尿路结石课件

● 内科治疗
结
● 水化疗法
石 成
● 食物疗法
分
● 药物疗法
STONE红外光谱自动分析系统
K.Nagakura, M.D.
尿石症的药物疗法
溶石疗法
防石疗法
镇痛疗法
排石疗法
现有化学结石治疗药物
代表药物
适应证
防石类
枸橼酸钾 噻嗪类药物
草酸钙结石 和
磷酸钙结石
溶石类
枸橼酸钾 别嘌呤醇
胱氨酸结石 和
尿酸结石
经尿道插入输尿管导管
常见体位
常用体位
肾脏的三维结构图
定 位方式
X线定位
Bull-eye technique
Bull-eye sign at upper calyx
经皮肾穿刺导航装置
导 航 装 置
B超定位
B超：肾结石
肾皮质 集尿系统
高回声区 （结石）
声影
CT定位
红外光谱产生原理图解
排石类 坦索罗新
下段输尿 管结石
作用机理 结晶抑制因子 降低尿钙排泄 提高尿液pH值 减少尿酸排泄
改变输尿管壁压力 梯度
草酸钙结石的预防性治疗
（1）枸橼酸盐
● 机理：①抑制因子 ② 络合因子 ③碱化因子 ● 指征：①用于肾结石SWL后，防止结晶重新聚集
②低枸橼酸尿（＜ 2.5mmol/24h ） ③轻度高钙尿（5～ 8mmol/24h）
磷酸钙 草酸钙 磷酸钙
成石方式
草酸钙
草酸钙 草酸钙 磷酸钙
结晶溶解
肾小管腔 1、被小管液溶解
尿
液
尿液大分子
肾小管细胞
2、被细胞溶解
间质组织 3、被间质细胞溶解
胱氨酸尿的发生
氨基酸转运体异常
尿 CYS CCCYYYSSS CYS CYS
氨基酸转运体正常
AAT CYS
CYS CYS
尿CYSCYS
近
脲酶菌感染
高尿酸血/尿 (痛风)
结石的起源
Carr’s硬块
肾钙斑
小管沉积物
间质和管周沉积物
微结石
小结石（海绵肾)
目录
尿路结石
特点 机制 病因 诊断 防治
目录
尿路结石
概论 机制 病因 诊断 防治
“现代化石器时代”的三大进展
代谢评估 体外碎石 体内碎石
尿液检查
（尿常规、尿沉渣、尿培养）
用量： 生肉或鱼 80g/日
预防（4）：限食钠盐
原理：尿中钠离子的排泄与钙离子呈 正相关
用量：每日钠离子摄入量应低于2g， 相当于氯化钠 5g/d
增降加低输输尿尿管管 的的蠕蠕动动频频率率
增降加低输输尿尿管管收收缩缩力力 增降强低平平滑滑肌肌张张力力
增减加少输输尿尿管管的的阻阻力力 减增少加输输尿尿管管的的尿尿流流量量
促进结石排出
结石防治的总体方略
● 外科治疗(3S)
● 体外碎石(Shocks） ● 体内碎石（Scope） ● 手术取石(Scalpel）
KUB
特征：结石边缘有毛刺现象,可见同心层
磷酸铵镁结石（感染石）
KUB
IVU
中年女性。 X-线半透光鹿角形结石
尿酸钠混合结石
KUB
结石中空部分为 尿酸钠，外周为 草酸钙。
“空心样”结 石
右输尿管结石（二水草酸钙）
KUB正位
KUB侧位
尿酸结石的影像学特征
X线透光（KUB阴性） IVU呈负性影像
药物溶石疗法
• 尿酸结石（成功率90%）
不
含
• 胱氨酸结石（部分溶解）
钙
结
石
• 磷酸铵镁结石（部分溶解）
三、药物排石疗法 α1 受体阻滞剂
钙离子通道阻滞剂 前列腺素合成酶抑制剂 激素（糖皮质激素、黄体酮）
α1受体阻滞剂的排石机制
阻α断α1受1受体体
抑正制性正变性时变作时用作用
α受体阻断剂
抑正制性正变性力变作力用作用
细
胞
尿酸
URAT1
Cl-
Cl-
管 内 尿
酸 的 转
运
URAT1 ：尿酸根－阴离子交换体
近曲小管
腎单位
远曲小管
亨氏袢 降细支
亨氏袢
升细支
集合管 肾乳头
“阴 阳 五 行” 图
高钙尿、高草酸尿、 高尿酸尿、低枸橼 酸尿等
甲旁亢、RTA
含钙结石 非钙结石
胱氨酸尿
5 结石 1 分析 3
