2 口腔炎住院病历

2  口腔炎住院病历
2  口腔炎住院病历

鹤峰卫生院住院病历

姓名庞春芳职业:居民

性别女住址鹤峰10

年龄 58岁入院日期 2015-1-14

婚否已婚病史采取日期2015-1-14

籍贯四川病史记录日期2015-1-14

民族汉病情陈述者患者本人

主诉口腔内红肿痛红疹5天

现病史患者5天前自觉口腔内红疹,红肿胀痛不适,当进食、吞咽、开口活动时疼痛加重,逐渐左下磨牙区自发性跳痛沿耳颞神经分布区反射痛。今日求治我院。门诊以“口腔炎”收住。患者自发病以来。睡眠欠安,饮食减少,大小便尚正常。

既往史平时体质一般。无肝炎及结核病史。既往无糖尿病病史,有高血压病史2年。否认输血史。无中毒及药物过敏史。在市二院做胃镜检查为糜烂性胃炎。

个人史出生并成长于本籍。未到疫区,无血吸虫疫水接触史。无烟酒等不良嗜好。

月经史:16----3-4/28,45岁已绝经。

婚育史:22岁结婚,生育二男。夫健。

家族史家族成员无恶性肿瘤及遗传病记载。

体格检查

一般情况体温36.7℃,脉搏84次/min,呼吸20/min,BP 110/70mmHg,发育正常,营养中等。神志清楚,步入病房,自动体位,对答切题,体检合作。

皮肤无明显黄染,无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。

淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。

头部

头颅:无畸形,无压痛,无外伤及疤痕。

眼部:眉毛无脱落,睫毛无倒生。双眼睑无浮肿,无突眼,运动自如。结膜无充血,无水肿。巩膜无黄染,有老年环。两侧瞳孔等大同圆,对光反应良好。

耳部:耳部无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛,无耳垂纹,听力粗测正常。

鼻部:无鼻翼扇动,通气畅,鼻孔未见血痂,鼻中隔无偏曲,嗅觉无异常,鼻窦无压痛。

口腔:口唇无紫绀、无疱疹。牙列齐,齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红,苔黄腻。伸舌居中,舌肌无震颤。左下磨牙37、38牙颊粘膜区肿胀,38近中阻生,有牙龈瓣覆盖,龈瓣红肿边缘糜烂,有明显触痛,压龈袋有脓液流出,下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、充血、压痛,开口度一指0.8cm,属重度张口受限,翼下颌皱襞处粘膜水肿,下颌支后缘稍内侧肿胀,深压痛舌肌无震颤。扁桃体不肿大,无脓性分泌物。软腭运动对称,悬雍垂居中。

颈部柔软,对称,颈静脉无怒张,动脉搏动异常。无规律。气管居中,甲状腺不肿大,无结节、触痛,未闻及血管杂音。

胸部

胸廓无畸形,两侧对称,运动正常,胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。

肺脏视诊:呼吸运动两侧一致,呼吸动度对称。

触诊:两侧呼吸运动相等,语颤一致无胸膜摩擦感。

叩诊:呈清音。

听诊:呼吸音清,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音。

心脏:视诊:心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间,搏动正常。心前区无隆起。

触诊:心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间,无抬举性搏动,无震颤。无心包摩擦感。

叩诊:心浊音界正常,大小如下表。锁骨中线距离中线9cm。

右(cm) 肋间左(cm)

2 Ⅱ 2

3 Ⅲ 4

3 Ⅳ 6

Ⅴ 9

听诊:心率84次/min,心律欠规整,偶发早搏,无附加音,无杂音,无亢进或分裂。无心包摩擦音。周围血管未见异常。

腹部

视诊:腹膨隆,两侧对称,腹壁静脉显露,腹式呼吸正常。未见肠型、蠕动波及异常搏动。

触诊:腹柔软,腹壁无水肿,无压痛、反跳痛,未触及包块。肝、脾肋下未及。

叩诊:肝区无叩击痛。腹部无移动性浊音。

听诊:肠鸣音存在,不亢进,未闻气过水声及血管杂音。

外阴及肛门未检。

脊柱及四肢脊柱呈生理弯曲,各椎体无压痛。肋脊角无叩击痛,无静脉曲张及溃疡,无杵状指、趾。关节无红肿,运动自如。

神经系统肢体感觉正常,运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性,克尼格征阴性。

检验及其他检查暂未报。

入院诊断:口腔炎

出院诊断:

病历记录者:

