四肢血管损伤诊断

四肢血管损伤诊断四肢血管损伤无论在平时或战时都较常见，常与四肢骨折和神经损伤同时发生，多为动、静脉同时损伤，四肢血管损伤常易导致致命的大出血和肢体缺血坏疽或功能障碍。

过去，四肢血管损伤常采用结扎止血法以挽救生命，截肢率极高。

近30年来，随着血管修复技术的发展，其治疗已变为以修复为主；并因休克和多发伤诊疗技术的提高，使四肢血管损伤的死亡率和截肢率明显下降。

四肢的血管分布见图12-1～12-4。

第一节四肢血管损伤的病理类型四肢血管损伤有不同类型，大多数为开放性损伤，闭合性损伤较少见。

（一）血管断裂1．完全断裂四肢主要血管完全性断裂，多有大出血，可合并休克或肢体缺血坏死。

往往因血管裂口收缩促使血栓形成，从而可减少出血或使出血自行停止。

2．部分断裂可有纵形、横形或斜形的部分断裂，动脉收缩使裂口扩大，不能自行闭合，常发生大出血，因此有时比完全断裂出血更多。

部分可形成假性动脉瘤或动静脉瘘。

（二）血管痉挛血管因拉伤或受骨折端、异物（如弹头、弹片等）的压迫、寒冷刺激或手术骚扰均可引起痉挛。

此时，血管呈细条索状，血流受阻，多发生于动脉。

长时间血管痉挛常导致血栓形成，血管中断，可造成肢体远端缺血甚至肢体坏死。

（三）血管壁损伤可引起血管痉挛或血栓形成，还可因血管壁变薄弱而发生假性动脉瘤，动脉内血栓脱落成栓子，堵塞末梢血管。

(四）血管受压因骨折、脱位、血肿、异物、夹板、包扎或止血等引起。

动脉严重受压可使血流完全中断，血管壁也因此受损伤，引起血栓形成致肢体远端坏死。

第二节四肢血管损伤的诊断四肢血管损伤的诊断主要根据受伤史和临床检查，应做到诊断及时准确，防止漏诊，力争早期处理。

（一）临床表现均有较明显的外伤史。

如在骨折、脱位、挫伤、火器伤或切割伤时，均应考虑是否合并血管损伤。

肢体主要血管断裂或破裂均有较大量出血。

开放性动脉出血呈鲜红色，多为喷射性或搏动性出血；如位置深，可见大量鲜血涌出。

闭合性的主要动脉损伤，损伤部位肢体因内出血而显著肿胀，时间稍长者有广泛皮下瘀血，有时形成张力性或搏动性大血肿。

主要动脉损伤、栓塞或受压的远端血流不通者，应注意与健侧肢体对比。

出血较多者因血容量减少，可出现低血压及休克。

肢体远端由于供血障碍，主要表现为：1．肢体远端动脉搏动消失或甚微弱。

2．远段肢体完全缺血或血供严重不足表现为皮肤苍白。

3．皮肤温度下降亦因肢体缺血所致，应在同样条件下与健侧对比。

4．毛细血管充盈时间延长。

5．疼痛是神经对缺血的早期反应。

远端肢体疼痛严重时，应考虑缺血的可能性。

6．感觉障碍随着缺血时间延长，肢体由疼痛转入感觉减退、麻木，最后感觉可完全丧失。

感觉障碍多呈手套或袜套式，而神经损伤所致的感觉障碍与神经分布相一致，应注意鉴别。

7．运动障碍肌肉对缺血很敏感，缺血时间稍长、肌肉运动力即减退以至完全消失。

8．远端无活跃性充血在肢体末端（手指或足趾）用粗针或小针刀刺一小创口，无出血或仅有少量出血随即中止者，均为血运丧失的表现。

9．搏动性血肿闭合性动脉伤或伤口小而深的开放性血管伤，在伤口被血块或肿胀的软组织堵塞时，可因内出血而形成搏动性血肿。

（二）特殊检查1．X线检查对诊断血管损伤很有参考价值，如分析骨折、关节脱位的情况，异物存留的位置等，再综合其他症状，以明确诊断。

2．血管造影血管损伤依靠分析受伤史和细致的检查，一般即可明确诊断和准确定位。

在诊断和定位困难时，有条件的可做血管造影。

但血管造影可引起严重并发症，应谨慎进行。

3．超声多普勒检查可记录血流流速波形。

由于是无创检查，可反复检测以帮助了解动脉管腔是否狭窄、肢体远端缺血情况以及管腔是否有栓塞。

第三节四肢血管损伤的处理四肢血管损伤的处理首先重在及时止血，纠正休克，挽救患者的生命；其次是做好伤口的清创，妥善处理损伤血管，力争尽早恢复肢体循环，保全肢体，减少致残机会。

