四肢血管损伤诊断

四肢血管损伤诊断

四肢血管损伤无论在平时或战时都较常见，常与四肢骨折和神经损伤同时发生，多为动、静脉同时损伤，四肢血管损伤常易导致致命的大出血和肢体缺血坏疽或功能障碍。过去，四肢血管损伤常采用结扎止血法以挽救生命，截肢率极高。近30年来，随着血管修复技术的发展，其治疗已变为以修复为主；并因休克和多发伤诊疗技术的提高，使四肢血管损伤的死亡率和截肢率明显下降。四肢的血管分布见图12-1～12-4。

第一节四肢血管损伤的病理类型

四肢血管损伤有不同类型，大多数为开放性损伤，闭合性损伤较少见。

（一）血管断裂

1．完全断裂四肢主要血管完全性断裂，多有大出血，可合并休克或肢体缺血坏死。往往因血管裂口收缩促使血栓形成，从而可减少出血或使出血自行停止。2．部分断裂可有纵形、横形或斜形的部分断裂，动脉收缩使裂口扩大，不能自行闭合，常发生大出血，因此有时比完全断裂出血更多。部分可形成假性动脉瘤或动静脉瘘。

（二）血管痉挛

血管因拉伤或受骨折端、异物（如弹头、弹片等）的压迫、寒冷刺激或手术骚扰均可引起痉挛。此时，血管呈细条索状，血流受阻，多发生于动脉。长时间血管痉挛常导致血栓形成，血管中断，可造成肢体远端缺血甚至肢体坏死。

（三）血管壁损伤

可引起血管痉挛或血栓形成，还可因血管壁变薄弱而发生假性动脉瘤，动脉内血栓脱落成栓子，堵塞末梢血管。

(四）血管受压

因骨折、脱位、血肿、异物、夹板、包扎或止血等引起。动脉严重受压可使血流完全中断，血管壁也因此受损伤，引起血栓形成致肢体远端坏死。

第二节四肢血管损伤的诊断

四肢血管损伤的诊断主要根据受伤史和临床检查，应做到诊断及时准确，防止漏诊，力争早期处理。

（一）临床表现

均有较明显的外伤史。如在骨折、脱位、挫伤、火器伤或切割伤时，均应考虑是否合并血管损伤。

肢体主要血管断裂或破裂均有较大量出血。开放性动脉出血呈鲜红色，多为喷射性或搏动性出血；如位置深，可见大量鲜血涌出。闭合性的主要动脉损伤，损伤部位肢体因内出血而显著肿胀，时间稍长者有广泛皮下瘀血，有时形成张力性或搏动性大血肿。

主要动脉损伤、栓塞或受压的远端血流不通者，应注意与健侧肢体对比。出血较多者因血容量减少，可出现低血压及休克。肢体远端由于供血障碍，主要表现为：1．肢体远端动脉搏动消失或甚微弱。

2．远段肢体完全缺血或血供严重不足表现为皮肤苍白。

3．皮肤温度下降亦因肢体缺血所致，应在同样条件下与健侧对比。

4．毛细血管充盈时间延长。

5．疼痛是神经对缺血的早期反应。远端肢体疼痛严重时，应考虑缺血的可能性。6．感觉障碍随着缺血时间延长，肢体由疼痛转入感觉减退、麻木，最后感觉可完全丧失。感觉障碍多呈手套或袜套式，而神经损伤所致的感觉障碍与神经分布相一致，应注意鉴别。

7．运动障碍肌肉对缺血很敏感，缺血时间稍长、肌肉运动力即减退以至完全消失。

8．远端无活跃性充血在肢体末端（手指或足趾）用粗针或小针刀刺一小创口，无出血或仅有少量出血随即中止者，均为血运丧失的表现。

9．搏动性血肿闭合性动脉伤或伤口小而深的开放性血管伤，在伤口被血块或肿胀的软组织堵塞时，可因内出血而形成搏动性血肿。

（二）特殊检查

1．X线检查对诊断血管损伤很有参考价值，如分析骨折、关节脱位的情况，异物存留的位置等，再综合其他症状，以明确诊断。

2．血管造影血管损伤依靠分析受伤史和细致的检查，一般即可明确诊断和准确

定位。在诊断和定位困难时，有条件的可做血管造影。但血管造影可引起严重并发症，应谨慎进行。

3．超声多普勒检查可记录血流流速波形。由于是无创检查，可反复检测以帮助了解动脉管腔是否狭窄、肢体远端缺血情况以及管腔是否有栓塞。

第三节四肢血管损伤的处理

四肢血管损伤的处理首先重在及时止血，纠正休克，挽救患者的生命；其次是做好伤口的清创，妥善处理损伤血管，力争尽早恢复肢体循环，保全肢体，减少致残机会。同时，应认真处理骨关节及神经等合并伤，以改善伤肢功能。

