围手术期的护理

一、围手术期概述（一）围手术期的概念围手术期也称手术全期（术前、术中及术后），指护士从迎接病人进入外科病房到病人术后痊愈回家这段时期。

根据时间的不同分为：手术前期、手术中期和手术后期。

外科护士在围手术期的重要职责是在术前全面评估病人的身心状况，采取措施使病人具备耐受手术的良好身心条件；术中确保病人安全和手术的顺利实施；术后帮助病人尽快地恢复生理功能，防止各种并发症和残障，实现早日全面康复的目标。

（二）手术分类按手术的时限可分为择期手术、限期手术和急诊手术。

按手术的目的分为诊断性手术、治疗性手术、估息性手术和美容手术。

二、围手术期护理（一）手术前期病人评估及护理1．手术前期的护理重点（1）评估并矫正可能增加手术危险性的生理和心理问题，帮助病人做好心理和身体护理。

（2）向病人和家属提供有关手术的卫生指导。

（3）帮助制定出院和生活形态改变的调适计划。

2．手术前期病人的评估（1）一般资料。

（2）既往史及健康状况。

（3）病人心理状况进行评估。

（4）询问亲属对手术的看法是否支持、关心程度及经济承受能力。

（5）评估病人对手术的耐受性、实验室检查结果及重要脏器功能。

3．手术前期病人护理措施@pagebreak@⑴心理准备：术前心理准备的意义是减轻焦虑；促进术后脉搏和血压的稳定；减少术中麻醉剂的用量，减少病人术后对止痛剂的需求；增加病人术后活动的主动性；降低手术后感染的发生率；缩短住院时间。

心理护理的最基本措施：正视病人的情绪反应，鼓励病人表达自己的焦虑，感受或疑问，给予支持和疏导。

术前病人常见的心理问题：夸大手术的危险性；不理解麻醉的过程；不知道疼痛的程度；对预后悲观。

解决这些问题最有效的方法是消除‘未知’，增强病人的控制感。

进行术前教育，安排病人参加娱乐活动都可以达到较好效果。

⑵环境准备：病房温度应保持在18℃~20℃，湿度50%~60%，减少陪护。

对新入院的病人，护士要介绍病区环境。

⑶身体准备：帮助病人完善各种检查，护士向病人讲解各项检查的意义，帮助和督促病人接受检查。

对于留取样本的血，尿，便化验检查，应向病人交代各种标本的采集要求。

皮肤准备：清除皮肤上的微生物，减少感染导致伤口不愈合的机会。

皮肤准备一般在术前一天进行。

病人清洁皮肤，修剪指（趾）甲，并备皮。

备皮的范围需要大于预定的切口范围。

呼吸道准备：目的是改善通气功能，预防术后并发症。

主要措施是戒烟和深呼吸和咳嗽、咳痰训练。

如病人患有呼吸系统疾病，术前应行体位引流，雾化吸入，必要时应用抗生素。

胃肠道准备：目的是减少麻醉引起的呕吐及误吸，也可以预防消化道手术中的污染。

①禁食禁饮：术前12小时禁食，术前6小时开始禁止饮水。

肠道手术前3天起进少渣饮食，术前1天改流食。

②灌肠：除急诊手术病人严禁灌肠外，普通病人于术前晚常规用0.1%~0.2%肥皂水灌肠一次或使用开赛露，肠道手术时需清洁肠腔。

③放置胃管或肠管，一般在术日晨放置。

④排便练习。

增加机体抵抗力，加强营养，促进休息和睡眠。

为适应手术，术后变化的练习。

⑷手术晨护理：测量生命体征并做好记录，注意有无异常。

检查皮肤及胃肠道准备。

嘱患者排尿，决定是否置胃管和导尿。

取下发夹，假牙及身上饰品。

@pagebreak@擦去指甲油，唇膏，眼影等。

准确及时给予麻醉前用药。

将病历，X-线片，术中特殊用药等一并清点，交给手术室接送人员。

记下家属姓名，联络方式。

4.手术前病人健康教育对病人健康教育的技巧是：尽量使用简单易懂的言语进行交流；告病人各种事项，动作的理由或原因；多种教育方法并用。

术前病人应掌握的术后基本活动方法有：深呼吸，有效咳痰，体位改变和肢体功能锻炼，练习床上大小便。

（二）中期病人评估及护理1.手术室的环境手术室应邻近手术科室和相关科室。

手术室分为无菌区，清洁区，半清洁区和污染区。

适宜温度为20~24℃，湿度为50~60%。

2.手术中病人的护理包括评估及文件记录，体位准备和手术过程中的观察。

（1）手术体位的要求：最大限度地保证病人的舒适与安全；有利于暴露手术野，方便术者操作；对呼吸、循环影响最小；不使肢体过度牵拉或压迫而受损；肢体不可悬空放置，应有托架支脱。