同时，应认真处理骨关节及神经等合并伤，以改善伤肢功能。

（一）急救措施1．止血(1)加压包扎法：四肢血管损伤大多可用加压包扎法止血。

用无菌纱布或洁净布类填塞及覆盖伤口，并以绷带加压包扎。

包扎不宜过紧，应以既能止血又不影响肢体远侧循环为原则。

包扎后应抬高患肢，注意观察远端血运，并及时转送，做进一步处理。

(2)指压法：为短暂的应急止血措施。

出现血管断裂后，立即用手指或手掌压迫出血动脉的近侧端，并立即用包扎法或其他方法止血。

(3)止血带止血法：止血带为有效的四肢止血工具，使用得当，可起到良好的止血作用，挽救大出血患者的生命。

如使用不当，则可带来严重并发症，以致引起肢体坏死、肾功能衰竭，甚至死亡。

充气止血带压力均匀，压力大小可以调节，是理想的止血带。

宽橡胶带式止血带接触面大，弹性好。

橡胶管止血带使用方便，止血效果好，但接触面小，易损伤组织。

较宽的帆布带也可应用。

布带、绳索等代用止血带压力不易掌握，对组织损伤大，一般不宜使用。

止血带止血适用于股动脉、腘动脉和肱动脉损伤引起的大出血，而又不能用加压包扎法止血者。

一般缚在上臂的上1/3或大腿中部。

缚止血带处应加衬垫，以免压坏皮肤。

应用止血带的时间应尽可能短，应争取在1.5～2小时内采取进一步止血措施。

(4)钳夹止血法：如有可能，在伤口内用止血钳夹住出血的大血管断端，连止血钳一起包扎在伤口内，迅速转移，以做进一步处理。

但要小心钳伤血管邻近的神经和正常血管。

(5)血管结扎法：对无修复条件而需要长途运送者，可做初步清创，结扎血管断端。

不用止血带，迅速运送。

2．止痛疼痛可使伤员晕厥或加重休克。

减轻疼痛可从两方面人手，一是及时妥善的局部制动，选择适当的转运工具，尽量避免中途颠簸；另一方面可给予适当的镇静止痛药，但不要因药物而使患者神志模糊，以妨碍对伤员全身情况的观察。

当伤员已有神志不清或怀疑有颅脑损伤时，不应再使用这类药物。

3．矫正休克处理四肢血管损伤应遵循先整体后局部的原则。

四肢血管损伤后因严重出血常伴有休克，应及时输血、补液，恢复血容量及血压，纠正脱水和电解质失调。

但在没有有效控制出血以前，不急于采取升压措施，应注意保暖，因使用升压药物后，可使末梢血管收缩，加重出血。

在止血和纠正休克的同时，应迅速处理多发伤和危及生命的脏器伤。

4．离断肢体的保存完全离断或不全离断但已完全缺血的肢体，在较长时间的转运过程中，应设法做降温保存，以延长断肢耐受缺血的时间。

简单有效的方法是，将断肢放在塑料带中，外置冰块降温，勿使冰块直接与断肢接触。

肢体不要浸泡在生理盐水或其他药液内。

如果环境温度低，转运时间又不太长，可以采取降温措施，若气温炎热，且转运又需要较长时间，应立即施行降温保存。

下肢比上肢肌肉多，离断缺血后更应强调降温保存。

（二）血管的修复1．血管清创及时而完善的清创术是预防感染和成功修复组织的基础，应争取在6～8小时内尽快做好清创。

做好损伤血管的清创，是取得血管修复成功的重要环节。

在做血管清创时应以如何做得彻底为原则，不应以清创后是否还能直接缝合或吻合为前提。

当出现下列现象时表现为血管有损伤，损伤部分必须予以清除。

①血管的外膜或内膜不完整，失去光泽；②管壁内有血肿形成；③管壁内血栓形成，血栓取出后血管内膜出现粗糙；④在冲洗血管时如内膜有破损，形成血管外膜下积水，呈半透明状局限性膨隆。

