微创拔牙那些事儿：阻生智齿分牙设计

微创拔牙那些事儿：阻生智齿分牙设计

微创拔牙

微创拔牙的目的是尽量减小拔牙时对局部牙槽骨和牙周组织以及周围软组织和颞下颌关节系统的创伤和对患者的心理创伤，主要包括无痛麻醉技术、牙钻拔牙、特殊器械微创拔牙等。

阻力分析与拔牙设计

阻生牙拔除的难易常与其牙位的高低，牙体长轴的方向，牙根的形态，邻牙关系及邻近组织解剖结构情况相关。术前结合X线片或CT，根据阻生牙分类进行阻力分析，井确定解除阻力的方法，可以避免盲目拔牙及各种并发症的发生。

阻生牙拔除的阻力来源主要有以下几个：

冠部阻力：冠部阻力可分为软组织阻力和骨组织阻力，前者来自牙齿牙合面或切端覆盖的软组织，后者主要是牙冠外形高点以上的骨质。

根部阻力：亦可以称为骨阻力，常来源于其牙根自身解剖形态的阻碍，与牙体倾斜程度、根周组织的疏密程度及是否发生骨粘连有关。

邻牙阻力：冠部或根部阻力未解除时，牙齿脱位受邻牙限制不能顺利脱出。

拔牙设计是根据阻力分析、器械设备条件和个人操作经验，设计合适的拔牙手术方案。手术方案应包括：

①麻醉方法及麻药选择；

②黏骨膜瓣设计，翻起的黏骨膜瓣应充分暴露术野，本身血供充足，缝合时切口下方有骨组织的支持；

③选择解除阻力的方法，估计需要去除的骨质的量和分开牙体的部位；

④估计牙脱出的方向。

阻生牙拔除的原则和步骤

与其他外科拔牙一样，包括：

①翻瓣：选择合适的翻瓣，暴露阻生牙；

②去骨：去除足够的骨，以显露患牙、解除骨阻力；

③分牙：用骨凿或者牙钻分牙，解除根阻力及邻牙阻力；

④拔除已被分割的患牙；

⑤清理拔牙创，缝合。

下颌阻生智齿的分牙设计

分牙的主要目的是解除邻牙阻力，减小骨阻力。分牙有劈（截）冠和分根两种。分牙的优点是创伤小，时间短，并发症少。

1、垂直阻生

1）高位：多数可用挺出法拔除，无需分牙。

2）中位：牙根若为双根，则沿牙长轴切割牙冠；若为融合根，则切割沟斜向牙冠远中颈部，具体视患者张口情况而定。取出远中部分牙片后，用合适的牙挺将牙往远中挺出。

3）低位：可采用去骨法去除冠部骨阻力，后用分牙法将牙分为近中、远中两部分，再分别挺出。

2、水平阻生

低位水平阻生或高位水平阻生中冠部阻力较大者，必须去骨。去骨后用骨凿或涡轮钻将冠根分开后分块取出。切割沟应位于牙冠的最大周径与釉牙骨质界之间，车针必须贯穿牙冠全层。切割牙冠的纺锤型骨钻应尽可能地朝向远离第二磨牙牙尖的方向，这样切割后的牙冠就呈现为上大底小的形状，容易取出。

3、近中阻生

高位者冠部一般无骨阻力，如若邻牙阻力不大，常可用挺出法拔除。

邻牙阻力及根部阻力较大、不能用挺出法拔除的近中阻生牙，临床上多采用分牙法。采用分牙法时应掌握适应证：去除牙冠和牙颈部骨阻力后容易分牙；根分叉较高者，适于从正中分牙；年轻患者更易分牙。

1）近中分牙：适用于根部阻力较小的高位近中阻生牙，可保护邻牙，以免邻牙松动。近中分开法可将冠近中部分开，从分开处插入牙挺，将远中部分及整个牙根挺出，再将近中部分牙冠挺出。

2）正中分牙：多用于双根或多根的阻生牙。参考X线牙片分析，用高速钻沿冠部颊侧近中发育沟钻出明显沟槽后，将劈开凿置于发育沟接近沟底处，即可劈开该牙。劈开后用薄刃直窄的牙挺从冠部颊侧劈开线近牙颈部插入，以楔入力量为主，辅以近中方向的转动，待远中半侧牙松动后，再向后上方将远中半侧牙挺出。

3）远中分牙：多用于高位近中阻生牙，特别是融合根。去骨后将冠远中部分开，挺出远中部分牙冠，再从近中处插入牙挺将近中部分及整个牙根挺出。

4）水平分牙：将近中阻生智齿的冠根在牙颈部水平分开，先拔除冠，再分别挺出根，适用于牙齿较大、根弯曲度较大、冠根不能同时脱位者。

4、远中阻生

去骨后，在牙颈部将冠根离断，取出冠后挺出牙根。

1）高位：第II类及第III类阻生时，切割牙冠是首选方案。切割牙体时应顺患者张口的长轴进行，这样制备的切割沟应是倾斜的，经过阻生牙远中的牙颈部。根分叉较大或牙根相向弯曲时，则不仅需要切割牙冠，还需要完全的分根。

2）中位：与高位基本一致。但需注意车针应朝向牙冠的远中牙颈部直接进行牙冠切割。

3）低位：较罕见，方案与拔除低位垂直阻生智齿一致。

5、舌向阻生

低位舌向阻生智齿，如舌侧骨板无缺失，则将该牙牙冠上方骨质用钻去除后，从该牙牙颈部横断牙冠，插入牙挺将牙冠挺出。然后再从该牙牙根上钻孔，插入三角挺将牙根向舌侧挺出。如断冠后因该牙牙根根分叉过大仍不能挺出，可将根分叉钻开后，再分别将其挺出。

上颌阻生智齿多用去骨法拔除，一般不用分牙法。