方剂：第十二章理血剂

第十二章理血剂概述一、定义：凡以理血药为主组成，具有活血祛瘀或止血作用，以治血瘀或出血证的方剂，统称理血剂。

二、立法依据：《素问•阴阳应象大论》:“疏其血气，令其调达，而致和平”；“血实者宜决之”；《素问•至真要大论》:“坚者削之”、“留者攻之”、“逸者行之”；《灵枢•小针解》篇:“菀陈则除之者，去血脉也”等作为立论依据。

活血祛瘀三、功用、分类及适用范围：血是水谷精微所化生，为人体重要的营养物质，内以荣润五脏六腑，外以濡养四肢百骸。

古人云“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”（《素问•五脏生成篇》）。

若生化无源，营血亏损；或血行不畅，瘀滞内停；或离经妄行，血溢脉外，则形成血虚、血瘀、血溢等血分病证。

血虚证治宜补血，已于补益剂作了介绍；血瘀证治宜活血化瘀，即“血实者宜决之”（《素问•阴阳应象大论》）；血溢证治当止血，“定其血气，各守其乡”（《素问•阴阳应象大论》），属于理血剂的治疗范围，故本章方剂分为活血祛瘀和止血两类。

五、使用注意事项：在活血化瘀剂中：在临证使用时，还应辨清导致瘀血的原因及兼挟症，配合其他药物协同治疗。

活血化瘀多破泄之品，逐瘀过猛或使用日久，均可伤正，常兼顾调补，或间隔使用，或制成丸剂，使消瘀而不伤正；月经过多及孕妇等当慎用或禁用。

在止血剂中：首先应辨清寒热虚实及病位，不可误用。

虚寒性出血，忌用苦寒清凉；实热性出血，忌用温补统摄；上部出血，忌用升散药；下部出血，忌用沉降药；出血确系瘀血内停，血不归经者，可重用化瘀药以化瘀止血；止血过早易留瘀，特别是大剂寒凉收敛之品，故应适量选用有化瘀作用的止血药，或伍用活血祛瘀药，以防血止留瘀；大出血而有虚脱先兆者，可在辨证论治的基础上，加用独参汤、参附汤以补气固脱。

第一节活血祛瘀活血祛瘀剂是以流畅血脉、攻逐瘀血药为主组成，具有活血化瘀、祛逐瘀血功能，以治疗血行不畅、瘀滞内停病证的一类方剂。

临床主要用于瘀血内停所致的胸腹疼痛、徵积包块、痈肿初起、蓄血、经闭、痛经、产后恶露不下；瘀阻经络所致的半身不遂、外伤肿痛、胁肋疼痛等。

常用药物有具活血化瘀功能的当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、丹参与具破滞通瘀功能的穿山甲、三棱、莪术、乳香、没药等。

代表方如桃核承气汤、血府逐瘀汤、复元活血汤、补阳还五汤、温经汤、生化汤、失笑散等。

组方用药及配伍规律:该类方剂由活血化瘀药为主组成，一般与理气药相配伍，因气为血之帅，气行则血行。

此外，可根据病情的寒热虚实，酌情配伍相应药物，兼寒者，配以温经散寒药以祛除寒邪，温通血脉；瘀血化热者，伍以清热药，以清化瘀热；瘀久伤正者，配合补益气血阴阳药以培益正气；瘀久入络者，伍入虫类药以搜剔入络之邪；瘀久成徵积者，配以破积消徵药以消化肿块。

桃核承气汤(又名:桃仁承气汤)1（《伤寒论》）【组成】桃核去皮尖，五十个(12g)大黄四两(12g)桂枝去皮，二两(6g)甘草炙，二两(6g)芒硝二两(6g)【用法】上四味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火，先食温服五合，日三服，当微利。

