病历管理规定 (1)

病历管理规定

常德市东方女子医院

病历管理规定

为了加强医院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，杜绝病历遗失，根据《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。

1、临床各科室、病案室应建立严格病历管理制度，不允许患者及家属翻阅住院病历，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

2、发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录，疑难病例讨论记录，上级医师查房记录，会诊意见，首次病程记录，日常病程记录应当在医患双方在场的情况下封存，由医务科保管。

3、本院医务人员借阅本科病历需办理借阅手续(工作时间未满试用期的、实习进修人员不能借阅病历)。如需借阅他科病历，必须经过医务科批准，借阅病历须在一周内归还，如需续用，需办理续借手续，借阅期内，如果出现病历涂改，遗失和被复印，借阅者承担相关责任。

4、患者、家属、公安司法机关、保险机构复印病历资料需向医务科申请，临床科室、病案室不得直接为患者、家属、公安、司法、保险等机构提供复印病历资料。

5、患者、家属、公安司法机关、保险机构申请复印病历资料时需按下列要求提供有关证明材料。

?申请人为患者本人的，应当提供其有效证明;

?申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

?申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;

?申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明，死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近家属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料; ?申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料;

?公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

6、申请人复印的病历资料只能是客观病历。包括住院志(即入院记录)，体温单、医嘱单、化验单(检验报告单)，医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。不能复印首次病程记录、日常病程记录、会诊记录及各种讨论记录。

7、医务科同意申请人复印病历资料后，临床科室需指定本科室医务人员携带病历到医务科，由医务科核定复印内容后，由医务人员携带病历到院打印室，在申请人在场的情况下复印。

8、复印完毕后，病历由指定的医务人员携带回病房。在整个复印过程中，杜绝病历脱离医务人员。

9、复印病历资料，可以按规定收取工本费。

10、医务人员违反此规定，造成的一切法律、经济责任，由当事人承担。

11、本规定从即日起执行。

2010年9月26日