口腔健康调查表格模板

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口腔健康调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了深入了解我国公民的口腔健康状况，制定有效的口腔保健策略，我们特制定此问卷。

本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于学术研究，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 职业：（1）学生（2）上班族（3）自由职业者（4）农民（5）退休人员（6）其他4. 文化程度：（1）小学及以下（3）高中/中专（4）大专（5）本科（6）硕士及以上二、口腔健康状况5. 您是否有以下口腔问题？（1）牙龈出血（2）牙齿疼痛（3）牙齿过敏（4）牙齿碰伤（5）蛀牙（6）牙齿缺失（7）其他6. 您在过去一年内，是否有以下口腔问题？（1）偶尔有（2）有时候有（3）经常有（4）没有7. 您是否有以下口腔疾病？（1）牙周病（2）口腔溃疡（3）口腔癌8. 您的牙齿整齐程度如何？（1）非常整齐（2）较整齐（3）一般（4）不整齐三、口腔保健习惯9. 您每天刷牙的次数是？（1）一次（2）两次（3）三次及以上10. 您每次刷牙的时间大约是多少？（1）1分钟以内（2）1-2分钟（3）2-3分钟（4）3分钟以上11. 您的牙刷更换频率是？（1）一个月更换一次（2）两个月更换一次（3）三个月更换一次（4）半年更换一次（5）一年更换一次12. 您是否使用含氟牙膏？（2）否13. 您是否使用牙线或牙签？（1）是（2）否14. 您是否定期进行口腔检查？（1）是（2）否15. 您是否知道如何正确刷牙？（1）是（2）否四、口腔保健知识16. 您认为口腔健康重要吗？（1）非常重要（2）重要（3）一般（4）不重要17. 您是否了解以下口腔保健知识？（1）正确的刷牙方法（2）如何选择合适的牙膏（3）如何使用牙线（4）如何预防口腔疾病（5）其他18. 您认为我国口腔保健现状如何？（1）非常好（2）较好（3）一般（4）较差（5）非常差19. 您对我国口腔保健事业有何建议？（1）提高口腔保健意识（2）加强口腔健康教育（3）完善口腔保健政策（4）提高口腔医疗服务水平（5）其他感谢您抽出宝贵时间完成本问卷！祝您口腔健康，生活愉快！。

幼儿口腔健康调查问卷模板

尊敬的家长：您好！为了更好地了解幼儿口腔健康状况，探讨影响幼儿口腔健康的因素，为幼儿提供更有效的口腔保健服务，我们特设计此问卷。

本问卷仅用于统计分析，所有信息将严格保密。

请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您孩子的姓名：________________________2. 您孩子的性别：□ 男□ 女3. 您孩子的出生日期：________________________4. 您孩子的居住地：________________________二、家庭口腔保健情况1. 您的孩子是否每天刷牙？□ 是□ 否2. 您的孩子刷牙的频率是：□ 每天一次□ 每天两次及以上3. 您的孩子刷牙时使用的牙膏是：□ 含氟牙膏□ 无氟牙膏□ 其他4. 您是否帮助孩子刷牙？□ 是□ 否5. 您家孩子是否经常吃甜食？□ 是□ 否6. 您家孩子是否经常喝碳酸饮料？□ 是□ 否三、口腔健康状况1. 您的孩子是否有以下口腔问题？请选择最符合的选项。

□ 牙龈出血□ 牙齿疼痛□ 牙齿松动□ 牙齿变色□ 其他（请注明）：________________________2. 您的孩子是否因为口腔问题影响咀嚼食物？□ 是□ 否3. 您的孩子是否因为口腔问题感到自卑而不敢与人交往？□ 是□ 否4. 您的孩子最近一次看牙的主要原因是什么？□ 口腔问题□ 牙外伤□ 定期健康检查□ 接受预防性措施（窝沟封闭、涂氟等）四、口腔保健知识1. 您是否了解以下口腔保健知识？□ 儿童刷牙的正确方法□ 牙膏的选择□ 饮食对口腔健康的影响□ 口腔疾病的预防□ 其他（请注明）：________________________2. 您认为以下哪些因素对幼儿口腔健康影响较大？□ 遗传因素□ 生活习惯□ 环境因素□ 口腔保健意识□ 其他（请注明）：________________________感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！祝您和家人口腔健康，生活愉快！[问卷结束]注：请在填写问卷时，根据实际情况勾选或填写相应内容。