【功用】破血下瘀。

【主治】下焦蓄血。

少腹急结，小便自利，谵语烦渴，至夜发热，甚则其人如狂。

【治证简析】本方原治太阳表邪未解，随经入腑化热，与血搏结乃成之下焦蓄血证。

瘀热互结阻于下焦，故少腹急结；因系下焦蓄血而非蓄水，膀胱气化未受影响，故小便自利；热在血分，夜属阴，故至夜发热；血分有热，失于濡润，故口渴。

瘀热上扰心神，轻则烦躁，其人如狂，重则谵语。

胞宫位于下焦，瘀热相结，又可致痛经、闭经等疾。

瘀热互结，法当破瘀泄热，病在下焦，又当因势利导，故立破血逐瘀，攻下泻热之法，使瘀血去，邪热泄，神志宁，诸证自解。

【方解】本方由调胃承气汤加桃仁、桂枝组成。

方中桃仁破血祛瘀，大黄下瘀泄热，二者合用，直达病所，瘀热并治，共为君药。

桂枝通行血脉，助桃仁破血祛瘀，又防寒药遏邪凝瘀之弊；芒硝咸寒软坚，助大黄攻逐瘀热，同为臣药。

炙甘草益气和中，缓诸药峻烈之性，以防逐瘀伤正，为佐使药。

五药相合，共奏破血下瘀，通便泄热之功。

君桃仁——甘平，重用，破血祛瘀二药合用，直达病所，大黄——苦寒，攻下瘀积，荡涤热邪使瘀热从下而去。

臣辛散温通以通利血脉，助桃仁活血化瘀；桂枝—性温可监制硝、黄之寒凉，以免凝瘀。

芒硝——咸寒软坚，助大黄泄热通便，泻血下瘀。

佐顾护胃气以防寒下伤胃炙甘草—甘温缓和诸药峻烈之性，使祛瘀而不伤正使调和诸药诸药合用共奏破血下瘀泄热之功，使血分瘀滞得行，热结得清，下焦蓄血证候自愈。

本方配伍特点有二：一是活血祛瘀药配伍泻热攻下药，瘀热同治，并使邪有出路；二是在大队寒药中配入少量桂枝，既助桃仁等活血之力，又可使全方凉而不遏。

【临床应用】1.辨证要点：本方为治疗下焦蓄血证的主方，临床当以少腹急结，小便自利，脉象沉实或涩为使用依据。

2.加减变化：若用于跌打损伤，瘀滞疼痛者，可加赤芍、当归尾、红花、苏木等以活血祛瘀止痛；若用于月经不调瘀滞较甚者，痛经可加延胡索、五灵脂以调经止痛；闭经可加牛膝、当归、川芎以行血通经；恶露不下者，加五灵脂、蒲黄以祛瘀散结。

若用于上部瘀热之头痛头胀，面红目赤，吐衄者，可加牛膝、生地、丹皮、白茅根等以清热凉血，引血导热下行，寓上病下取之意。

3.现代运用：本方主要用于急性盆腔炎、胎盘残留、附件炎、肠梗阻；亦可用于急性坏死性肠炎、精神分裂症、脑外伤后头痛、胸腰椎压缩性骨折、血小板减少性紫癜、脑血管病、宫外孕、子宫肌瘤等证属瘀热互结者。

4.使用注意：若兼表证未解者，当先解表，而后再用本方。

本方为破血下瘀之剂，孕妇忌用，体虚者慎用。

【方论选录】章楠：“此即调胃承气汤加桂枝、桃仁，引入血脉以破瘀结也。

硝、黄、桃仁咸苦下降，佐桂枝、甘草辛温甘缓载之，使徐行入于血脉，导瘀血邪热由肠腑而去，故桂枝非为解太阳之余邪也。

所以《论》言，其外不解者，未可攻；外解已，乃可攻之，宜桃核承气。

而不以桂枝名汤，见得太阳表邪已解，直从阳明主治，藉桂枝引入膀胱血脉以破瘀结也。

良以大黄倍于桂枝，则桂枝乃得从大黄下行，而不能升散走表；大黄得桂枝辛甘而不直下，庶使随入血脉以攻邪也。

盖胃为脏腑之海，故各脏腑之邪皆能归胃，则各脏腑之病皆可从胃主治，但佐导引之药，如此方之用桂枝者，自可取效也。

诸家多谓桂枝以解太阳余邪，恐非其义。

若使桂枝走表，则调胃承气焉能入膀胱破瘀结，而仲景亦不言外已解乃可攻之也。

”（《医门棒喝•伤寒论本旨》）【现代研究】本方对注射地塞米松所引起的大鼠血液流变性异常模型有对抗作用，对模型动物的全血比粘度、血浆比粘度、红细胞压积及纤维蛋白原含量升高均可使之降低；口服本方120分钟后血粘度明显下降；本方有抑制血小板凝聚作用，其强度与药物的剂量呈正相关；本方对小鼠自身粪便灌胃造成的实热型便秘，给药组第一次排便时间及4小时排便总粒数分别为23.9±5.9和6.1±1.8粒，而对照组为40.3±11.9和2.6±0.9粒；对只给大米而不饮水引起的小鼠燥结型便秘,给药组4小时排便总粒数为9.5±4.3粒,对照组仅为3.6±1.8粒,两者有显著性差异。

上述研究，为理解本方破血下瘀，泄热通便的功效提供了一定的现代药理学依据。

血府逐瘀汤1（《医林改错》）【组成】当归三钱(9g)生地三钱(9g)桃仁四钱(12g)红花三钱(9g)枳壳二钱(6g)赤芍二钱(6g)柴胡一钱(3g)甘草二钱(6g)桔梗一钱（5g)川芎一钱半(5g)牛膝三钱(9g)【用法】水煎服。