常用的手术体位：仰卧式、颈仰式、头低仰卧式、俯卧式、肾手术式和膀胱截石位。

（2）手术野皮肤消毒：消毒用药液不可过多；从手术中心开始/，用力稳重均匀环行涂擦；消毒范围应超过手术切口所需面积。

（3）手术过程中的观察：巡回护士应密切观察病人的反应，及时发现病人的不适，或意外情况，防止并发症的发生，确保病人的安全。

（三）手术后期病人的评估及护理1评估@pagebreak@（1）麻醉恢复情况。

（2）身体重要脏器的功能。

（3）伤口及引流物情况。

（4）情绪反应。

2．护理诊断（1）焦虑、恐惧：与术中放置引流管、术后身体不适有关。

（2）自我形象紊乱：与手术有关。

（3）营养失调--低于机体需要量：与术后禁食、呕吐有关。

（4）躯体移动障碍：与伤口疼痛、管道约束有关。

（5）自理缺陷：与术后疼痛、虚弱、活动受限有关。

（6）活动无耐力：与手术创伤、机体负氮平衡有关。

（7）腹胀、便秘：与术中操作、术后活动减少有关。

（8）尿储留：与麻醉、排尿习惯改变，直肠、肛门手术后伤口疼痛有关。

（9）有感染的危险：与手术有关。

（10）清理呼吸道无效：与麻醉和疼痛有关。

（11）低效型呼吸形态：与疼痛、敷料包扎过紧有关。

（12）疼痛：与手术创伤有关。

（13）知识缺乏：与缺乏术后康复知识有关。

@pagebreak@（14）潜在并发症：出血、感染等。

3．护理措施主要是维持各系统的生理功能；减轻疼痛和不适；预防术后并发症；实施出院计划。

（1）术后病人的卧位：麻醉未清醒前取侧卧或仰卧位，头偏向一侧。

腰麻病人术后去枕平卧6小时，硬膜外麻醉病人平卧4―6小时。

麻醉清醒，生命体征平稳后，颅脑部手术可取15°~30°头高脚低斜坡卧位，如病人伴有休克，应取仰卧中凹位，即下肢或床脚抬高20度，头部和躯干同时抬高15°的体位。

腹部手术后，多取低半坐位卧式或斜坡卧位，以减少腹壁张力，脊柱或臀部手术后可采用俯卧或仰卧位。

（2）生命体征的观察：大手术后一般每15~30min测量脉搏、血压、呼吸一次，至少连续4次，直至生命体征平稳。

后可改为每60min测量一次。

小手术后可每1~2小时测量脉搏、呼吸、血压一次，平稳后可改为每4小时一次。

体温一般为每2~4小时测量一次。

（3）正常生理功能的维护1）维持呼吸功能：保持呼吸道通畅。

及时吸痰。

有呕吐物及时清除。

给氧。

如发现病人烦躁不安、鼻翼煽动、呼吸困难，应立即查明原因，尽快处理。

病人生命体征平稳后，鼓励床上翻身、变换体位，鼓励其做深呼吸和咳嗽咳痰.2）维持有效循环血量和水电平衡：给与静脉补液。

记每小时出入液量，保持各种管道通畅。

记录尿液的颜色、性质和量，检查皮肤的温度、湿度和颜色，观察敷料渗血情况，每日计算24小时出入液量，根据中心静脉压、肺动脉契压、尿量、尿比重、脉搏的变化调整补液量。

