胎盘早剥(最新版)

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3．并发症处理
（1）产后出血：
胎儿娩出后应立即予以持续按摩子宫， 同时给缩宫素、米索前列醇、麦角新碱等， 促进胎盘剥离。 注意预防 DIC 的形成，若大量出血且 无凝血块，应考虑凝血功能障碍，立即行 必要的化验同时按凝血功能障碍处理。 另可采取子宫压迫止血、动脉结扎、 动脉栓塞、子宫切除等手段控制止血。
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处
理
1 ．纠正休克
对处于休克状态的 危重患者，积极开放静脉通路，补 充血容量，输新鲜血，若发生DIC， 应测中心静脉压以指导补液量。 2. 检测胎儿宫内情况 连续检测胎 心及判断胎儿宫内情况。对于有外 伤史的产妇，疑有胎盘早剥时，应 连续胎心监护，以早期发现胎盘早 剥。
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处
理
3．及时终止妊娠
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临床表现及分级
目前第九版则已采用 Page 分级标准，分 为0级、I级、II级、III级。世界妇产科界 还有采用谢尔（Sher 1985）分类法，将胎 盘早剥分为 I 、 II 、 III 度。（在我国还有 少部分地区则以轻、重两型分类，轻型相 当于谢尔 I 度，重型相当于谢尔 II 、 III 度， 目前多以弃用。）
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诱因 腹痛 出血
子宫
胎儿 胎盘 化验 B超 胎监

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II、III级胎盘早剥与先兆子宫破裂的鉴别 II、III级胎盘早剥 先兆子宫破裂 、 常有妊高征史 梗阻性分娩及子宫瘢痕史 发病急，剧烈 强烈宫缩，阵发性腹痛 隐性出血或阵发性出血， 少量明道出血，出现血 贫血程度与外出血量 尿，也可出现腹腔内出血 不成正比 、 硬如板状，有压痛，较孕 子宫下段有压痛，出 周大，宫底继续升高 现病理缩复环 、 出现窘迫或死亡 多有窘迫 、 胎盘母体面有凝血块及压迹 无特殊变化 、 血红蛋白进行性降低 无特殊变化 、 胎盘增厚、胎盘后血肿 无特殊变化 、 II、III类胎监、宫缩时常＞2 II、III类胎监、宫缩时常 分钟 无明显改变 、
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诊断与鉴别诊断（第九版）

依据病史、症状、体征与B超检查、胎心监测等检查 综合分析不难确诊。 0-I级胎盘早剥的症状不明显，主要首发症状为阴道 流血，产前诊断胎盘早剥的准确率不高，主要与前 置胎盘相鉴别，借助B超可排除。 II级胎盘早剥的症状常常不典型，常易误诊或延误 诊治，通过借助症状、体征与B超检查、胎心监测及 实验室检查等综合分析可提高准确率，常于先兆子 宫破裂相鉴别。 III级胎盘早剥的症状、体征典型，诊断多无困难， 但应借助实验室检查、综合判断及早判断其严重程 度，确定有无凝血功能障碍及肾功能衰竭，尽早终 止妊娠。主要与先兆子宫破裂相鉴别（详见下表）。
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混合性剥离（第九版剔除混合性剥
离的分类） ： 由于血液不能外流，胎盘后血液越 积越多，宫底随之升高。当出血达 到一定程度，血液仍可冲开胎盘边 缘与胎膜而外流，形成混合性出血。 偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成为 血性羊水。
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子宫胎盘卒中
胎盘早剥尤其是隐性剥离时，血液积 聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿 的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起 肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液浸 及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫 色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎 盘卒中。 有时血液可进一步渗入阔韧带、输卵管 系膜或经输卵管流入腹腔。
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常 见并 发 症
1．胎死宫内； 2．弥散性血管内凝血（DIC）； 3．失血性休克； 4．急性肾功能衰竭； 5. 羊水栓塞（第九版新增）：胎盘早剥 时羊水可经剥离面开放的子宫血管进入母 体循环，出发羊水栓塞。

