口腔健康调查表格模板

您好我们是广州医科大学口腔医学专业的学生为了我们能在将来的学习和工作中更好地理解作为一名口腔医务者对社会大众的意义故我们希望通过问卷调查的形式了解您的口腔健康状况和口腔保健意识。问卷中的问题回答采用不记名方式请您认真阅读每一个问题在空格中填写适当的信息或按要求选择最符合您的观点或最适合于您的答案。

您的性别

您的年龄

一、自身存在的口腔疾病

1.您是否有蛀牙？

□一颗□两颗□两颗以上□没有

2.您除了蛀牙外是否还有其它口腔疾病如果有请在横线上注明。

□有□没有□不知道

3.您的牙龈是否出血？

□经常出血□偶然出血□过去有过出血□刷牙时出血□不出血□不清楚

4.以下哪些口腔问题曾经或正在困扰您？

□牙齿发黄□口腔异味□牙龈出血□龋齿蛀牙□牙髓炎□牙周炎

5.您有口腔溃疡吗？

□从未有过□很少□经常□没注意过

6.您的牙牙龈对冷、热、甜刺激敏感吗？

□总是□经常□有时□很少□从不

7.您是否有牙齿松动？

□有（□在上颌□在下颌）□没有

8.您是否牙菌斑？

□有□没有

二、口腔健康意识

1、您是通过何种渠道进行保健或治疗的

□电视□报纸□网络□朋友介绍□口腔医生

2.您认为口腔健康对人们是否重要？

□很重要□较重要□一般□不重要3.您是否会在饭后漱口？

□一直□经常□有时□从不广州医科大学口腔

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4.您一天刷几次牙？

□一次□两次□两次以上□不刷

5.您平时是否注意保护牙齿？

□注意□较注意□一般□不注意

6.您是否会定期去医院检查牙齿？

□一直□经常□有时□从不

7.您平均多久去医院检查牙齿？

□三个月□六个月□一年□从不

8.

□重度疾病

9.

□3

10.

□

11.

□

12.

□

13.

□

14.

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