口腔健康问卷调查表

口腔健康问卷调查表基本信息1. 性别 [单选题] *○男○女2. 独生子女 [单选题] *○是○否3. 民族 [单选题] *○汉族○少数民族4. 年龄 [单选题] *○18~21○22~24○24+5. 每月生活费 [单选题] *○<1000○1000~2000○2000+口腔健康习惯6. 父母对口腔健康是否重视 [单选题] *○是○否7. 是否定期医院检查牙齿 [单选题] *○是○否8. 刷牙频率 [单选题] *○<2次/d○≥2次/d9. 每次刷牙时间 [单选题] *○＜1min/次○1~2min/次○≥2min/次10. 是否掌握正确刷牙方式 [单选题] *○是○否11. 是否使用含氟牙膏 [单选题] *○是○否12. 使用牙线的频率 [单选题] *○每天○经常○偶尔○从不13. 使用牙签的频率 [单选题] *○每天○经常○偶尔○从不14. 你认为牙线和牙签哪个更好 [单选题] *○牙线○牙签15. 餐后是否漱口 [单选题] *○是○否16. 咀嚼口香糖或槟榔的频率 [单选题] *○从不○偶尔○经常17. 牙刷多久更换一次 [单选题] *○半年及以上○三个月○一个月○一星期口腔健康状况18. 是否戴过牙套或进行牙齿矫正 [单选题] *○是○否19. 牙龈是否经常出血 [单选题] *○是○否20. 使用碳酸或者含糖饮料 [单选题] *○每天○经常○偶尔○从不21. 是否补过蛀牙 [单选题] *○是○否22. 蛀牙的补牙数 [单选题] *○0○1~3○＞323. 口腔溃疡的频率 [单选题] *○经常○偶尔○从不○就没好过24. 发病时是否及时就医 [单选题] *○是○否25. 是否有智齿 [单选题] *○是○否○不知道26. 是否拔除过智齿 [单选题] *○是○否27. 是否定期洗牙 [单选题] *○是○否28. 口腔医院离家的距离 [单选题] *○远○较远○较近○近口腔健康认证29. 是否会主动了解牙齿相关的知识 [单选题] *○是○否30. 通过什么途径了解 [多选题] *□医生□家长□电视网络媒体□科普读物□其他 _________________31. 口腔卫生对于全身健康 [单选题] *○几乎无关○有一些关系○非常相关32. 含糖饮料或甜食是否会引起龋齿等牙齿危害 [单选题] *○是○否33. 是否了解过种牙、补牙、镶牙等 [单选题] *○是○否34. 是否知道预防蛀牙的一些方法 [单选题] *○是○否35. 含氟牙膏是否可以预防蛀牙 [单选题] *○否36. 窝沟封闭是否可以预防蛀牙 [单选题] *○是○否37. 牙菌斑是否是蛀牙的发病原因 [单选题] *○是○否38. 牙龈炎时刷牙会出血 [单选题] *○是○否39. 使用牙线是否可以保持口腔卫生 [单选题] *○是○否40. 牙周疾病是否会造成牙齿脱落 [单选题] *○是○否41. 刷牙是否可以预防牙病 [单选题] *○是○否42. 你觉得漱口是清洁牙齿最有效的方法吗 [单选题] *○是43. 你觉得洗牙会损伤牙齿吗 [单选题] *○会○不会44. 你觉得人老掉牙是自然规律吗 [单选题] *○是○否45. 掉牙后是否应该及时镶牙 [单选题] *○是○否46. 是否了解口腔癌 [单选题] *○是○否47. 嚼槟榔是否会导致口腔癌 [单选题] *○是○否。

口腔健康检查表(医生记录)

病历号：就诊日期： 2020年x月xx日
姓名性别出生日期血型
手机地址
如何知晓我们机构的：附近居住网络宣传单朋友介绍其他
身体状况
1.您是否对某些药物、食物或者其他物质过敏？
2.您近期的身体状况如何？
3.以下为女性客户填写：
(1)您现在是否怀孕或者有备孕计划？
(2)您现在是否在生理期？
4.您是否患过以下疾病：请用“√”表示
高血压糖尿病心脏病肝病肾病
甲状腺结核病哮喘病癫病癌症
血液病风湿病艾滋病贫血
其他疾病：
主要口腔问题
牙龈出血：牙根尖部炎症或脓肿：
牙结石：龋齿：
缺失牙：残根：
牙髓炎：智齿：
牙齿咬合情况：正常合对刃合深覆盖反合开合深覆合
口内检查：
患者主诉：
治疗方案
方案一
1、
2、
3、
备注：
方案二
1、
2、
3、
备注：
预估费用
就诊项目项目计价项目备注
合计：
记录人员：。

口腔健康评估表(医生记录)