【功用】活血祛瘀，行气止痛。

【主治】胸中血瘀，血行不畅。

胸痛，头痛日久不愈，痛如针刺而有定处，或呃逆日久不止，或饮水即呛，干呕，或内热瞀闷，或心悸怔忡，或夜不能睡，或夜寐不安，或急躁善怒，或入暮潮热，或舌质黯红，舌边有瘀斑，或舌面有瘀点，唇暗或两目暗黑，脉涩或弦紧。

【治证简析】本方证原为治血瘀胸中(血府)而设，是王清任活血化瘀诸方中应用最广泛的一首方剂。

本方为血府血瘀证而设。

《医林改错》曰：“膈膜以上，满腔皆血，故名曰血府。

”可见，王清任所言血府，即胸中。

胸中瘀血阻滞，不通则痛，阻碍清阳升达，清空失却温煦，故胸痛、头痛日久不愈，痛有定处如针刺；胸胁为肝经循行部位，瘀阻日久，肝气不舒，故急躁易怒；气血郁而化热，故内热烦闷，或入暮潮热；扰及心神，则心悸失眠；累及于胃，则呃逆不止。

唇暗或两目暗黑，舌质黯红或有瘀斑，脉涩等，均为内有瘀血之征象。

病机重在血瘀，兼有气滞，治当活血化瘀为主，行气止痛为辅。

瘀血内阻胸部，阻碍气机，不通则痛——胸痛日久不愈；气郁不舒，肝失其柔顺条达之性——急躁易怒；郁而化热，病在阴分——傍晚渐热，内热烦闷；瘀热上扰心神，心失所养——心悸失眠；瘀血阻滞，清阳不升——头痛；引动胃气，胃失和降——呃逆；瘀血既久，新血不生，肌肤失于濡养——唇暗或两目暗黑，舌面淤点；脉道不利——脉涩。

【方解】本方证总病机为瘀血阻滞胸中，血瘀气滞，以血瘀为主，气滞为次。

故本方立法活血化瘀，兼以行气、止痛、养血、凉血。

本方系桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝而成。

方中以桃仁活血祛瘀为君药。

当归、红花、赤芍、牛膝、川芎助君祛瘀之力，同为臣药，其中牛膝且能通血脉，引瘀血下行；柴胡疏肝理气，升达清阳；桔梗开宣肺气，载药上行入胸中，合枳壳一升一降，开胸行气，使气行则血行；生地凉血清热以除瘀热，合当归又滋养阴血，使祛瘀而不伤正，俱为佐药。

甘草调和诸药为使。

各药配伍，使血活气行，瘀化热清，肝气舒畅，诸证自愈。

桃桃仁、红花红活血祛瘀川芎、赤芍四兼以养血当归、生地物以使祛瘀不伤新血汤牛膝——通利血脉，活血祛瘀柴胡——疏肝解郁，升达清阳枳壳——理气宽胸以使气则血行开胸行气桔梗——开提肺气甘草——调和诸药综合本方，不仅行血分淤滞，又解气分之郁结，活血而不耗血，祛瘀而又生新，合而用之，可作为通治一切气滞血瘀之方。

本方配伍特点：气血兼顾，在活血祛瘀药中配入柴胡、桔梗、枳壳，寓行气于活血之中；行中寓养，活血理气药中配以当归、生地，使活血而无耗血之虑；升降同用，配以柴胡与牛膝，桔梗与枳壳，合用使气机畅达，堪称胸中血瘀证之良方。

【临床应用】1.辨证要点：本方为治疗胸中血瘀证之要方。

临床以痛有定处、舌黯红或有瘀斑、脉涩或弦紧为使用依据。

2.加减变化：胸中瘀痛甚者，可加乳香、没药活血止痛；兼青紫肿甚者，可加青皮、香附行气止痛；兼气滞胸闷者，加瓜萎、薤白以理气宽胸；血瘀经闭、痛经，可去桔梗，加香附、益母草、泽兰以活血调经止痛；胁下有血瘀痞块，可加郁金、丹参以活血消癥化积；瘀热甚者，可重用生地、赤芍，加丹皮以凉血退热；头部瘀痛者，可加麝香、老葱辛散上行，通窍止痛。

3.现代运用：本方主要用于冠心病、风湿性心脏病、肋软骨炎、胸部软组织损伤、脑震荡后遗症；亦可用于三叉神经痛、神经官能症、月经紊乱等，证属肝经血瘀气滞者。