（一）急救措施

1．止血

(1)加压包扎法：四肢血管损伤大多可用加压包扎法止血。用无菌纱布或洁净布类填塞及覆盖伤口，并以绷带加压包扎。包扎不宜过紧，应以既能止血又不影响肢体远侧循环为原则。包扎后应抬高患肢，注意观察远端血运，并及时转送，做进一步处理。

(2)指压法：为短暂的应急止血措施。出现血管断裂后，立即用手指或手掌压迫出血动脉的近侧端，并立即用包扎法或其他方法止血。

(3)止血带止血法：止血带为有效的四肢止血工具，使用得当，可起到良好的止血作用，挽救大出血患者的生命。如使用不当，则可带来严重并发症，以致引起肢体坏死、肾功能衰竭，甚至死亡。

充气止血带压力均匀，压力大小可以调节，是理想的止血带。宽橡胶带式止血带接触面大，弹性好。橡胶管止血带使用方便，止血效果好，但接触面小，易损伤组织。较宽的帆布带也可应用。布带、绳索等代用止血带压力不易掌握，对组织损伤大，一般不宜使用。止血带止血适用于股动脉、腘动脉和肱动脉损伤引起的大出血，而又不能用加压包扎法止血者。一般缚在上臂的上1/3或大腿中部。缚止血带处应加衬垫，以免压坏皮肤。应用止血带的时间应尽可能短，应争取在1.5～2小时内采取进一步止血措施。

(4)钳夹止血法：如有可能，在伤口内用止血钳夹住出血的大血管断端，连止血钳一起包扎在伤口内，迅速转移，以做进一步处理。但要小心钳伤血管邻近的神经和正常血管。

(5)血管结扎法：对无修复条件而需要长途运送者，可做初步清创，结扎血管断端。不用止血带，迅速运送。

2．止痛疼痛可使伤员晕厥或加重休克。减轻疼痛可从两方面人手，一是及时妥善的局部制动，选择适当的转运工具，尽量避免中途颠簸；另一方面可给予适当的镇静止痛药，但不要因药物而使患者神志模糊，以妨碍对伤员全身情况的观察。当伤员已有神志不清或怀疑有颅脑损伤时，不应再使用这类药物。

3．矫正休克处理四肢血管损伤应遵循先整体后局部的原则。四肢血管损伤后因严重出血常伴有休克，应及时输血、补液，恢复血容量及血压，纠正脱水和电解质失调。但在没有有效控制出血以前，不急于采取升压措施，应注意保暖，因使用升压药物后，可使末梢血管收缩，加重出血。

在止血和纠正休克的同时，应迅速处理多发伤和危及生命的脏器伤。

4．离断肢体的保存完全离断或不全离断但已完全缺血的肢体，在较长时间的转运过程中，应设法做降温保存，以延长断肢耐受缺血的时间。简单有效的方法是，将断肢放在塑料带中，外置冰块降温，勿使冰块直接与断肢接触。肢体不要浸泡在生理盐水或其他药液内。如果环境温度低，转运时间又不太长，可以采取降温措施，若气温炎热，且转运又需要较长时间，应立即施行降温保存。下肢比上肢肌肉多，离断缺血后更应强调降温保存。

（二）血管的修复

1．血管清创及时而完善的清创术是预防感染和成功修复组织的基础，应争取在6～8小时内尽快做好清创。做好损伤血管的清创，是取得血管修复成功的重要环节。在做血管清创时应以如何做得彻底为原则，不应以清创后是否还能直接缝合或吻合为前提。当出现下列现象时表现为血管有损伤，损伤部分必须予以清除。

①血管的外膜或内膜不完整，失去光泽；②管壁内有血肿形成；③管壁内血栓形成，血栓取出后血管内膜出现粗糙；④在冲洗血管时如内膜有破损，形成血管外膜下积水，呈半透明状局限性膨隆。

2．血管结扎以下情况应采用血管结扎术：

(1)肢体组织损伤广泛而严重，不能修复血管也不能保全肢体。

(2)病情危重，有多处重要脏器伤。不能耐受血管修复术。

(3)缺乏必要的血管修复技术或输血血源，应暂时清创和缝合血管，然后送到有条件的医院做进一步处理。

(4)次要动脉损伤，如尺、桡动脉之一断裂，可先试行结扎损伤血管，如血运通