肥胖患者围手术期的呼吸道管理——病例讨论总结小结

肥胖患者围手术期的呼吸道管理

一、肥胖患者的基本情况或者知识要点（概况，生理病理和麻醉方面）

1、肥胖已经成为全球性的健康问题。

2、此类患者具有独特的呼吸系统病理生理改变，呈典型的“限制性模式”；

(1)肥胖患者的用力肺活量（减少25%-50%）、功能残气量（减少35%-60%）以及顺应性（约

下降35%）；

(2)氧耗高（约增加25%）；

(3)仰卧位时，呼吸阻力明显增加；

(4)肺容量减少；

(5)内源性呼气末正压增加。

3、麻醉（肺不张为主要表现，发生概率高）

(1)麻醉诱导后、拔管后以及拔管后24h仍有肺不张；

(2)肺容量进一步减少，更容易发生肺不张；

(3)气道压力增大，呼吸阻力增加；

(4)气体交换受损，其中血供丰富的区域更容易肺不张。

二、肥胖患者术中促进其肺不张的麻醉因素

1、吸入气体

(1) 麻醉前给氧去氮（纯氧或FiO2 > 60%）；

(2) 术中持续吸入高浓度氧；

(3) 术中长时间吸入高浓度（> 60%）N2O；

(4) 干燥和温度较低的麻醉气体。

2、呼吸模式

(1)持续并且毫无变化的IPPV；

(2)术中、术后的呼吸管理方式。

三、肥胖患者的麻醉管理（注意要点）

1、麻醉诱导

(1)作为困难气道准备；

(2)保留自主呼吸慢诱导；

(3)手动辅助通气10 cmH2O持续正压通气或者10-15 cmH2O压力支持通气复合10cm H2O

PEEP。

2、术中气道管理

(1)潮气量为6-10 ml/kg*理想质量（男性身高(cm)-100；女性身高(cm)-105）；

(2)调整呼吸频率，以维持etCO2（30-40mmHg）；

(3)反复肺复张手法（血流动力学和血容量稳定为前提）；

(4)肺复张手法后，给予PEEP 10 mmHg；

(5)尽量保持35度头高脚低仰卧位；

(6)FiO2 0.4-0.8。

3、脱机准备

(1)继续保持35度头高脚低体位；

(2)FiO2＜0.4；

(3)呼吸道分泌物吸引；

(4)手法复张；

(5)继续使用PEEP直至拔管；

(6)拔管期间尽可能不在气管导管内手工吸痰，从而减少呼吸道刺激。

4、手术后期的呼吸管理

(1)尽可能早的保持35度头高脚低位；

(2)呼吸道分泌物吸引，要保持呼吸道通畅和健康状态；

(3)若氧合指数＜300，需要非侵入性面罩持续正压通气；

(4)控制液体；

(5)镇痛，但是要避免吗啡不良反应（快速眼动期呼吸抑制）；

(6)开腹手术和矫形手术，建议术后使用硬膜外镇痛持续镇痛到术后2天。