2．血管结扎以下情况应采用血管结扎术：(1)肢体组织损伤广泛而严重，不能修复血管也不能保全肢体。

(2)病情危重，有多处重要脏器伤。

不能耐受血管修复术。

(3)缺乏必要的血管修复技术或输血血源，应暂时清创和缝合血管，然后送到有条件的医院做进一步处理。

(4)次要动脉损伤，如尺、桡动脉之一断裂，可先试行结扎损伤血管，如血运通畅可予以结扎。

3．血管痉挛的处理以预防为主，如用温热盐水湿纱布覆盖创面，减少创伤、寒冷、干燥及暴露的刺激，及时解除骨折端及异物的压迫等。

无伤口而疑有动脉痉挛者，可试行普鲁卡因交感神经阻滞，也可口服或肌注盐酸罂粟碱。

如经以上处理仍无效，应及早探查动脉。

在手术探查或开放伤血管已显露时，发现一段动脉或动脉吻合后痉挛，常用的有效方法是血管内液压扩张法，即用等渗盐水注入痉挛段血管内以扩张血管（图12-5）。

如血管扩张栓塞，并有血管痉挛，需要切除伤段血管做对端吻合或行静脉自体移植修复。

4．血管损伤修复的一般处理原则(1)对血管损伤诊断明确者应立即行手术治疗；对诊断有怀疑或难以肯定的血管损伤，可行有限时间的动态观察，必要时也应早期探查，以明确诊断，采用确切有效的治疗方法。

(2)在切入血肿或假性动静脉瘤以前应钳夹血管远近断端，防止出血。

(3)应该修复所有大的或主要的血管，根据动脉的重要程度可将其分为3类。

第1类动脉：结扎后必会引起严重并发症的血管，如主动脉、头臂干、颈总动脉、肾动脉、髂总动脉、股动脉、腘动脉等损伤后绝对不能结扎，一定要给予修复。

第2类动脉：结扎后有时也会产生严重后果的动脉，应力争给予修复而不要轻易结扎，如锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉及大部分腹腔内的动脉等。

第3类动脉：除上述各类动脉以外的动脉损伤，如单纯的尺或桡动脉、胫前或胫后动脉等损伤时，因条件所限可以行单纯结扎术。

(4)大静脉损伤如股静脉，宜行修复，尤其是有严重软组织损伤和浅静脉损伤者，应同时修复动脉和静脉，以免因血液回流不足、肢体肿胀、血肿形成、肌肉坏死而最后导致肢体坏死。

(5)对血管损伤后的动、静脉瘘或假性动脉瘤应予以切除，并行血管移植修复。

(6)对于血管以外的组织损伤应同期恰当处理，如骨折复位同位固定、肌肉肌腱断裂的缝合、神经断裂的缝合以及伤口闭合等。

(7)对血管损伤肢体的筋膜肌间隔内压力应有正确的估计，早期辨认给予筋膜或（和）肌膜切开减压。

5．管壁裂伤的修复适用于锐器所致之血管整齐切割伤不超过血管周径的1/2，血管不需要清创者。

对于火器伤以及血管需要清创的锐器伤或挫伤，则不宜使用。

修复方法：先用无创性血管夹分别将损伤血管两端夹住，再用肝素溶液冲洗血管腔，去除凝血块，剪除少许不整齐边缘，用6～8根“O”号尼龙单丝或人发根据伤情做纵形或横形连续缝合（图12-6）。

注意尽量不缩小管径。

在较粗的肱动脉或股动脉，管壁缺损较多时，可移植静脉片以修补（图12-7）6．血管端对端吻合术重要的血管断裂，有条件者均应争取做端对端吻合。

行端对端吻合，要求吻合处无张力。

如血管缺损不多（2cm左右），一般游离血管上下各一段即可。

如长度仍不足，可屈曲关节以克服缺损，使吻合处无张力。

吻合时采用两定点或三定点的缝合法(图12-8)。

吻合血管时应尽量做到一次缝合理想，放松血管夹或放松止血带后，吻合口稍有渗血，局部稍加压后，即可自行停止，尽量避免因漏血多而再补针缝合。

7．血管端对侧吻合术准备做吻合的管壁口最好做成梭形，管端口切成马蹄形，以增加吻合口的口径。

端对侧吻合时，先在吻合口远近两端做褥式二定点缝合，因为吻合处的血管不易翻转，故应先吻合血管后壁的吻合口，再缝合血管的前壁（图12-9）。