口腔健康评估表(医生记录)患者信息患者姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________联系____________________检查结果牙齿健康评估1. 口腔卫生状况：良好 / 一般 / 差2. 牙齿缺失情况：无 / 有（请注明缺失的位置）3. 牙齿损坏情况：无 / 有（请注明受损的牙齿）4. 牙齿排列情况：正常 / 不正常（请描述具体情况）牙龈健康评估1. 牙龈出血情况：无 / 有（请注明出血的位置）2. 牙龈肿胀情况：无 / 有（请注明肿胀的位置）3. 牙龈退缩情况：无 / 有（请注明退缩的位置）4. 牙龈色泽：正常 / 异常（请描述具体情况）牙周组织健康评估1. 牙周袋深度：正常 / 异常（请描述具体情况）2. 牙周炎情况：无 / 轻微 / 中度 / 重度（请描述具体情况）3. 牙周组织松动情况：无 / 轻微 / 中度 / 重度（请描述具体情况）建议和治疗计划根据口腔健康评估结果，建议患者采取以下治疗方案和日常口腔护理：1. 刷牙：每天早晚各刷牙两次，每次刷牙时间至少2分钟，使用软毛牙刷和牙科医生推荐的牙膏。

2. 漱口：每天早晚各漱口一次，使用含氟漱口水。

3. 定期复诊：建议定期复诊，进行口腔清洁和评估，根据治疗情况调整治疗计划。

4. 牙周治疗：如果发现有牙周炎或牙周组织松动情况，建议进行牙周治疗，包括洗牙、根面平整术等。

5. 牙齿修复：如果有牙齿缺失或损坏情况，建议进行牙齿修复，包括填充、冠修复等。

医生签名：____________________日期：____________________注意：本评估表仅供医生使用，不作为诊断依据。

根据实际情况，可适当调整治疗方案。

口腔调查问卷设计模板

一、问卷前言尊敬的受访者：您好！为了解我国居民的口腔健康状况，提高全民口腔保健意识，我们特开展本次口腔健康调查。

本问卷旨在收集您在口腔健康方面的相关信息，所有数据仅用于学术研究，您的个人信息将被严格保密。

请您在百忙之中抽出几分钟时间，如实填写以下问卷。

感谢您的支持与配合！二、问卷内容1. 基本信息（1）性别：□ 男□ 女（2）年龄：□ 18岁以下□ 18-30岁□ 31-45岁□ 46-60岁□ 60岁以上（3）职业：□ 学生□ 事业单位员工□ 企业员工□ 个体户□ 其他2. 口腔健康现状（1）您是否患有以下口腔疾病？（可多选）□ 牙齿松动□ 牙齿缺失□ 牙齿敏感□ 牙周病□ 口腔溃疡□ 口腔癌□ 其他（2）您平均每年花费在口腔健康方面的费用是多少？□ 0-500元□ 501-1000元□ 1001-2000元□ 2001元以上3. 口腔保健行为（1）您是否定期进行口腔检查？□ 是□ 否（2）您是否刷牙？□ 每天□ 每周几次□ 几个月刷一次□ 从不刷牙（3）您刷牙时使用的是哪种牙膏？□ 普通牙膏□ 牙齿敏感牙膏□ 抗菌牙膏□ 美白牙膏□ 其他4. 口腔保健知识（1）您是否了解以下口腔保健知识？（可多选）□ 定期口腔检查的重要性□ 牙刷的正确使用方法□ 牙膏的正确选择方法□ 口腔溃疡的预防与治疗□ 牙周病的预防与治疗□ 其他（2）您认为以下哪些因素对口腔健康影响最大？（可多选）□ 饮食习惯□ 口腔卫生□ 生活压力□ 睡眠质量□ 其他5. 口腔保健建议（1）您认为以下哪些措施有助于提高口腔健康水平？（可多选）□ 定期口腔检查□ 坚持刷牙□ 使用正确的牙膏□ 注意饮食卫生□ 加强口腔保健知识普及□ 其他（2）您对口腔保健有哪些期望和建议？三、问卷结束语感谢您参与本次口腔健康调查！您的宝贵意见对我们改进口腔保健工作具有重要意义。