日期

鹤峰卫生院首次病程记录

2015年1月14日

庞春芳,女性,58岁,已婚,居民,口腔内红肿痛5天,于2015年1月14日门诊拟“口腔炎”入院。

患者5天前自觉口腔内红胀痛不适,当进食、吞咽、开口活动时疼痛加重,逐渐左下磨牙区自发性跳痛沿耳颞神经分布区反射痛。今日求治我院。门诊以“口腔炎”收住。

体检检查T 36.7℃,P 84次/min, R 20/min,BP 110/70mmHg,发育正常,营养中等,神志清楚,应答切题,自动体位,体检合作.皮肤无明显黄染、皮疹、出血点、血管痔及肝掌。全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形,双眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大同圆,双瞳径3.5mm,对光反应良好。耳廓无畸形,外耳无溢脓,乳突无压痛,听力正常。无鼻翼扇动,中隔无偏曲,通气畅,鼻窦无压痛。口角无发绀,伸舌居中,舌肌无震颤。左下磨牙37、38牙颊粘膜区肿胀,38近中阻生,有牙龈瓣覆盖,龈瓣红肿边缘糜烂,有明显触痛,压龈袋有脓液流出,下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、充血、压痛,开口度一指0.8cm,属重度张口受限,翼下颌皱襞处粘膜水肿,下颌支后缘稍内侧肿胀,深压痛。咽部充血,扁桃体轻度肿大,无脓性分泌物。颈软,气管居中,甲状腺不肿大,颈静脉无怒张,未见异常动脉搏动。胸廓无畸形,两侧对称,胸壁无静脉曲张,无压痛,双侧呼吸运动一致,呼吸动度正常,语颤相等,无胸膜摩擦感。叩诊呈清音,呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音。心界正常,心率84次/分。腹部平软,肝脾肋下未及,全腹无压痛,肌紧张及反跳痛。Murphy’s征(-),麦氏点无压痛,肠鸣音正常。肝脾区、双肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,各

脊椎无压痛,四肢无畸形,关节无红肿,运动自如。生理反射存在,病理征未引出。巴彬斯奇征阴性,克尼格征阴性。

初步诊断:口腔炎

治疗计划:1、完善入院相关检查。

2、消炎、镇痛、切开引流、增强全身抵抗力。

3、局部冲洗上药,拔出病灶牙。

签字:

病程记录

2015-1-06

今日查房,仍感疲乏,夜间跳痛难睡眠,饮食由于张口受限缓解只能进流食,二便正常。查体:T 36.2℃ P 72次/分,R 18次/分,BP135/85mmHg,神清语利,精神略差,查体合作。咽部充血,双扁桃体轻度肿大。,张口受限, .静滴抗菌消炎药,,用药暂如前,继观疗效。

签字:2015年1月18日

今日查房,患者诉疼痛缓解,张口度两指,仍感疲乏,夜间睡眠尚可,饮食好转,二便正常。查体:T 36.5℃ P 70次/分,R 18次/分,BP130/80mmHg,神清语利,精神略差,查体合作。咽部无充血,双扁桃体无肿大。。用药暂如前,,继观疗效。

签字:

2015年1月20日

今日查房,患者诉胸闷,心悸、疲乏缓解,精神好转,夜间睡眠好,饮食好转,二便正常。查体:T 36.7℃ P 70次/分,R 18次/分,BP120/80mmHg,神清语利,精神略差,查体合作。咽部充血,双扁桃体无肿大。,患者自觉症状明显缓解,予以好转出院。嘱患者避风寒,注意休息,院外继续服用扩管活血类药物保护心功能,不适随诊。

签字:

出院记录

王凤,女性,48岁,已婚,农民,主因反复发作胸闷、心悸、眩晕、疲乏四五年加重4天,,于2012年3月30日门诊拟“冠心病(心绞痛)”入院。2012年4月7日临床治愈出院,共住院7天。

病人入院时劳累后胸闷、心悸伴疲乏,心电图示心悸缺血表现。入院后给予果糖二磷酸钠,灯盏花素和脉络宁,营养心肌及活血化瘀保护心脏,改善微循环等治疗7天,目前病人胸闷、心悸、疲乏明显好转,予以好转出院。

出院诊断: 1.冠心病(心绞痛).

出院医嘱:1、避风寒,注意休息。

2、按时服药,不适随诊。

签字:

