从英国的医疗和医学教育体系谈全科医师的培养

全科医师应该是一个国家医疗的中坚力量,然而在中国,以医院为主体的医疗体系中几乎没有全科医师的位置, 即使遍布全国的社区医院或卫生院,多数也配备简单的分科, 真正意义上的全科医师大都仅存在于学校等单位的医务室。

我国以专科医师为主体的诊疗体系给患者带来极大的不便并造成重复就医的局面。老年患者由于罹患多种疾病, 往往在医院一次挂几个科的号才能配到足够的药物;而重症患者,也往往因为多器官受损而被相关科室推来推去,不知道该往何处就医;另外,缺乏医学常识的患者, 生病后甚至连该看哪个科都搞不清, 经常挂错号。中国医师的专科化极大地提高了医疗成本, 也使看病变得越来越复杂, 给几乎所有患者带来“看病难”的就医体验。

一方面是分科越来越细,专科医师越来越专; 另一方面现有的全科医师层次较低。我国的全科医师大都是专科毕业,个人综合素质及受教育程度先天不足, 造成全科与专科医师的专业素养差距过大, 也使患者越来越依赖大医院的专科, 导致大医院忙死,小医院闲死这种不正常的情况。而全科医师缺乏病人, 没有足够的临床磨砺, 临床水平也难以提高,以致生存空间越来越小。

我们需不需要全科医师?如何培养值得信赖的全科医师?这是我国医教改革的重头戏, 这里介绍一下英国的经验, 看看他们的全科医师是如果运作的。

一、英国以全科医师为核心的公费医疗体系

1.全科医师控制医疗经费。英国的医疗主体是全科医师(General

practitioner,GP), 每个英国人只能申请一名GP,—旦医患关系确立,这个人的

医疗配额就转移给这名医生。在英国, 医疗经费由政府支出, 每个人的医疗配额

都是一样的。因此，一名GP如果接受的病人(或健康人)越多,他可支配的医疗经费就越多。GP的收入由底薪加奖金组成，底薪是固定的，而奖金视他的开销而定管理的人数越多, 花的钱越少, 结余越多, 奖金就越高。

2.全科医师与专科医师的关系。当病人罹患重症或需要手术等,GP处理不了，会为这个病人预约专科医生, 该患者的档案也会转到专科医生的诊所。到就诊的时候, 专科医生看完病史, 了解病情后再接诊患者, 决定下一步的诊疗方案, 一切结束后，患者和档案会再次回到GP的管理下,而专科医生向GP收取诊疗费用。注意，所有英国人的医疗费用都掌握在GP手中,因此，专科医生是向该患者的GP而非患者本人或政府收费。从以上流程也能看出, 为何英国的专科医生叫Consultant,事实上，专科医生就相当于GP的顾问，在GP请求时，解决他们力所未逮的难题

[1] 。

英国这一GP控制一切的医疗体系产生了许多中国人难以想象的结果。首先是医患关系, 患者的医疗经费掌握在医生手中, 是否花怎么花全赖医生说了算, 是否转给专科医生也由GP决定,患者在诊疗过程中完全依靠医生，这样就保证了医患矛盾的最小化。同时医患关系固定,GP对患者的健康状况或病情极为了解，也减少了误诊或延误诊治的机会。再者, 英国的考核指标是少花钱而非中国产业化的医院管理，如果手下的患者能少生病或不生病,GP会获得奖励，于是逼着GP主动担负起患者的保健工作。如果患者生病,GP也会想办法以最小的代价获得最佳的

疗效。而固定的医患关系也防止了中国特有的患者四处就医, 重复检查过度治疗的问题[2] 。

另外,本着少花钱的原则，GP尽量避免把患者转诊至专科医生。于是，英国的临床专家们工作量都不大, 英国医院里永远不会见到中国医院特有的熙熙攘攘像电影院那样拥挤的盛况。而专科医生接到转诊患者也要想着为GP省钱,同样希望

以最简单的诊疗获得最佳的效果，如果花费太高又解决不了问题,GP就会把患者转诊给其他的专家,这将是件让人难堪的事情。

3.英国医师的薪酬。GP与非手术类的专科医生薪水相当,都是约十万英镑一年, 区别在于GP的薪水是浮动的，如果管理得当，拿的奖金较多，年薪可高达15万英镑。而专科医生的薪水是固定的, 与工作量没有直接关系, 因此专科医生完成好本职工作就行，不需要通融GP,让他们多转病人过来。专科医生不搞多劳多得，自然也不会想着法子乱收费, 过度医疗。

这样的薪酬体系保证了大多数医学生都将短平快的GP作为自己的职业选择，只有那些不想管理病人,或者对某个专业有特别兴趣的医生才会进一步深造,成为一名专科医生。当然, 如果年薪十万满足不了, 也可以为了更高的薪水而向外科医生奋斗。

4.英国医师的独立性。英国医生像绝大多数国家那样没有中国特色的职称体

系,GP与GP是平等的，Consultant与Consultant也是平等的,除非你还在接受培训, 否则每个医生的诊疗都是独立的。英国的全科医师不隶属于医院, 都是自己开业,一个GP相当于一个私营小企业。GP没有评职称的要求,自然也不需要搞科研,写SCI 文章之类的。对于没兴趣搞科研的医生而言,GP是最好的选择。

、英国的医学教育英国医学院算得上老牌的医学教育殿堂,是世界上最早最成熟的医学教育体系之一, 世界其他国家的医学教育或多或少都受到英国的影响, 尤其英联邦国家和地区,很多都照搬英国的教育模式。即便受英国影响较小的我国,最常见的五年制也是英国模式的一个翻版。

1.艰难的入学。虽然中英两国医学教育都以五年制为主,看上去差不多,实际上的入学难度及地位却千差万别。中国由于教育产业化的原因, 医科招生完全失

控,2010年我国连专科在内共招收医学生111.7万人,而英国同年招生7530人; 我国的人口是英国的21 倍,医学生的数量却为英国的 1 48倍,远远供大于求[3] 与我国形成鲜明对比的是,英国不仅医学院招生人数少,而且还在人口增长的同时逆势小幅减少招生（见附表）:2008 年, 英国招收医学生7560人, 至2014年减少为6820人, 使得申请者的录取率从2008年的11%降到2014年的8%。如此之高的淘汰率, 能考取英国的医学院, 对每个医学生而言都是极为幸运的一件事情。英国之所以招收如此少的医学生,是因为招生名额由卫生系统的实际需求而定。英国是公费医疗,如果像中国一样滥招,导致医生过量,势必大幅提高医疗费用, 政府根本无法承担。因此英国从医学院招生这个源头上就限制规模, 保证医疗费用在可承受的范围之内。

与其他专业一样,申请者首先要通过英国的大学和学院招生服务中心（UCAS填写申请材料, 每个学生可填5个志愿, 其中医学院最多为4个。然而, 为优中选优, 英