祝您口腔健康，生活愉快！（问卷结束）四、问卷注意事项1. 请确保问卷填写完整，以便我们更好地分析数据。

口腔健康预防调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国居民的口腔健康状况，制定有效的口腔健康预防策略，我们特开展本次调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：□ 男□ 女2. 年龄：□ 18岁以下□ 18-25岁□ 26-35岁□ 36-45岁□ 46-55岁□ 56岁以上3. 文化程度：□ 小学及以下□ 初中□ 高中/中专□ 大专□ 本科□ 硕士及以上4. 职业：□ 学生□ 企业职员□ 公务员□ 自由职业者□ 其他二、口腔健康状况5. 您是否有以下口腔问题？（可多选）□ 龋齿□ 牙龈出血□ 牙周炎□ 牙齿缺失□ 口腔异味□ 其他________6. 您是否进行过以下口腔治疗？（可多选）□ 洗牙□ 补牙□ 拔牙□ 种植牙□ 其他________7. 您近一年内是否定期进行口腔检查？□ 是□ 否8. 您认为自己的口腔健康状况如何？□ 很好□ 较好□ 一般□ 较差□ 很差三、口腔卫生习惯9. 您每天刷牙的次数是？□ 一次□ 两次□ 三次及以上10. 您每次刷牙的时间大约是多少？□ 1分钟以内□ 1-2分钟□ 2-3分钟□ 3分钟以上11. 您使用什么类型的牙刷？□ 软毛□ 中毛□ 硬毛□ 其他________12. 您多久更换一次牙刷？□ 1个月以内□ 1-2个月□ 3-6个月□ 半年以上13. 您是否使用含氟牙膏？□ 是□ 否14. 您是否使用牙线或牙签清洁牙缝？□ 是□ 否15. 您在饮食中是否注意口腔健康？□ 是□ 否四、口腔健康知识16. 您是否了解以下口腔健康知识？□ 口腔疾病的预防□ 口腔保健的正确方法□ 口腔健康与全身健康的关系□ 口腔健康相关政策法规□ 其他________17. 您从哪些途径获取口腔健康知识？□ 家长□ 老师□ 电视/广播□ 报刊/杂志□ 科普读物□ 网络□ 学校□ 其他________五、口腔健康态度与行为18. 您认为口腔健康对生活和工作有影响吗？□ 有很大影响□ 有一定影响□ 影响不大□ 没有影响19. 您是否愿意为改善口腔健康状况付出努力？□ 是□ 否。

口腔健康问卷调查表

口腔健康问卷调查表1. 您一天刷几次牙,一次两次两次以上不刷2. 您认为口腔健康对人们是否重要,很重要较重要一般不重要3. 您平均多久去医院检查牙齿,三个月六个月一年从不4. 如果您对您的牙齿不满意，您是否会对它美容,会不会5. 您如果决定要做牙齿美容，其最主要的原因是:美观对日常进食有帮助保健牙齿，增强牙齿寿命6. 您是否有蛀牙,一颗两颗两颗以上没有7. 您除了蛀牙外是否还有其它口腔疾病,有没有不知道8. 您对自身口腔健康状况的判断:健康无病轻度疾病重度疾病自己不清楚9. 您的牙龈是否出血,经常出血偶然出血过去有过出血刷牙时出血不出血不清楚10. 牙齿分为哪两部分,牙冠和牙根牙冠和牙颈牙颈和牙根牙冠和牙髓11. “有效刷牙”时间一般以几分钟为宜,半分钟 1分钟 2分钟 3分钟12. 牙刷应该定期更换，通常为:1个月 2个月 3个月 6个月 12个月13. 吸烟可能引起:氟斑牙牙本质过敏口腔黏膜溃疡口腔黏膜白斑14. 牙齿排列不整齐可以矫正的年龄段为:3-12岁 13-18岁 19-35岁以上都可以15. 冬季时节，不少人会出现口唇干裂、出血、疼痛等症状，说话、吃饭受影响，既影响健康形象，也影响精神状态。

下面做法错误的是:使用护唇膏经常舔嘴唇多喝水，适量补充维生素多吃瓜果16. 消除口臭的办法有:早晚刷牙，饭后漱口饮食有节制充填缺损牙齿，修复残冠和残根以上都是17. 牙齿意外损伤脱落后，不当的处理方式为:寻找脱落的牙齿，尽量保存，争取时间找口腔医生处理自行止遗弃脱落的再植牙齿伤口血牙齿18. 拔牙后哪种方式有利于伤口愈合,用舌头舔伤口，加吸吮伤口，吐出2小时内用温水不停漱口，6小时内不速愈合血水保持清洁漱口19. 您的性别男女20. 您的年龄20岁以下 21-30岁 31-40岁 41-50岁 51-60岁 60岁以上。