定期取血了解电解质与酸碱平衡情况，及时纠正失衡。

3）重建正常饮食和排便形态：术后饮食形态的恢复步骤由麻醉方法、手术的种类、病人的反应来决定。

要鼓励病人及早恢复经口进食。

腹部手术，尤其是胃肠道手术后带有胃肠减压者，术后24~72小时禁食、禁水，经静脉补充营养，待肠道功能恢复。

肛门排气后拔除胃管，试行进食。

术后需观察病人排尿情况，记录自行排尿的时间。

4）控制疼痛、增进舒适：麻醉作用过去之后，切口开始感觉疼痛，术后当天下午或晚上疼痛最为剧烈，24~48小时后痛感会逐渐减轻。

切口痛与切口的大小、切口地部委、体位和情绪状态等因素有关。

控制疼痛的措施包括取合适体位、药物止痛和减轻焦虑。

使用要物止痛是术后24小时切口疼痛最有效的止痛措施。

止痛剂的作用时间因药物、剂量不同，以及病人的疼痛强度，对药物的吸收、转换和排泄能力的不同而异。

@pagebreak@对执行的各种处理和操作向病人进行解释，教导病人自我处理疼痛的方法。

5）引流管的护理：妥善固定；保持通畅；每日观察、记录引流液的颜色、性质和量；按需要进行特殊护理，如冲洗；不过久留置各种引流。

6）并发症地观察及预防呼吸道并发症：肺不张、肺部感染、肺水肿、肺栓塞、成人呼吸窘迫综合症等，最常见的有肺不张和肺炎。

呼吸道护理问题的主要相关因素；（1）有吸烟史。

（2）术前有呼吸道感染。

（3）术后有导致呼吸道感染的因素。

（4）麻醉剂、气管内插管和氧气吸入导致支气管分泌物增多。

（5）术后疼痛剧烈，或有胸部或腹部高位切口。

（6）术后缺乏活动。

（7）开胸手术导致肺泡萎陷。

（8）麻醉性止痛剂的应用。

呼吸道并发症的主要预防措施：（1）术前做好呼吸道准备。

（2）术后协助病人早期活动，卧床病人做床上移动和翻身。

（3）鼓励病人每小时需要重复做深呼吸5~10次，至少每两个小时作咳嗽咳痰一次。

（4）观察痰液的外观、性质。

痰液粘稠，带有颜色，或有气味，给予雾化吸入、局部或全身用药稀释痰液、控制感染。

（5）保持足够的水分摄入。

（6）避免术中术后呕吐物误吸，防止继发感染。

（7）评估病人是否有呼吸不畅和咳嗽抑制现象。

给止痛药物之前数呼吸，若呼吸次数低于12次每分钟，不能给药。

（8）有呼吸道感染的病人术前积极控制感染，术中尽量不用吸入麻醉。

胃肠道并发症：多见腹部手术后，常见并发症包括恶心、呕吐、腹胀、便秘和急性胃扩张，多数为麻醉反应以及术中暴露，手术操作刺激的神经反射性反应。

水、电解质和酸碱平衡失调，缺氧，精神心理因数也可能是术后胃肠道并发症的原因。

腹腔手术后胃肠道功能的正常恢复往往需要一定时间。

一般情况下肠管功能的恢复在术后12~24小时开始。

此时肠鸣音可以闻及，术后48~72小时整个肠道蠕动可恢复正常，肛门排气和排便。

由于术后禁食或进食过少，术后早期便秘属正常情况，不需处理。

如果术后已进食多天而不能排便，则需要采取通便措施。

胃肠道并发症的主要预防措施：①胃肠道手术术前灌肠，放置胃管。

②麻醉前给药。

③维持水、电解质和酸碱平衡，及早纠正低血钾、酸中毒等。

④术后禁食，留置胃肠减压3～4天。

⑤卧床病人取半卧位，坐床上移动和翻身，腹部按摩。

⑥协助病人早期进行术后活动、下床行走。

⑦严密观察胃肠道功能恢复情况。

⑧给予心理支持，消除紧张情绪。

@pagebreak@泌尿道并发症：包括尿潴留、尿路感染。

术后8小时病人仍未排尿，耻骨上有明显浊音区，既表明有尿潴留。

尿路感染多发生在膀胱，感染蔓延后可形成肾炎或肾盂肾炎。

急性膀胱炎一般无全身反应，主要表现为排尿困难或膀胱刺激征，尿液检查可发现红细胞或脓细胞。

术后尿路感染的主要相关因素：①尿潴留。

②留置导尿③摄入水分不足。

秘尿道并发症的主要预防措施：①术前锻炼床上排便。

②术后鼓励和协助不习惯床上排尿者在床沿，或站立排尿。