疑难病例讨论2017

外二科疑难病例讨论

患者男性，51岁，因摔伤头部、左肩等处后头晕头痛1小时入院。

初步诊断：1、双侧颞叶脑挫裂伤

2、颅底骨折；

3、双肺挫裂伤

4、左侧锁骨骨折；

5、左侧第2-9肋骨骨折；

6、全身多处软组织擦伤。

入院情况：病人诉1小时前摔伤头部、左肩等处，头部先着地，当时出现一过性神志不清，清醒后对受伤情况不能回忆。受伤后感头晕头痛；感恶心，无呕吐。下全身多处

擦伤创面少许渗血。

入院查体：强迫体位，神志清楚，面色苍白，表情痛苦，左颧部可见一面积约3.0×3.0cm2软组织红肿，局部血肿形成不明显，触痛明显，无波动感；双侧瞳孔等大等圆，

直径约2.5mm大小，对光反射灵敏，左外耳鼻见少许血性液体流出，口腔内少

许积血；胸部对称，胸廓挤压综合征阳性；左侧胸背部少许青瘀，左胸叩压痛明

显；骨擦音骨擦感明显；左胸呼吸音略弱，右侧胸部检查无叩压痛，双肺暂未检

及明显干湿性啰音；左肩部明显肿胀，局部皮肤少许青淤，左锁骨前皮肤触压痛

（+）；局部骨擦音，骨擦感明显，左锁骨肩峰端弹性隆起不明显，局部压痛（+），

左肩关节活动受限，左上肢无明显麻木，末梢血运好。

入院检查：急诊头颅及颅底CT平扫及颅底重建示：1、疑似双侧颞叶脑挫裂伤，建议复查；

2、左侧颞岩骨、蝶骨骨折并蝶窦及左侧乳突气房积液；

3、考虑右侧中耳乳突炎

症；4、双侧筛窦及上颌窦炎症；鼻中隔偏曲；5、左侧眼眶外侧壁改变：陈旧性

骨折？骨瘤？6、左侧泪腺后方占位性影：考虑脂肪瘤。胸部摄片示：1、左侧第

2-9肋骨骨折；左侧锁骨骨折；2、肺挫裂伤。腹部B超暂未见异常。

病情演变：

2017/5/5入院当天

（12:40）：患者有头晕头痛，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm大小，对光反射灵敏，有左耳漏，诉左肩部轻度疼痛伴轻度肿胀，左腰背部轻度疼痛，左侧背部有皮下捻