察看儿童口腔健康调查口腔检查记录表

察看儿童口腔健康调查口腔检查记录表姓名：__________________ 年龄：__________________ 性别：__________________日期：__________________ 受检者家长/监护人：__________________A. 口腔状况1. 牙齿状态：[ ] 乳牙齐全，无龋齿[ ] 乳牙齐全，有龋齿[ ] 恒牙齐全，无龋齿[ ] 恒牙齐全，有龋齿2. 口腔卫生习惯：[ ] 每天刷牙[ ] 偶尔刷牙[ ] 不刷牙3. 牙结石情况：[ ] 无牙结石[ ] 轻度牙结石[ ] 中度牙结石[ ] 重度牙结石4. 牙龈情况：[ ] 无肿胀、出血[ ] 轻度肿胀、出血[ ] 中度肿胀、出血[ ] 严重肿胀、出血B. 龋齿检查1. 龋齿数量：乳牙：____________个恒牙：____________个2. 龋齿位置：乳牙：____________ 恒牙：____________3. 龋齿程度：[ ] 浅龋[ ] 中龋[ ] 深龋C. 牙周病检查1. 牙周袋深度：乳牙：____________mm 恒牙：____________mm 2. 牙周情况：[ ] 无牙周病[ ] 轻度牙周病[ ] 中度牙周病[ ] 重度牙周病D. 口腔其他问题1. 拥挤牙或错颌问题：[ ] 无[ ] 有，请注明：__________________2. 口腔损伤：[ ] 无[ ] 有，请注明：__________________3. 其他口腔疾病或异常情况：[ ] 无[ ] 有，请注明：__________________备注：_____________________________________________________________ __下一步处理建议：1. 口腔卫生教育：- 强调刷牙重要性及正确刷牙方法- 提供牙刷和牙膏，并指导良好的刷牙习惯2. 龋齿治疗建议：- [ ] 采取保守治疗，如洗牙和防龋涂剂- [ ] 需要进行牙齿充填或修复- [ ] 建议拔除严重病损的牙齿3. 牙周病治疗建议：- [ ] 通过口腔清洁和抗感染治疗控制病情- [ ] 推荐到专科医生处接受进一步治疗4. 其他问题处理建议：- [ ] 提供牙套或矫正器以矫正拥挤牙或错颌问题- [ ] 咨询专科医生以处理口腔损伤或其他异常情况签字：__________________ 日期：__________________。

口腔健康典型调查问卷模板

一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的居住地：（1）城市（2）农村4. 您的职业：（1）学生（2）上班族（3）自由职业者（4）退休人员（5）其他二、口腔健康状况5. 您是否有以下口腔问题？（1）蛀牙（2）牙龈出血（3）牙周病（4）牙齿缺失（5）牙齿敏感（6）口腔异味（7）口腔溃疡（8）其他__________6. 您的口腔问题严重程度如何？（1）很严重（2）较严重（3）一般（4）较轻（5）很轻7. 您认为口腔问题对您的生活和工作有影响吗？（1）有很大影响（2）有一定影响（3）影响不大（4）没有影响三、口腔保健习惯8. 您每天刷牙的次数：（1）一次（2）两次（3）三次及以上9. 您每次刷牙的时间：（1）1分钟以内（2）1-2分钟（3）2-3分钟（4）3分钟以上10. 您刷牙时使用的是以下哪种牙刷？（1）软毛牙刷（2）硬毛牙刷（3）中等硬度牙刷（4）电动牙刷11. 您多久更换一次牙刷？（1）一个月（2）两个月（3）三个月（4）半年以上12. 您是否使用含氟牙膏？（1）是（2）否13. 您刷牙时是否注意以下方面？（1）刷牙角度（2）刷牙力度（3）刷牙顺序（4）口腔卫生工具的选择（5）其他__________14. 您是否定期进行口腔检查？（1）是（2）否15. 您在日常生活中是否注意口腔保健？（1）非常注意（2）比较注意（3）一般（4）不太注意（5）完全不注意四、口腔保健知识16. 您是否了解以下口腔保健知识？（1）正确刷牙方法（2）正确使用牙线（3）正确使用漱口水（4）口腔疾病的预防（5）其他__________17. 您从以下途径获取口腔保健知识：（1）家人（2）朋友（3）医生（4）电视/广播（5）网络（6）报纸/杂志（7）其他__________五、其他18. 您认为以下哪些因素对口腔健康有影响？（1）饮食习惯（2）口腔卫生习惯（3）遗传因素（4）环境因素（5）其他__________19. 您对以下口腔保健措施的建议：（1）政府加大对口腔保健宣传力度（2）医疗机构提高口腔保健服务质量（3）提高公众口腔保健意识（4）其他__________感谢您参与本次口腔健康调查问卷，您的宝贵意见将有助于我们更好地了解口腔健康状况，提高口腔保健水平。