磷 酸 铵 镁 结 石
钙结石
非钙结石
结石类型 构成比
草酸钙类
86.7%
磷酸钙类
5.0%
晶体成分
一水草酸钙 二水草酸钙 羟基磷灰石
结石类型
感染石
尿酸类
碳酸磷灰石
磷酸三钙
磷酸八钙
二水磷酸氢 钙
胱氨酸 其它
构成比
3.0% 5.1%
晶体成分
六水磷酸铵镁 无水尿酸 二水尿酸
尿酸铵
一水尿酸钠
0.2%
L-胱氨酸
二羟腺嘌呤
二氧化硅
胆固醇
临床结石
结石生成的机制
晶体成核 晶体生长 晶体聚集
近曲小管内铵的合成和转运
尿
谷氨酰胺
H+
近 端
H+
NHE33
Na+
近
小
曲
管
谷氨酰胺
小
细
NNHH33
胞
管
NH3
NNHH33
Na+
α-酮戊二酸
HH++
NH4+
NHE3
葡萄糖或二氧化碳
NNH44++
HCO3-
结晶聚集
结晶聚集抑制
结晶聚集
结晶沉淀
结晶沉淀是结石形成的前提条件
K.Nagakura, M.D.
预防
上医医未病之病， 中医医欲病之病， 下医医已病之病； 消未起之患， 治未病之疾， 医之于无事之前
未病先防 已病早治 孙思邈
既病防变
预防（1）：限食草酸.
忌食 （mg草酸/100g） 限食
（mg草酸/100g）
大黄 1235
可可（巧克力） 567
芒果
874
茶叶
A treatise of lithotomy; or, Of the extraction of the stone out of the bladder, 1683.
流行病学
• 发病率： 1%5% • 发病年龄：2050岁 • 男女比例：3:1 • 种族差异：白种人>黄种人>黑种人 • 家族患病率比普通人群：3:1 • 地理分布特征：热带和亚热带高发
可经B超和/ 或CT诊断
B超：肾结石
肾皮质 集尿系统
高回声区 （结石）
声影
肾结石
同 一 结 石 的 不 同 切 面 超 声 图 及 K U B
输尿管上中下段结石声像图1
输尿管结石
右上段结石
通畅的下段输尿管超声图.
壁间段小结石
随体位改变位置的膀胱结石超声图.jpg
双肾及左输尿管下段多发性结石
● 内科治疗
结
● 水化疗法
石
成
● 食物疗法
分
● 药物疗法
STONE红外光谱自动分析系统
K.Nagakura, M.D.
冲击波碎石
冲击波的发生
F1
冲击波碎石的物理机制
反射波 入射波 入射波
散射波
压力效应
反射波
张力波
纵向波
空化效应
张力波
透射波
疲劳效应
冲击波脉冲频率与空化气泡数目
空化气泡数目
100 80 60 40 20
尿路结石(Urolithiasis)
de 成因 ·诊断 ·治疗
本章学习要点
了解常见结石的成分及防治原则
掌握结石的临床特点及影像学特征
Add your text in here
掌握尿路结石的诊断及治疗原则
目录
尿路结石
概论 机制 病因 诊断 防治
结石分类
代谢性结石 感染性结石 药物性结石
结石的主要成分
❖ 疼痛 ❖ 血尿 ❖ 恶心呕吐来自百度文库❖ 膀胱刺激征
上尿路疼痛定位
肾
绞
痛
的
范
×
肾绞痛
×
围 与
输尿管绞痛
放
射
区
域
腹侧
背侧
代谢评估－病因诊断金标准
胱氨酸结石
KUB
IVU
3 岁女童。 双肾鹿角形结石与膀胱结石，膀胱内可见结石的
“负性”充盈缺损影像 ， 即X-线半透光结石。
二水草酸钙结石
KUB
二水草酸钙/碳酸磷灰石结石
血液检查
（血生化、电解质）
代谢评估
简化评估
结石病因诊断
结石分析
（红外光谱自动分析）
甲状旁腺激素检查
广泛评估
24h尿分析
（钠、钙、磷、硫、铵、镁、磷酸、尿酸、 枸橼酸、胱氨酸、尿量、pH（pH仪法）、肌酐）
特殊检查
（血气分析，氯化铵负荷试验，1g钙负荷试验）
K.Nagakura, M.D.
