恶性心律失常急诊药物治疗

病窦的处理
• 口服提升心率的药物，常用药为舒氟美（茶碱缓 释片），或阿托品，654-2等 • 纠正引起窦房结功能低下的原因，如电解质紊乱， 甲状腺功能减低，禁用抑制窦房结功能的药物。 • 如出现心动过缓伴有头晕，血压下降时，应立即 给予静脉注射阿托品0.5-1mg，或异丙肾上腺素 1mg加入500ml生理盐水中静脉点滴以提高患者心 率，并在床旁备好临时起搏电极，如药物治疗效果 欠佳，应及时安装临时起搏器。
1991年，比利时学者Brugada根据WCT图形特
征提出分步式诊断标准。 诊断敏感性98.7%，特异性96.5%
所有胸前导联上无RS波形
否 是
任一胸前导联上QRS波起始至S 波最低点是否＞100ms
否 有无室房分离（QRS波多于P波） 否 V1和/或V6上有无符合VT的图形* 否 是 是 是
V
T
SVT伴束支阻滞
宽QRS心动过速的紧急处理
血流动力学不稳定：立即直流电复律
诊断明确的SVT按窄QRS心动过速处理 血流动力学稳定：普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘
酮（尤其在左室功能不全、心衰）
ECG 推荐 宽QRS心动过速
SVT伴束支阻滞 同SVT 预激、SVT/AF 氟卡尼
级别
证据
Ⅰ
不用直流电复律 胺碘酮
异位或多源房性心动过速
心功能代偿
不用直流电复律 钙通道阻滞 β 阻滞剂 胺碘酮
EF＜40%或存在充血 性心衰
不用直流电复律 胺碘酮 地尔硫卓
阵发性室上性心动过速
心功能代偿
★
钙通道阻滞剂 β阻滞剂 地高辛 直流电复律 可考虑：普鲁卡因胺、胺 碘酮、索他洛尔
EF＜40%或存在充血 性心衰
EF＜40%或存 胺碘酮 在充血性心衰
ECG 临床信息
稳定的 室速
ECG
推荐
级别
Ⅰ
Ⅰ Ⅰ Ⅱb Ⅱb
证据
B
A A C C
窄QRS 刺激迷走神经 心动过速 腺苷 （SVT） 异搏定、地尔硫 卓 β 受阻滞剂
胺碘酮
地高辛
Ⅱb
C
交界性心动过速
心功能代偿
不用直流电复律 胺碘酮 β 阻滞剂 钙通道阻滞
EF ＜ 40% 或 存 在 充 血性心衰
VT 80%
SVT经旁道前传 1～5%
ECG长条记录有助于发现VA分离
尖端扭转性室速(TDP)
QRS波形态振幅不断改变，约3-5次心搏扭转其波峰方向。该型室速常发 生于长Q-T综合征,有先天性和获得性,后者见于服用奎尼丁或胺碘酮所 致QT延长
Brugada综合征
V1 V1
心电图表现为右束支阻滞及V1～3导联的ST段上抬。
钙通道阻滞剂
可减慢房室结传导并延长其不应期，终止房室结
折返性心律失常。对AF、房扑或频发房早患者， 可控制心室率，左室特发性室速，部分流出道室 速，心脏外科手术中难治性严重室性心律失常。
对严重左心功能不全者，可导致心功能恶化。
禁忌症
器质性心脏病的室速 旁路参与的室速。
钙拮抗剂
维拉帕米、异搏定（verapamil）： 有效终止窄QRS波形的PSVT，控制房颤和房扑
不用直流电复律 地高辛 胺碘酮 地尔硫卓
★
★ 选择药物的先后顺序
宽QRS诊断方法
宽QRS心动过速
既往病史
既往心梗 已知BBB
体格检查
ECG 融合或夺获波 房室分离
第一心音
颈静脉波
已知预激
药物使用
胸前导联无RS
Q峰－S＞100ms
QRS形态学标准
宽QRS心动过速 （WCT）主要原因
SVT伴束支阻滞 15～20%
五、急诊抗心律失常药物及治疗
胺碘酮(Amiodarone)
治疗各种心律失常主流地位。 可作用于钠、钾和钙通道，阻滞α和β受体。对快
速房性心律失常伴严重左室功能不全者，使用洋 地黄无效时，使用胺碘酮控制心室率（Ⅱb） 。 对心脏停搏，或持续性VT或VF患者，在电除颤 和使用肾上腺素后，使用胺碘酮（Ⅱb） 。 如患者有心功能不全、射血分数小于０.40或有充 血性心衰征象时，首选胺碘酮。 可控制血流动力学稳定的VT、多形性VT和不明 起源的多种复杂心动过速（Ⅱb） 。
恶性心律失常急诊药物治疗
新疆独山子石化医院 渠述秋
流行病学
约2%的急诊病人主诉有心动过速。 其中窄QRS心动过速占90%以上（AF 45%，