小孩口腔调查问卷模板

尊敬的家长/监护人：您好！为了更好地了解我国儿童的口腔健康状况，提高儿童口腔健康水平，我们特此开展此次调查。

您的宝贵意见将有助于我们制定更有效的口腔健康教育和预防措施。

本问卷仅用于统计分析，所有信息将严格保密。

请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您孩子的性别：A. 男B. 女2. 您孩子的年龄：A. 1-3岁B. 4-6岁C. 7-9岁D. 10-12岁3. 您孩子的居住地：A. 城市地区B. 农村地区二、口腔卫生习惯4. 您孩子每天刷牙的次数：A. 1次B. 2次C. 3次及以上5. 您孩子刷牙的时间：A. 早上B. 晚上睡前C. 两餐之间D. 随时6. 您孩子刷牙时使用的牙膏类型：A. 含氟牙膏B. 普通牙膏C. 中药牙膏D. 其他7. 您孩子刷牙后是否使用牙线清洁牙缝？A. 是B. 否8. 您孩子是否使用漱口水？A. 是B. 否三、口腔健康状况9. 您孩子是否患有蛀牙？A. 是B. 否10. 您孩子是否因牙齿问题导致咀嚼困难？A. 是B. 否11. 您孩子是否因牙齿问题感到疼痛或不适？A. 是12. 您孩子是否因牙齿问题导致面部不对称或咬合不正？A. 是B. 否13. 您孩子是否因牙齿问题影响发音？A. 是B. 否四、口腔健康知识14. 您孩子是否知道刷牙的重要性？A. 是B. 否15. 您孩子是否了解如何正确刷牙？A. 是B. 否16. 您孩子是否知道含氟牙膏的作用？A. 是B. 否17. 您孩子是否知道定期口腔检查的重要性？A. 是B. 否五、家庭口腔健康观念18. 您家庭是否重视孩子的口腔健康？A. 是19. 您是否定期带孩子进行口腔检查？A. 是B. 否20. 您是否关注孩子的口腔健康问题？A. 是B. 否感谢您的参与！祝您和家人口腔健康！[注：本问卷由XX口腔医院/XX口腔健康研究中心联合发起，填写完毕后请提交至以下邮箱：*******************。

口腔检查表(标准)

. 美连口腔健康检查表
姓名：性别：出生年月：学校/班级：日期：
松动度叩痛扪痛牙石缺失
（下颌）唇颊侧
2、口腔其他情况视诊所见：用“√”、牙式或文字记录 1）口腔颌面部情况: 未见异常 □ 异常表现： 2）口腔软组织情况：牙龈未见异常 □ 异常表现：
其他粘膜未见异常 □ 异常表现： 3）义齿修复：无 □ 有（说明修复类型） 4）牙发育异常: 无 □ 有（说明异常类型） 5）阻生牙: 无 □ 有（说明阻生类型） 6）其他:
【口腔检查使用说明】
1、口腔基本检查要求视诊、探诊、叩诊、扪诊和松动度检查。

视诊和探诊检查未查及阳性者划“/”。

松动度，扪诊和叩诊由考官指定某区段部位检查。

松动度叩痛扪痛牙石缺失
病历号：
电话号码：
.
2、用以下符号将检查结果记录在牙位图的相应部位
①缺失牙或未萌牙“—”；②龋：1、2、3、4、5代表1—5度龋；③完好充填体（包括嵌体和贴面）“F”；④不良充填体“X”⑤非龋性牙体缺损“D”⑥全冠“C”。

