少量镇静药，如地西泮或苯巴比妥肌注，或口服地西泮或艾司唑仑。

（3）镇咳：原则上二般不用镇咳药。剧烈咳嗽者可给予可待因，作为对症处理，并有降低胸内肺循环压的作用，年老体弱肺功能不全者，咯血时慎用镇咳药，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血块不能咳出而窒息。禁用吗啡等以免抑制咳嗽反射，使血液及分泌物淤积于气道内，引起窒息及分泌物淤积于气道内，引起窒息及继发感染。

(4)严密观察与护理：应密切观察患者，随时做大咯血和窒息的各项抢救准备。注意体温、脉搏、呼吸、心率和血压等生命体征，定期记录咯血量，若有口渴、烦躁、四肢厥冷、面色苍白、咯血不止或窒息表现者应及时抢救。

3.止血治疗

（1）止血药的应用：视病情选用。

l)一般止血药：主要适用于因凝血功能障碍所致的咯血，实际上临床上常见的咯血并非或不完全是上述原因所致，故其治疗效果并不确切，此类药物仅作为辅助止血药物。如维生素K1、酚磺乙胺(止血敏)、氨甲苯酸(止血芳酸)、云南白药等。

2）垂体后叶素：可用于大咯血时及大咯血控制后以巩固止血效果。高血压、冠心病、心力衰竭、动脉硬化、肺心病、妊娠等原则上禁用，若非用不可，宜从小剂量开始，并应在密切观察下进行。

3）血管扩张剂：可扩张血管，降低肺动脉压及肺动脉楔压以减少回心血量，起到“内放血”的作用。对垂体后叶素禁忌者尤为适用，应在补足血容量的基础上运用血管扩张剂，临床上常用的药物有：酚妥拉明、硝酸甘油，M受体阻滞剂、普鲁卡因、糖皮质激素、免疫抑制剂等。

(2)纤维支气管镜局部止血疗法。

(3)选择性支气管动脉栓塞术。

(4)人工气腹。

(5)手术治疗。

4.原发病的治疗咯血的病因很多，应根据不同的病因采取相应的措施，针对原发病进行治疗；全身性出血性疾病患者，可少量多次输新鲜血；肺结核引起的咯血，应抗结核治疗；肺炎或支气管扩张引起的咯血，应选用敏感的抗生素控制感染；肺肿瘤所致者，有手术适应证时应及时手术。

5.并发症的治疗

(1)窒息；窒息是咯血患者致死的主要原因，应及早识别和抢救，窒息抢救的重点是保持呼吸道通畅和纠正缺氧。

l)保持呼吸道通畅：立即清除气道内血凝块，用吸引器吸血，无设备时可用手抠