特殊评估
尿石症的评估流程
曲
小
AATAACYTS CYS 管
血液
胱氨酸的吸收和重吸收(小肠上皮)
血管
上皮细胞
小肠 AA
AAT AA AAT AA
小肠上皮吸收胱氨酸
尿酸尿 尿 尿酸 酸 酸尿 尿尿酸 酸酸 尿酸尿尿酸酸
1、尿酸合成增多 2、尿酸排泄增多
近 曲 小
尿酸
URAT1
近 曲 小 管
A-
A-
近
尿酸 尿酸
A-
曲
尿酸
小
管
放射学分段 泌尿科分段
输尿管分段
超声波分段 内腔镜分段 解剖学分段
上段 中段 下段
上段（腰段）
近端
髂血管
中段（盆段）
远端
UVJ
下段（壁段）
各种结石成分的构成比
磷酸钙20.39% 草酸钙69.14%
草酸钙 69.14% 磷酸钙 20.39% 尿酸类 6. 82% 磷酸铵镁 2.12% 胱氨酸 1.23%
0 0
2.0(Hz)
1.5(Hz)
1.0(Hz)
0.5(Hz)
20
40
60
80
100
脉冲声能(mJ)
功夫
冲击波的传播
介质1
介质2
介质1
介质3
声阻抗1 声阻抗2
声阻抗1 声阻抗3
输尿管镜
输尿管结石的外科干预与后续治疗
经尿道体内碎石
输尿管镜碎石术
经皮肾穿刺
双肾鹿角形结石.
KUB
KUB
CT： 输尿管结石并发肾绞痛后致肾周积液
鹿角形结石的CT图像.
马蹄肾并结石
结石
I VU
CT平扫
左输尿管囊肿并结石
囊肿内结石
KUB
囊肿
IVU
目录
尿路结石
特点 机制 病因 诊断 防治
结石防治的总体方略
● 外科治疗(3S)
● 体外碎石(Shocks） ● 体内碎石（Scope） ● 手术取石(Scalpel）
375－1450
菠菜 芝麻
364 3800
坚果
200－ 600
(花生、杏仁、核桃等)
预防(2)：平衡摄钙
国外摄钙推荐量1000～1200mg/日 国内摄钙推荐量800mg/日 国外结石患者摄钙推荐量800～1000mg日 国内一般居民的平均摄入量为309mg/日
预防（3）：限食蛋白
原理：（1）降低尿钙排泄量 （2）减少尿酸形成
（2）双氢氯噻嗪
● 机理：增加远端肾小管对钙的重吸收，从而降低尿钙的排泄 ● 指征：中度或重度高钙尿（＞8mmol/24h），
注意补钾，与枸橼酸钾合用
磷酸钙结石的预防性治疗
（1）双氢氯噻嗪：控制高钙尿（同草酸钙结石) （2）L-蛋氨酸（酸化尿液，同磷酸铵镁结石） （3）氯化铵（原理、指征和剂量同L－蛋氨酸）
1999年~2008年5240例红外光谱结石成分分析结果
结石外观
草酸钙结石
一水草酸钙结石
二水草酸钙结石
尿酸结石
胱氨酸结石
磷酸铵镁结石
碳酸磷灰石
膀胱异物结石
目录
尿路结石
概论 机制 病因 诊断 防治
成石因素的动态平衡图
成石因素
抑石因素
尿液过饱和
成石机制
晶核 形成
结晶 生长
结晶 聚集
结晶 滞留
影像学检查 (KUB、US、IVU、CT等)
常规检验 (尿常规、血常规、血生化、电解质)
结石分析
简化评估
24h尿分析 (尿量、pH、钙、磷、钾、钠、镁、枸橼酸、尿酸等)
甲状旁腺素
广泛评估
特殊试验 (血气分析、氯化铵试验、钙负荷试验等)
病史追问 (排石史.服药史.骨病史.肠病史)
特殊评估
上尿路结石
临床表现