发感。医嘱暂禁食，绝对卧床休息，中流量吸氧4L/min，及抗炎抗破、营养脑

神经、消肿镇痛、测八联重症监护治疗。

（13:30）：患者诉左肩部及左腰背部中度疼痛，疼痛评分6分，遵嘱曲马多100mg肌注，并实施疼痛护理。

（14:40）：检验科电话报告危急值D二聚体28.19mg/l，报告医生，遵嘱地塞米松10mg静推。

2017/5/6入院第2天

复查胸部CT示：1 左侧锁骨远端粉碎性骨折，左侧第2-10肋骨多发骨折伴左侧液气胸（肺压缩约10%）、胸壁挫伤积气，右侧少量胸腔积液；2 左肺下叶肺挫裂

伤、膨胀不全；

头颅CT平扫示：1 双侧颞叶稍高密度影消失；2 左侧颞岩骨、蝶骨骨折并蝶窦、左侧乳突气房积液，蝶窦积液较前增多；3双侧筛窦及上颌窦炎症；鼻中隔偏曲；

双侧鼻骨骨折；

患者仍有轻度头晕头痛，左肩部轻度肿胀及疼痛，左腰背部轻度疼痛，无

左耳漏。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm大小，对光反射灵敏，停禁

食，改流质饮食，遵嘱超声雾化吸入。无明显呼吸困难症状，生命体征平

稳，spo2:95-99%

2017/5/7入院第3天：

患者有咳嗽咳痰，患者痰液粘稠，难以自行咳出，咳嗽时胸背部疼痛加

重。15:00患者spo2:89%，经口吸痰，并加强镇痛。神志清醒，嘴唇紫

绀，四肢末梢红润，遵嘱采取动脉血行血气分析，左侧胸壁宽胶布外固

定。spo2可上升至93%。19:00患者spo2:88%，嘴唇紫绀，轻度呼吸

困难，急请呼吸专科会诊，遵嘱文丘里面罩吸氧，FiO2%：35%，乙酰

半胱氨酸po。血气分析结果如下：

晚夜间spo2:90%-97%

2017/5/8入院第4天：目前诊断明确：重度复合伤：1、双侧颞叶脑挫裂伤；2、颅底骨折；3、双侧鼻骨骨折；4、双肺挫裂伤并少量液气胸；5、左侧锁骨骨折；6、

左侧第2-10肋骨骨折；7、全身多处软组织擦伤。

患者诉轻度头晕，无头痛，左肩轻度肿胀及轻度疼痛，左腰背部轻度

疼痛。生命体征：BP:131-151/91-104mmhg,R:18-20次/min,HR:68-89次

/min, spo2:94%-99%.拟第二天全身麻醉下行左锁骨，左第2-10肋骨骨

折切开复位钢板内固定术，完善术前准备，留置导尿。并改鼻导管中

流量吸氧，4L/min。仍有咳嗽咳痰，中等量白泡沫痰夹杂血丝。2019/5/9

入院第5天：手术，术后镇痛泵持续镇痛，鼻导管吸氧，4L/min，

spo2:94%能自行咳嗽咳痰，咳出少许白黏痰。术后半小时spo2:89%，

改用文丘里面罩，禁食，鼓励深呼吸，spo2上升至98%.晚夜间诉痰难

以咳出，遵嘱雾化吸入。患者术后左胸部切口及左肩部切口轻度疼痛，

切口敷料干洁。

2017/5/10-5/12入院第6-8天：患者生命体征平稳，BP:112-152/67-104mmhg,R:18-20次/min,HR:68-89次/min, spo2:94%-99%.改中流量吸氧，并拔除尿管，镇

痛泵。仍有咳嗽咳痰，中等量白泡沫痰，7日未解大便，遵嘱开塞露

塞肛，果导口服，并行红外线及低频电磁疗手术切口。

2017/5/13-5/15入院第9-11天：间断停吸氧，spo2:88%-98%.Tmax:38.2,遵嘱恬倩10ml口服。

BP：113-161/85-90mmhg, R:18-20次/min, HR:88-110次/min.停吸氧。解

黄色软便一次。请呼吸专科会诊，复查胸部CT.

2017/5/16入院第12天：停心电监护，并行左侧胸腔穿刺抽液，共计引流出暗红色液体480ml，患者呼吸平顺，无不适，予中流量吸氧，穿刺点敷料干洁。

2017/5/17-5/22：患者生命体征平稳，已下地行走，有咳嗽咳痰，少量白粘痰，二便正常。2017/5/23：患者出院。

护理诊断：

护理措施：

一：体位护理

患者颅脑损伤，可抬高床头15--30度，颅底骨折致使脑脊液外露，头偏向左侧，避免脑脊液反流引起颅内感染，左侧锁骨，多发肋骨骨折，以平卧位及右侧卧位为主。

二颅脑损伤的护理

意识状态的改变是反映病情的轻重，重型颅脑外伤患者均存在不同程度的意识障碍，密切观察可以及时发现颅内压增高现象，持续心电监测神智、血压、呼吸、瞳孔、血氧饱和度、头痛、呕吐、肌力、尿量等情况，防迟发性颅内出血。血容量补充生命体征平稳后，补液速度均匀，准确执行医嘱，特别是脱水药和镇静药的使用，准确记录出入量，病情稳定予太高床头30度，以防颅内高压。做好基础护理，防追床及二次损伤。

三：闭合性多发肋骨骨折的护理

1、急救护理

①病人入院后。立即通知值班医生到场，由3人将病人平托置抢救床上，测量生命体征，备齐急救用品，如胸带、胸穿包、胸腔闭式引流瓶等。但要注意根据病情安置合适的体位，如没有明显休克表现，一般给予半卧位。②抗休克治疗：多发肋骨骨折失血1000ml--4000ml，应迅速建立静脉输液通道，扩容。但伴有严重肺挫伤病人应注意控制输液速度，以防引起肺水肿诱发急性呼吸窘迫综合征。③给予氧气吸入，缓解呼吸困难，维持血氧饱和度在90%--100%，保证各种要脏器的氧供。

2、病情观察

①给予心电监护，严密监测生命体征变化，记录每小时尿量。②密切观察病人意识、瞳孔、血氧饱和度、面色的变化。③观察有无连枷胸。连枷胸是指多根多出肋骨骨折时，局部胸壁可因失去完整肋骨的支撑而软化，产生反常呼吸运动，即吸气时，软化的胸壁内陷，呼气时，该区胸壁向外膨出。④观察有无皮下气肿、气胸、血胸相应体征，如皮下捻发音、胸壁膨陇、呼吸困难、面色苍白、脉细数、血压下降等。

3、疼痛的护理

肋骨骨折的病人疼痛相当严重，用遵循按时给药、足程足量、超前镇痛的原则，以达到疼痛控制的目的，减轻肋骨骨折和肢体骨折所至的痛苦，及时跟踪病人的疼痛情况及镇痛效果以保证有效的呼吸和肢体功能锻炼需要，促进健康，同时多于病人聊天、肢体位置放置舒适，让病人看电视等分散病人注意力。

4、治疗

（1）若胸壁软化范围较小，须局部压迫包扎，加强止痛，防治呼吸系统并发症，改善缺氧及二氧化碳蓄积。

（2）大块胸壁软化或两侧胸壁有多发肋骨骨折时，因反常呼吸运动，呼吸道分泌物增多或血痰阻塞气道。可至呼吸困难，甚至呼吸循环衰竭，徐采取紧急措施：①清除呼吸道分泌物，