大学生口腔健康知识、态度、行为调查表

大学生口腔健康知识、态度、行为调查表一、基本情况0.姓名:____________________班,级________________________,电话:____________________________ 填[空题]*1.性别: 单[选题]*○①男○②女2.年龄: 单[选题]*○①16 岁○②17 岁○③18 岁○④19 岁○⑤20 岁○⑥21岁以上3.每月生活开消: 单[选题]*○① ≤500 ○②501-1000 ○③1001-1500 ○④1500-2000 ○⑤ ≥2001 4.您目前的户籍: 单[选题]*○①农村○②城镇5.您有几个兄弟姐妹: 单[选题]*○①独生子女○②一个○③两个○④三个○⑤三个以上6.您高中分科情况: 单[选题]*○①文科○②理科○③艺术○④体育7.您父亲的文化程度: 单[选题]*○①小学及以下○②初中○③高中、技校或者中专○④大专○⑤本科○⑥研究生及以上8.您母亲的文化程度: 单[选题]*○小学及以下○初中○高中、技校或者中专○大专○本科○研究生及以上9.您从哪里获得有关牙齿的知识: 多[选题] *□①医护人员□⑤健康讲座□⑨书籍□②电视、广播□⑥网络电脑□⑩不清晰□③报刊杂志□⑦网络手机□④亲朋好友□⑧广播10.您曾经参加过几次口腔健康教育活动: 单[选题]*○①0次○②1次○③2次○④≥3次二、口腔健康评价11.您认为自己的口腔健康状况: 单[选题]*○①差○②较差○③普通○④较好○⑤好12.目前困扰着您的口腔问题: 多[选题] *□牙齿缺失□龋齿(虫牙)□牙龈肿痛□牙齿磨损□口腔溃疡□口臭□口干□牙龈出血□塞牙□牙龈萎缩□牙颌异常□智齿□四环素牙□牙髓炎□牙本质敏感□牙菌斑牙□结石沉积三、生活方式:平时进食以下食物或者饮料的频率，请在符合您实际情况的项目号码下划“ √矩”阵[单选题]*15. 甜点心(如饼干、蛋糕、面包等)16. 糖果(如巧克力、软硬糖、含糖口香糖等)很少○○从不○○次○ ○次○ ○次○ ○次○ ○次○ ○每周 1-3 每周 2-6 每天≥2每天 1每周 1○⑦6次19.您一周饮茶次数: 单[选题]*○①从不 ○②2-3次/月 ○③1次/周 ○④2-3次/周 ○⑤每天20.每周健身的次数: 单[选题]*○①0 次○②1次○③2次○④3 次○⑤4次○⑥5次 17. 含糖饮料(如果汁、碳○酸饮料、含糖茶饮等)18. 含糖奶制品 (如含糖牛○奶、酸奶、豆奶饮料等)○○ ○○ ○○ ○○ ○○○○21.每次健身多长期: 单[选题]*○①≤30分钟 ○②30-60分钟22.平时运动的方式: 多[选题] *□②慢跑□⑥球类0 您吸烟吗单[选题]○吸烟○不吸烟请(跳至第 22 题)23.您平均每天吸烟的数量是: 单[选题]*○①≤10支 ○②10-20支24.您有多少年烟龄: 单[选题]*○③≥60分钟□④骑行□⑧简单肢体运动 ⑨其他○③≥20支○①≤1年 ○②1-10年 ○③10-20年 ○④≥20年0 您喝酒吗? 单[选题]○喝酒○不喝酒请(跳至第 26 题)25.您毎次喝酒的量是多少(以 38 度白酒为标准):单[选题]*○①≤2两 ○②2-5两 ○③5 两-10两 ○④>1 斤26.您有多少年酒龄: 单[选题]*□①散步□⑤健身器材 □③健身舞○①≤10年○②10-20年○③≤20年27.您平均多长期喝一次酒: 单[选题]*○①从不○②2-3次/周○③1次/周○④2-3次/周○⑤每天四、口腔健康知识请在符合您实际情况的项目号码下划“ √矩”阵[单选题]*28 牙齿健康的目标是 80岁时仍有20 颗功能牙29 应该每 6-12个月定期检查牙齿30 洗牙不会损坏牙齿和增大牙缝31 龋病 (虫牙)是牙齿疼是○○○○否○○○○痛最常见的疾病32 牙龈出血是牙周病的早期表现33 牙菌斑是牙周病的关键因素34 口腔健康与糖尿病等疾病相关35 牙齿缺失会增加脑卒中的患病风险36 牙周病是造成牙齿脱落的主要原因之一○○○○○○○○○○37 牙刷至少三个月更换一次38 水平颤动拂刷法是正确的刷牙方法39 刷牙时,牙刷应倾斜45°使刷毛进入牙龈沟○○○○○○40 使用含氟牙○膏可以预防龋齿41 不可长期○使用同一种牙膏○○42 使○ ○用牙线可以有效清除牙缝中的牙菌斑和食物残渣43 牙间隙刷适合牙缝较大者44 坚持长期叩齿和牙龈按摩可以固齿强身45 高钙食物(如牛奶、豆制品、虾皮、动物骨头)能坚固牙齿46 粗纤维食物○○○○○○○○五、口腔健康态度请在符合您实际情况的项目号码下划“ √矩”阵[单选题]*48 遇到牙齿或者牙周问题应当及时就医。

