肠外营养支持总结

一、概述

肠外营养(parenteral nutrition，PN)是指通过中心静脉或周围静脉插管的途径，输入包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、微量元素、水溶性及脂溶性维生素等静脉营养液的一种方法。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。

临床首次真正地应用肠外营养是1967 年美国外科医师Dudrick 和Wilmore ,应用静脉高营养(intravenous hyperalimentation) 于1 例短肠综合征的婴儿,虽然仅存活22 个月,但从此开创了临床营养的新时代。

二、分类：

中心静脉营养：对于胃肠无功能或者在7-10天以上不能使用胃肠道或者通过外周静脉不能满足患者的营养需求者，应行中心静脉营养。包括锁骨下静脉置管锁骨上静脉置管颈内静脉置管。

周围静脉营养：胃肠外营养不超过10天及少量营养支持可以考虑。

三、适应症

常见应用肠外营养的病人有: (1) 7 天不能经胃肠进食的病人。(2) 短肠综合征。(3) 消化道瘘。(4) 麻痹性肠梗阻。(5) 急性胰腺炎。(6) 多发性内脏损伤。(7) 脓毒血症。(8) 大面积烧伤。(9) 炎性肠道疾病。

四、肠外营养的常见并发症及其处理

①导管并发症如气胸、血气胸、神经血管损伤、导管体内断裂、空气栓塞、导管堵塞、导管滑脱后皮下积液等。②感染并发症如导管感染、肠源性感染、营养液污染等。预防导管感染的关键是严格执行无菌技术原则。长期的传统PN 可导致肠黏膜萎缩及肠道细菌移位，如果在营养液中加入谷氨酞胺，可增强肠黏膜的屏障功能，防止肠源性败血症的发生。③代谢并发症如高血糖、低血糖。应注意输注速度和胰岛素的使用，严密监测血糖、尿糖、电解质。④肝胆并发症成人中以脂肪变和脂肪性肝炎最常见，儿童以胆汁淤积为主。多数患者这些变化是暂时的，停用PN 后可恢复正常。⑤电解质及微量元素的缺乏常见的有低钾、低镁、低磷。在PN 过程中，应定期测血电解质、应用安达美。

五、肠外营养制剂的分类及特点

1 碳水化合物制剂

碳水化合物制剂是最简单、有效的PN 制剂，可提供机体代谢所需能量的50% ~ 60% ，葡萄糖是PN 最常选用的能量制剂，临床上常配制成5%、10%、25%、50%等规格的注射液。

此外，70%葡萄糖注射液专供肾功能衰竭患者使用。临床常用制剂还有果糖、麦芽糖及糖醇类(如山梨醇和木糖醇)。但这些制剂均不能长期大量应用，否则会引起高乳酸血症、高胆红素血症、高尿酸血症等代谢紊乱。目前已不主张单独应用葡萄糖制剂，而应与脂肪乳剂合用，以减少葡萄糖用量，避免糖代谢紊乱的发生。另外，在大量输注葡萄糖时，需补充适量胰岛素以弥补内源性胰岛素的不足，每日葡萄糖用量不宜超过400 g。目前，3 种碳水化合物葡萄糖、果糖和木糖醇的混合制剂已在日本出现，这种新型制剂的葡萄糖浓度较低，使得血清葡萄糖水平也低，从而减轻了胰腺分泌胰岛素的负担，而果糖和木糖醇又增加了葡萄糖的利用与蛋白质合成，从而达到最好的代谢效应。

2 氨基酸制剂

氨基酸构成肠外营养配方中的氮源，用于合成人体的蛋白质。人体蛋白质由20 种不同的氨基酸组成，其中8 种人体不能合成（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、赖氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、苏氨酸、色氨酸），必须由外界提供，称必需氨基酸。现有的复方结晶氨基酸溶液品种繁多，都按一定模式配比而成，可归纳为二类：平衡型与非平衡型氨基酸溶液。临床选择须以应用目的、病情、年龄等因素为依据。每天提供的氨基酸量约1 ~ 1.5 g/kg 体重，约占总能量的15% ~ 20%。平衡型氨基酸溶液中所含必需与非必需氨基酸的比例符合人体基本代谢所需，生物利用度高，适用于多数营养不良病人，如乐凡命（8.5%、11.4%）、格拉命、5%复方氨基酸等。其中8.5%和11.4%的乐凡命含18 种必需和非必需氨基酸、包括酪氨酸和胱氨酸。格拉命含有17 种氨基酸，其主要特点是含有L-甘氨酰－谷氨酰胺，能在血浆中迅速分解出谷氨酰胺。非平衡型氨基酸溶液的配方系针对某一疾病的代谢特点而设计，兼有营养支持和治疗的作用，目前主要指肝病、肾病、创伤和婴幼儿用的氨基酸。肝病用氨基酸富含支链氨基酸，能够调节血浆支链氨基酸/ 芳香族氨基酸的比例，用于肝硬化、重症肝炎和肝昏迷的治疗，如安平、肝安注射液等。肾病用氨基酸由8 种必需氨基酸和组氨酸构成，用于纠正因肾病引起的必需氨基酸不足，如复合氨基酸9R注射液（肾安，肾必氨5.53%）。创伤型氨基酸富含支链氨基酸，用于手术前后、严重创伤、烧伤和骨折等，如15- 氨基酸HBC。婴幼儿用氨基酸能提供足量的必需氨基酸（约占氨基酸总量的40%），婴幼儿体内苯丙氨酸羟化酶、胱硫醚酶的活性低，故应降低苯丙、蛋、甘氨酸的用量，同时富含婴幼儿体内不能合成的酪氨酸、胱氨酸（或半胱氨酸），精氨酸和组氨酸，如爱咪特。近年来，个别氨基酸在代谢中的特殊意义已受到重视，如谷氨酰胺（Gln）在PN 中已有着重要的作用。Gln 不仅是人