PSVT 35%，AFL 8%）。 宽QRS心动过速约占10%，其中超过半数以上为 VT。
• 所有急诊心律失常病人除非在非常危险 情况下，均应完成12导联心电图和长条记 录。 • 建立静脉通道 • 完成基本实验室检查：电解质、酶学、 肾功能和血常规
一、房颤/房扑
房扑与房颤的基础病因
风心病
心肌病 甲亢
房扑与房颤
肺心病 心力衰竭 特发性
房颤/房扑治疗
治疗以临床评估为基础，侧重于4方面： 紧急治疗不稳定的病人。 控制心率：用减慢AVN传导速度的药物。 转复心律：有适应症并且非常紧急，可用药物或 电复律。 如有必要进行抗凝治疗。
大部分病人能够在急诊终止心律失常，经过短
期观察后出院。 因此，心律失常的急诊处理原则应该明确wenku.baidu.com同 时应该发现潜在的危险情况。 尽管我们最关注是心律失常，但应该注意：医 生处理的不是心律失常本身而是病人。 心动过速可能由心源性、肺源性以及代谢疾病 等引起，治疗的目标是疾病本身而非心动过速。
造成低心排血量状态，进而室速恶化。
疑有冠心病的患者、左室功能受损者禁用和室内传导障碍
者相对禁忌或慎用。
胺碘酮和利多卡因：胺碘酮可以用于对 CRP、除颤和血管活性药治疗无反应的室 颤或无脉性室速，与利多卡因相比，胺碘 酮能增加患者进一步抢救的机会和比例， 24小时总量不超过2.0~2.2g。如果没有胺 碘酮，可使用利多卡因。
转复心律1
持续时间＜48h 正常心功能：直流电复律or仅用下列之一 胺碘酮（Ⅱa）、Ibutilide（Ⅱa）、氟卡尼 （Ⅱa）、普鲁卡因胺（Ⅱa）、普罗帕酮（Ⅱa） 心功能受损：直流电复律或胺碘酮（Ⅱb）
转复心律2
持续时间＞48h或不确定时间 正常心功能：不考虑直流电复律 注意：除非已经适当的抗凝，应用药物或电转复可 发生血栓栓塞，而且应用抗心律失常药物需特别谨 慎。 可延迟转复：抗凝至适当程度3w后转复，继之抗凝 至少4w。 早期转复：即刻给予肝素，经食道超声排除房内血 栓后24h内转复，然后抗凝至少4w。
给药方法与不良反应
通过改变旁路传导而治疗室上速。（左室功能正常Ⅱa，

左室功能异常Ⅱb ） 控制预激房性心律失常伴旁路传导的快室率（Ⅱb） 。 为先静推负荷量150 mg /10 min （3～5mg／kg） ，后按 1 mg～1.5mg /min持续静滴6小时，以后根据病情逐渐减 量至再减至0.5 mg/min。 对再发或持续性心律失常，必要时可以重复给药150 mg。 每日最大剂量不超过2 g。 作用更强，致心律失常的可能性更小。 不良反应是低血压和心动过缓。预防的方法减慢给药速度， 补液，给予加压素、改变时相剂或临时起搏。
β受体阻滞剂
用于所有怀疑为心肌梗死或高危的不稳定型心绞
痛患者； 降低VF的发生率；氨酰心安、倍他乐克和普萘洛 尔5 mg，缓慢静注(5分钟以上)，观察10分钟，如 患者能够耐受，可再给5 mg缓慢静注(5分钟以上)， 而后每12小时口服50 mg。 作为溶栓的辅助性药物，减少致死性再梗死和心 肌缺血的复发； 控制房颤和房扑的心室率，也可减少房性和室性 期前收缩，减少室速的复发。
时心室率。初始剂量为 2.5~5.0 mg，稀释1020ml液体3-5分钟静推，隔10-15分重复，一般可 用3次。
不能用于左室功能受损或有心衰的患者。
地尔硫卓、硫氮卓酮（Diltiazem）：
终止窄QRS波形的PSVT时，0.25 mg/kg，用于
控制房颤和房扑的心室率，5~15 mg/h静滴。但 静注地尔硫卓应监测血压。
转复心律3
持续时间＞48h或不确定时间 心功能受损：如上进行抗凝治疗后直流电转复
转复心律4
WPW： 持续时间＜48h：直流电复律或首选下列之一种 胺碘酮（Ⅱb）氟卡尼（Ⅱb）普鲁卡因胺（Ⅱb） 普罗帕酮（Ⅱb）索他洛尔（Ⅱb）， 腺苷、钙通道阻滞剂、β 阻滞剂、地高辛（Ⅲ 类）可能有害。 持续时间＞48h或不确定时间：如上进行抗凝治 疗后直流电转复。
可每4分钟重复给予冲击量0.5 mg/kg和维持量
(按50 μ g/kg·min递增)，直至最大剂量300 μ g/kg·min，如必要持续48小时静滴。