口腔健康卫生情况调查表

口腔健康卫生情况调查表1．你一天刷多少次牙？A.1次B.2次C.3次2．你多久才换一支新牙刷？A. 3个月B. 6个月C.用坏再买3．你会选择哪种类型牙膏？A.无所谓B.含氟牙膏C.货台上最贵的4．你是否有过牙疼经历？A.有B.没有C.不清楚5．你晚上睡前会刷牙吗？A. 会B.不会C.偶尔会6．你是否坚持每天都刷牙？A.一般会B.不会C.想刷才刷7．你有过蛀牙吗？A.有B.没有C.没检查过，不清楚8．你去过医院或口腔诊所进行过口腔卫生检查吗？A.去过B.没去过C.不选9．晚上吃了甜食后，你是否会刷牙再睡觉？A.一定会B.有时会忘记C.懒的刷10．你觉的自己有口臭吗？A.有B.没有C.不知道11．你认为口臭是什么原因引起的？A.不刷牙B.自身原因C.其它12．你有因牙病而导致牙缺失的牙齿吗？A.有B.没有C.不选13．你补过牙吗？A.补过B.没有C.不选14．你有去拔过坏死的牙吗？A.有B.没有C.不选15．你有去嵌过或矫过牙吗？A.有B.没有C.不选16．你牙缺失有多少颗？A.没有B.1颗C.2颗或更多17．一般你的哪些牙会出现牙病？A.中切牙（门齿）B.尖牙（犬齿）C.磨牙（颜齿）D.其它牙齿18．你有过重视自己牙齿的健康吗？A.很重视B.不大重视C.等牙齿坏的不行了再说19．你听过山梨椁或木糖椁的作用吗？A.知道B.没听过C.听过但不知道其作用20．你的口腔内有发生发炎的情况吗？A.有B.没有C.不选。

2口腔健康体检表

--口腔健康体检表日期姓名性别年龄民族联系方式手机或电话号码联系地址◆个人口腔卫生习惯刷牙次数日期次／天每次刷牙时间日期min 频率次／年饭后是否漱【】是【】否是否定期洁治是【】否【】◆口腔颌面检查1、口腔颌面正常【】 2 、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹（头、颈）【】3、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹（鼻、颊、颌）【】 4 、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹（口角）【】5、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹（唇红缘）【】 6 、上下唇畸形【】7、淋巴结肿大（头、颈）【】8 、颌面部其他肿块【】9 、其他的【】◆口腔粘膜1、无异常【】 2 、口腔癌【】 3 、白斑【】4、扁平苔廯【】 5 、溃疡【】 6 、急性坏死性龈炎【】位置： 1、唇红缘【】 2 、口角【】3 、唇【】 4 、前庭沟【】 5 、口底【】6 、舌【】 7、硬软腭【】 8 、牙龈【】 9 、其他的【】◆牙周情况1、健康【】2、出血【】 3 、牙石【】4、牙周深度≤ 3mm【】 4 ～ 5mm【】＞6mm【】5、牙齿松动度Ⅰ【】Ⅱ【】Ⅲ【】 6 、其他的【】小结：◆牙齿状况及治疗需要1、无龋【】2 、龋齿【】 3 、已充填无龋【】 4 、已充填有龋【】5、因龋失牙【】 6 、因其他原因失牙【】 7 、因龋牙髓治疗【】 8 、楔状缺损【】9、因楔状缺损牙髓治疗【】10 、牙外伤【】（是否训练引起【】）11、有修复体治疗【】12 、其他的【】小结：◆其他口腔情况1、轻度牙颌畸形（轻度牙列拥挤或者空隙）【】2、中度牙颌畸形（中度牙列拥挤或者空隙）【】3、重度牙颌畸形（重度牙列拥挤或者空隙，反颌，开颌等）【】4、有颞颌关节疼痛、弹响等【】5、有急需处理的疼痛、感染等【】 6 、其他的【】◆综合结论及保健建议:专业资料学习资料教育培训考试建筑装潢资料---。

6儿童口腔健康调查口腔检查记录表

85
84
83
82
81
71
72
73
74
75
牙周状况：
16
11
26
46
31
36
窝沟封闭情况
牙位
萌出
牙面情况
封闭情况
检查/操作者
检查/操作日期
封闭复查情况
复查者
复查日期
合
颊
舌
近
远
合
颊/腭
合
颊/腭
16
26
36
46
检查日期：检查医生：
龋齿的检查指标和代码
乳牙
恒牙
A
0
无龋
B
1
有龋
C
2
已充填有龋
D
3
已充填无龋
E
山东省中小学生口腔疾病综合干预项目
市县/市/区乡镇/街道学校年级班
姓名：性别：□(1=男，2=女)出生日期：
检查者编号：□ □□住址：家长姓名：电话：
55
54
53
52
51
61
62
63
64
65
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
龋齿
龋齿
龋齿
龋齿
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
4
因龋缺失
-
5
因其它原因失牙
F
6
窝沟封闭
G
7
非龋全冠
-
8
未萌牙