口腔病历模板

浅龋 患者赵某,女,35岁。 主诉:发现右下后牙变黑两天,要求补牙。 现病史:两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑,否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观,故今来诊要求补牙。 检查:6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊无不适感。冷诊同对照牙,叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。 诊断:6浅龋 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、6去腐后达釉质层,修整洞形,预备小斜面。隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。 医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。若不适感明显,及时复诊。 中龋 患者赵某,女,35岁。 主诉:右下后牙进食甜食发酸一周。 现病史:一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软,晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛,今来诊求治。 口腔检查:6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊略有酸感。冷诊同对照牙,但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。 诊断:6中龋 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、6去腐净后达牙本质浅层,修整洞形,预备小斜面。隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。 医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。若不适感明显,及时复诊。 深龋 患者赵某,女,35岁。 主诉:右下后牙喝冷水疼痛一周,不敢咬物两天。 现病史:一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛,吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛,并且不敢再咬物。今来诊求治。 口腔检查:6远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适,未探及穿髓孔。冷诊同对照牙,叩诊(±),龈缘少量软垢,色红。X-ray示:6远中龋坏透影未达髓腔,余未见异常。 诊断:6深龋 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、6去腐净后达牙本质深层,患者酸感明显。修整洞形,隔湿干燥下Ca(OH)2间接盖髓,玻璃离子垫底,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。 医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。患牙若出现疼痛或不适感明显,及时复诊。 慢性牙髓炎 患者赵某,女,35岁。 主诉:右下后牙有洞三个月,疼痛一天。 现病史:三个月前患者发现右下后牙有洞,时有食物嵌入洞内,并有少许不适感。患者自觉可以忍受,故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适,傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起来,故来诊求治。

口腔颌面外科住院病历格式

四川大学华西口腔医院 口腔颌面外科住院(一) 病室:创伤整形外科病房床位:住院号:———————————————————————————————————————–——–——–—–—–— 姓名:性别:年龄:民族:婚姻:籍贯: 职业:工作单位:永久通讯地址: 电话:入院日期:年月日时分病历记录日期:年月日时 病历叙述者:可靠程度:⊙可靠○基本可靠 病史 主诉: 现病史: 病史属实 病员(监护人或委托人)签字: 过去史: 平素健康状况: 传染病史: 预防接种史: 过敏史:

外伤史: 手术史: 呼吸系统:□√哮喘□咳嗽□咯血□呼吸困难□其他□无异常 √无异常循环系统:□心悸□气促□心前区痛□血压升高□其他□ 消化系统:□恶心□呕吐□黑便□黄疸□腹泻□其他□√无异常 √无异常泌尿生殖系统:□尿痛□血尿□尿量异常□阴部溃烂□其他□

四川大学华西口腔医院 口腔颌面外科住院(二) 病室:创伤整形外科病房床位:住院号:———————————————————————————————————————–——–——–—–—–—血液系统:□√无异常□乏力□鼻衄□皮下出血□骨痛□其他 代谢及内分泌系统:□食欲改变□双手震颤□多尿□体重改变□其他 √无异常 □多汗□多饮□性格改变□性功能改变□ √无异常□关节痛□关节红肿□关节变形□肌肉痛□其他 肌肉骨骼系统:□ 神经系统:□头痛□眩晕□瘫痪□感觉异常□其他□√无异常 个人史:地区病流行区(如血吸虫病流行区、缺碘区等)居住情况: 冶游史:⊙否认○是 吸烟:⊙无○有约年,平均支/日,戒烟情况:○未○戒烟已年 饮酒:⊙无○有(○偶尔○经常)约年,平均g/日 婚姻史:⊙未婚○已婚岁结婚,配偶情况: 月经生育史:⊙男○女○儿童○尚无初潮岁周期天每次天经量末次月经日期:绝经妊娠次顺产胎流产胎早产胎死产胎 家庭史:父:母:兄弟姐妹: 子女:家族中有无类似遗传病史:⊙无○有 体格检查 一般情况:T:℃P:次/分R:次/分 BP: /mmHg( /KPa)体重:kg 发育:⊙正常○不良○超常营养:⊙良好○中等○不良体位:⊙自动○被动步态:⊙正常○异常面容:⊙无病容○急性病容○慢性病容 表情:⊙自如○痛苦○忧虑○恐惧○淡漠○兴奋神志:⊙清楚○异常 配合检查:⊙合作○不合作 皮肤粘膜:色泽:⊙正常○苍白○紫绀○黄染弹性:⊙正常○减低 水肿:⊙无○有 皮疹:⊙无○有 皮下出血:⊙无○有 毛发分布:⊙正常○异常 淋巴结:⊙无肿大○有 (头颈部淋巴结情况见专科检查) 头部 头颅:⊙正常○异常 眼:眼睑:⊙正常○异常结膜:⊙正常○异常

口腔科门诊病历模板

浅龋 患者赵某,女,37岁。 主诉:发现右下后牙变黑两天,要求补牙。 现病史:两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑,否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观,故今来诊要求补牙。 检查:6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊无不适感。冷诊同对照牙,叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。 诊断:6浅龋 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、6去腐后达釉质层,修整洞形,预备小斜面。隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。 医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。若不适感明显,及时复诊。 中龋 患者赵某,女,37岁。 主诉:右下后牙进食甜食发酸一周。 现病史:一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软,晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛,今来诊求治。 口腔检查:6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊略有酸感。冷诊同对照牙,但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。 诊断:6中龋 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、6去腐净后达牙本质浅层,修整洞形,预备小斜面。隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。 医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。若不适感明显,及时复诊。 深龋 患者赵某,女,35岁。 主诉:右下后牙喝冷水疼痛一周,不敢咬物两天。 现病史:一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛,吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛,并且不敢再咬物。今来诊求治。 口腔检查:6远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适,未探及穿髓孔。冷诊同对照牙,叩诊(±),龈缘少量软垢,色红。X-ray示:6远中龋坏透影未达髓腔,余未见异常。 诊断:6深龋