洋地黄类
终止室上速或控制快速房颤的心室率。 适用于心功能不全患者。 不足之处为起效慢，对体力活动等交感神经兴
奋时的心室率控制不满意。 禁忌症 预激房颤、肥厚型梗阻性心肌病、Ⅲ 度房室传导阻滞 必要时与β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂同用，但 要注意调整剂量，避免过量中毒。 西地兰：0.4mg稀释20ml液体，5分钟左右静推， 30-45分钟心动过速可追加0.2mg或换用其它药。
剂（Ⅰ类） 心功能受损（射血分数＜40%或存在充血性心 衰）：地高辛（Ⅱb）地尔硫卓（Ⅱb）胺碘酮 （Ⅱb）
控制心率2
WPW：
正常心功能：直流电复律或首选下列之一种：胺
碘酮（Ⅱb）、氟卡尼（Ⅱb）、普鲁卡因胺 （Ⅱb）、普罗帕酮（Ⅱb）、索他洛尔（Ⅱb）， 腺苷、钙通道阻滞剂、β 阻滞剂、地高辛（Ⅲ类） 可能有害 心功能受损（EF＜40%或存在充血性心衰）：直流 电复律或胺碘酮（Ⅱb）
B
伊布利特
普鲁卡因胺 电复律
Ⅰ
Ⅰ Ⅰ
B
B C
ECG
推荐
级别 证据
Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅱb Ⅱb Ⅲ Ⅲ Ⅰ Ⅰ B B B B B C C B B B
未知起源的宽QRS心动 普鲁卡因胺 过速 索他洛尔 胺碘酮 电复律 利多卡因 腺苷 β受阻滞剂 异搏定 未知起源的宽QRS心动 胺碘酮 过速伴左室功能不全 电复律
滞剂， 建议SVT紧急治疗应用，包括PSVT； 在以下情况中用于控制心率：非预激AF或房扑、 房性心动过速、异常窦性心动过速和尖端扭转 性VT或心肌缺血。
用法： 静脉应先给予负荷量0.5 mg/kg，1分钟给完，
而后按50 μ g/kg·min维持4分钟，如药物作用 不充分，可再予冲击量0.5 mg/kg，1分钟内给 完，并将维持量增至100 μ g/kg。
三、室颤与无脉性VT
即快速启动5环生存链： 先行胸外按压（C），再行保持气道通畅（A） 和人工呼吸（B）的操作。
四、病态窦房结综合征（SSS）
病态窦房结综合征(sick sinus syndrome)简称病窦，是 由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合 表现，以缓慢心律失常为主要表现，部分伴有快速房性 心律失常称为慢-快综合征（bradycardia-tachycardia syndrome）
普罗帕酮（Propafenone）
属Ic类药物，可减慢传导，非选择性阻断β受体。适用于
室上性和室性心律失常的治疗。
有效终止房扑和AF，以及异位房性心动过速、房室结折
返性心动过速和与旁路有关SVT，包括预激性AF。
给药方法：1~2 mg/kg体重，给药速度为10 mg/min。 不良反应：室内传导障碍加重，诱发或使原有心衰加重，
主要问题与考虑的因素
病人的心脏情况如何？心脏功能正常or受损？ 病人有无预激综合征？ 房颤持续时间有多长？能否准确推算发病时间？
持续时间＞or＜48h？是否需要抗凝治疗？是否需 要电复律？ 药物复律是否会增加发生栓塞的危险？ 心率是否太快？
控制心率1
正常心功能：钙通道阻滞剂（Ⅰ类）、β 阻滞
二、窄QRS心动过速
通过下列方法试图确立诊断：12导ECG、临床表
现、刺激迷走神经手法、腺苷 通过上述方法获得以下诊断 交界性心动过速 异位或多源房性心动过速 阵发性室上性心动过速（PSVT）
室上速
心功能代偿
DC
普鲁卡因胺 胺碘酮
12导ECG
食管导联
未知类型的宽 QRS心动过速 DC
β受体阻滞剂的不良反应
心动过缓、房室传导延迟和低血压， 绝对禁忌证为： Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞； 低血压； 严重充血性心衰(可出现心功能失代偿和心源性
休克); 与支气管痉挛有关的肺部疾病； 慎用于： 病态窦房结综合征(病窦)的患者。
艾司洛尔(Esomolol)
是一种静脉用的短效(半衰期2~9分钟)β受体阻