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预
防
（ 1 ）加强产前检查，积极防治妊高征、高
血压、慢性肾炎，并加强孕妇管理。 （2）妊娠晚期避免长时间仰卧位与外伤。 （3）不能强行行外倒转术。 （ 4 ）分娩时避免宫内压骤减。人工破膜应 在宫缩间歇期，高位穿刺缓慢放出羊水。 （ 5 ）行羊膜腔穿刺前做胎盘定位，穿刺时 避开胎盘。
多产、既往胎盘早剥病史、吸烟、 吸毒。、绒毛膜羊膜炎、接受辅助 生殖技术助孕、有血栓形成倾向等 。
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病理变化及类型
形成血肿，使胎盘自附着处剥离。
胎盘早剥分为显性、隐性及混合性剥离
胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，
3种。（第九版剔除混合性剥离的分类， 将其归类于显性剥离。）
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显性剥离（外出血）： 若剥离面积大，继续出血形成胎盘
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严重的胎盘早剥可发生凝血功能障碍，具体机制
分以下2步。 1.胎盘早剥处的胎盘绒毛和蜕膜释放大量组织凝血 活酶，进入母体血循环，激活凝血系统，导致DIC， 在肺、肾等器官内形成微血栓，引起器官缺氧及 功能障碍，即高凝期； 2.早剥持续时间越长，DIC继续发展可激活纤维蛋白 溶解系统，产生大量的纤维蛋白降解产物（FDP）， 大量FDP具有复杂的抗凝作用，引起继发性纤溶亢 进，即纤溶亢进期。 最终导致严重的凝血功能障碍。
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2.
机械性因素 外伤、性交、外倒转术 矫正胎位、脐带过短（＜ 30cm ）或脐带缠 绕牵拉胎盘，均可引起胎盘早剥。 宫腔压力骤减 多胎分娩时前一胎娩出 过快、羊水过多破膜时羊水流出过快 等， 使子宫腔内压骤然降低，子宫突然收缩， 胎盘与子宫错位而剥离。
3.
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4.其他因素（第九版更新）：高龄
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剖宫产中注意事项：
A: 剖宫产取出胎儿与胎盘后，应及时加强
子宫收缩（宫缩剂、按摩子宫和热盐水）， 控制出血； B: 若发生子宫胎盘卒中，可边按摩子宫， 边用热盐水纱垫湿热敷子宫，多数子宫转 佳，出血量减少； C: 若属不能控制的严重出血，或发生DIC， 应快速输血、凝血因子，同时果断行子宫 切除术。
后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大， 当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子 宫壁之间经宫颈管向外流出，即为 显性剥离或外出血。
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隐性剥离（内出血）：
若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或
胎膜与子宫壁未分离，或胎头固定 于骨盆人口，均能使胎盘后血液不 能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之 间，即为隐性剥离或内出血。

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辅 助 检 查
胎心监护：早期表现通常以胎心率异常为首发变
化，对隐性胎盘早剥或不典型胎盘早剥的诊断有 重要的参考价值。 胎心监护主要表现为：基线变异减小或消失、正 弦波形、变异减速、晚期减速、胎心率减缓、 NST无反应型、OCT/CST试验阳性、宫缩曲线提示 宫缩过强，如持续时间＞2分钟等，均应警惕胎 盘早剥发生的可能。
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（3）肾功能衰竭：
a. 若患者尿量＜ 30ml/h 或无尿（＜ 100ml/24h ）， 提示血容量不足，应及时补充血容量； b.若尿量＜17ml/h，在血容量已补足的基础上可 给予呋塞米 20-40mg 静推，必要时可重复用药。 注意维持电解质及酸碱平衡。 经过上述处理，短期内尿量不增且尿素氮、 肌酐、血K升高，CO2结合力下降，提示肾功能衰 竭可能性大。出现尿毒症时，应及时行血液透析 治疗。
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（2）凝血功能障碍：
在迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续入 母血循环的基础上，同时纠正凝血机制障碍， 采用以下方法： a.抗凝治疗：如肝素等（第九版已删除）。 b.补充血容量及凝血因子：及时、足量同等 比例的红细胞悬液、血浆和血小板等，也可 酌情输入冷沉淀，补充纤维蛋白原。 c.纤溶抑制剂：如氨甲环酸等（第九版已删 除）。
胎盘早剥的诊断与治疗
三亚市人民医院妇产科 廖鹏飞
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本次讲课目的与重点要求： 1
了解本病的常见病因及发病机理 2 掌握临床表现、诊断要点及处理 原则 3 熟悉本病对母儿的危害及掌握针 对性处理的基本原则
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定
义：
妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎
盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫 壁剥离，称胎盘早剥。 胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，往 往起病急，进展快，如果处理不及时， 可危及母儿生命。
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对孕20-不足35周合并I级胎盘早剥的患者，
尽可能保守治疗延长孕周，孕35周前应用糖 皮质激素促进胎肺成熟。注意密切监测胎盘 早剥情况，一旦出现明显阴道流血、子宫张 力高、凝血功能障碍及胎儿宫内窘迫是应立 即终止妊娠。
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（2）剖宫产： I 级胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救 胎儿者； II级胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时 间内结束分娩者； III级胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死， 不能立即分娩者； 破膜后产程无进展者。 产妇病情急剧加重，危急生命时，无论胎 儿是否存活，均应立即行剖宫产术。
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胎盘早剥的Page分级标准
分级 0级 I级 II级 III级 标准 分娩后回顾性产后诊断 外出血，子宫软，无胎儿窘迫 胎儿宫内窘迫或胎死宫内 产妇出现休克症状，伴或不伴DIC
出现胎儿宫内死亡的患者胎盘剥离面积常 超过50% ；接近30%的胎盘早剥会出现凝 血功能障碍，需警惕！
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谢尔（Sher 1985）分类法