体内含量最多的非必需氨基酸，经研究还发现，在PN 液中加入Gln，可改善体内的氮平衡，促进肠道黏膜和胰腺的生长，对防止肠黏膜萎缩，维持肠黏膜的完整性及防止肠道细菌易位，防止肝脏脂肪化，骨骼肌蛋白合成均起着重要作用。目前的PN 液中多不含Gln，主要是因其不稳定，遇热会分解产生氨和焦谷氨酸等物质。将Gln 进行化学修饰形成二肽，即丙氨酰-L-Gln 和甘氨酰-L-Gln，便可克服其缺点；经静脉注射，在二肽酶作用下还能迅速分解释放出Gln，提高生物利用率，且无积累作用，又能弱化肠黏膜通透性在PN 后的升高，减少感染性并发症。目前临床静脉用谷氨酰胺制剂是丙氨酰谷氨酰胺（力太，莱美活力），由于渗透压高（921mOsm/L），不能单独输注，需加入全营养混合液或其他液体中使用，连续使用不得超过3 周，严重肝肾功能不全者禁用。另外，根据平衡氨基酸液的理论，静脉营养液中的各个氨基酸比例应符合机体的需求，但在临床营养支持中，由于各个氨基酸在液体中的溶解度和稳定性的差异，某些氨基酸含量较少甚至缺乏，而有的氨基酸含量又过多。氨基酸过多或过少均会影响氨基酸的体内代谢，因为机体内氨基酸合成蛋白质是遵守“木桶理论”，即含量最少的氨基酸决定机体蛋白的合成质量与数量。肽类技术的发展解决了部分氨基酸的上述缺点，保证了氨基酸在水溶液中的稳定性，能够耐受高温消毒和较长时间的贮存，同时也提高了部分氨基酸的溶解度，使其达到完全平衡氨基酸的要求。目前，已有二肽和游离氨基酸的混合液作为氮源应用于人类，酪氨酸和谷氨酰胺分别由甘氨酰酪氨酸、甘氨酰谷氨酰胺和丙氨酰谷氨酰胺提供，代表产品复方氨基酸（15）双肽（2）注射液。

3 脂肪乳剂

脂肪乳剂是一种重要的能源物质，所供能量可占总能量的25% ~ 50%。目前脂肪乳剂有多种，其中以大豆油或红花油经磷脂乳化并加注射用甘油制成的脂肪乳剂最为常用，该溶液中脂肪微粒的粒径大小和生物特征与天然乳糜微粒相似，理化性质稳定。由于构成脂肪乳剂的原料不同，其甘油三酯的碳原子数也不尽相同。根据其长短，可分为长链甘油三酯（LCT，14 ~24 个碳原子）、中链甘油三酯（MCT，6 ~ 12 个碳原子）及短链甘油三酯（2 ~ 4 个碳原子）。LCT 脂肪乳剂能提供人体的必需脂肪酸和能量，但其氧化代谢速度较慢，代表产品英脱利匹特。与之相比，MCT 具有更多优点，包括快速提供能量、基本不在组织内沉积、较少影响脂蛋白代谢和网状内皮系统功能、减轻因为肉毒碱缺乏导致的脂肪代谢异常、改善免疫功能等，因而特别适用于危重患者和肝功能不良者，用于新生儿的治疗也较安全。不过，MCT 不能提供必需脂肪酸，大量输注还会产生毒性，因此临床一般应用LCT 与MCT 各占一半的物理混合制剂可扬长避短，对某些特殊患者（如严重创伤、感染、肝功能不全等）更为安全，其代表产品是力能、力保肪宁。短链脂肪酸尚处于动物实验和临床试验阶段，因其具