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谢尔（Sher 1985）分类法
III度：胎盘剥离面一般超过1/2，临床表现
较II度加重，出现面色苍白、四肢湿冷、脉 搏细弱、血压下降等休克征象，且休克严重 程度与阴道流血量不相符。 腹部检查：子宫硬如板状、宫缩间歇期不能 放松，胎位扪及不清，胎心消失。
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辅 助 检 查
1．B超检查 ：准确率50%,即使阴性也不能排除胎盘早 剥。主要表现为： (1)胎盘后方出现液性低回声区或较大范围的异常血流信 号；(2)胎盘增厚；(3)若胎盘后血肿较大时，能见到胎 盘胎儿面凸向羊膜腔。 2．实验室检查 ：主要了解贫血程度与凝血功能。主 要行以下检查：a、DIC筛选试验，如血小板计数、凝血 酶原时间、纤维蛋白原定量等；b、纤溶确诊试验，如 凝血酶时间等；c、情况紧急时，可急查血常规（急送 检验科后15分钟出结果）了解血小板计数等，并做全血 凝块试验（取肘静脉2ml放干燥试管中，7分钟后若无血 块形成或形成易碎的凝血块提示凝血功能障碍）粗略估 计凝血功能及血纤维蛋白原含量。
I度：以显性出血为主，多见分娩期，胎盘剥离
面积小，常无腹痛或轻微腹痛。
查体特征不明显，子宫无压痛或剥离处轻微压痛
，宫缩有间歇，胎位清楚，胎心音多正常，常靠 产后检查胎盘发现胎盘母体面有陈旧性凝血块及 压迹才得以确诊。
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谢尔（Sher 1985）分类法
II度：以隐形出血为主，亦可为混合性出血，胎盘剥 离面积约为胎盘面积的1/3，多见于子痫前期、慢性 高血压等有血管病变的孕妇。 主要症状：突发持续性腹痛、腰酸及腰背痛，疼痛程 度与胎盘后积血多少呈正相关，常无阴道流血或流血 不多，贫血程度与流血量不成正比。 腹部检查：子宫往往大于妊娠月份，宫底随胎盘后血 肿肿大而增高，子宫多处于高张状态，压痛，以胎盘 剥离面为著，但子宫后壁胎盘时压痛可不明显。胎位 可扪及，胎儿多存活，
胎盘早剥危及母儿生命 ，时间越长，病情越重，因此一旦确诊II、 III级胎盘早剥，必须及时终止妊娠。
根据孕妇病情轻重、胎儿宫内窘迫状况、产 程进展、胎产式等，决定终止妊娠方式。
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（l） 阴道分娩：
适用于0-I级患者，以显性出血为主，宫口已扩
张，经产妇，一般情况较好，估计短时间内能 结束分娩者可经阴道分娩。 人工破膜，使羊水缓慢流出，缩小子宫容积， 腹部包裹腹带压迫胎盘使其不再继续剥离，必 要时静滴缩宫素缩短第二产长。 分娩过程中，密切观察血压、脉搏、宫底高 度、宫缩与出血、胎儿宫内状况及产程进展情 况，发现异常情况及时处理，必要时改行剖宫 产。
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常见病因

1. 血管病变 a.重度妊高征、慢性高血压、慢性肾脏疾病、 全身血管病变者居多。机制为子宫底蜕膜螺旋小 动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血、坏死 而破裂出血，在底蜕膜层和胎盘之间形成血肿。 b.晚期妊娠或临产后，孕产妇长时间取仰卧位， 子宫静脉淤血，静脉压升高，子宫胎盘血管破裂 而发生胎盘剥离。