医学口腔科门诊病历范文

切缘I 牙合面O 颊侧B 舌侧L 腭侧P 近中面M 远中面D +浅龋 患者赵某,女,35岁。 主诉:发现右下后牙变黑两天,要求补牙。 现病史:两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑,否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观,故今来诊要求补牙。 检查:6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊无不适感。冷诊同对照牙,叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。 诊断:6浅龋 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、6去腐后达釉质层,修整洞形,预备小斜面。隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。 医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。若不适感明显,及时复诊。 中龋 患者赵某,女,35岁。 主诉:右下后牙进食甜食发酸一周。 现病史:一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软,晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛,今来诊求治。 口腔检查:6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊略有酸感。冷诊同对照牙,但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。 诊断:6中龋 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、6去腐净后达牙本质浅层,修整洞形,预备小斜面。隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。 医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。若不适感明显,及时复诊。 深龋 患者赵某,女,35岁。 主诉:右下后牙喝冷水疼痛一周,不敢咬物两天。

现病史:一周前患者喝.冷水后突然出现右下后牙疼痛,吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛,并且不敢再咬物。今来诊求治。 口腔检查:6远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不 适,未探及穿髓孔。冷诊同对照牙,叩诊(±),龈缘少量软垢,色红。X-ray示:6远中龋坏透影未达髓腔,余未见异常。 诊断:6深龋 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、6去腐净后达牙本质深层,患者酸感明显。修整洞形,隔湿干燥下Ca(OH)2间接盖髓,玻璃离子垫底,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。 医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。患牙若出现疼痛或不适感明显,及时复诊。 慢性牙髓炎 患者赵某,女,35岁。 主诉:右下后牙有洞三个月,疼痛一天。 现病史:三个月前患者发现右下后牙有洞,时有食物嵌入洞内,并有少许不适感。患者自觉可以忍受,故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适,傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起来,故来诊求治。 口腔检查:6远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼痛,未探及穿髓孔。冷诊较对照牙敏感,叩诊(+),龈缘少量软垢,色红。 X-ray示:6远中龋坏透影近髓腔,余未见异常。 诊断:6慢性牙髓炎 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、6去腐未净露髓,略扩大穿髓孔。隔湿干燥,慢失活剂覆盖,丁香油棉球+ZOE暂封。医嘱:一周后复诊继续治疗。近几天患牙可能有轻微不适,若出现疼痛或不适感明显,及时复诊。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。复诊:患牙无不适,继续治疗。 检查:6暂封物在位,叩(-),松(-)。牙龈未见异常。 处理:6去暂封,取失活剂。开髓,揭顶,探及MB、ML、D三个根管口。电测WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm。拔髓x③,手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示:达工作长度。隔湿干燥,封FC棉捻X③,ZOE暂封。 医嘱:一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大,且有半抗原性,故若有不适随诊。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。

口腔修复病例范文全口口腔病历范文

口腔修复病例范文全口口腔病历范文慢性根尖囊肿 主诉:患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治 现病史:右上牙发现龋洞数年,曾有过疼痛史,经常有食物嵌塞,现要求诊治。 既往史:患病有牙痛史,无其他重大疾患 检查:右上4牙合面龋坏,探诊(—)冷热诊(-)扣(-),牙龈处有一瘘道,牙齿无松动 X线:根尖大面积阴影,圆形,周边有一层骨白线包绕,根尖位于阴影之中 诊断:右上4根尖囊肿 治疗计划:常规开髓,拔髓,无痛根管治疗,充填。三个月以后,瘘道未消失,阴影未缩小,行囊肿切除术及根尖切除术。 三个月复诊

有瘘型慢性根尖周炎 主诉:患者右上后牙反复肿痛,牙龈起脓包6个月要求诊治 现病史:一年前右上后牙曾有冷热痛史,在外院治疗过,一个月前进食将治疗过的牙咬断 既往史:有牙痛史,否认重大疾患 检查:右上5残根根管外漏探不通叩(-)右上4颈部契状缺损并发深龋探已穿髓无反应冷热测无反应叩(+)松动1度 X 线显示两根尖周均有透射影像直径0.5*0.5CM 自牙龈瘘管口插入牙胶尖在拍X片显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区 诊断:右上4慢性根尖囊肿 治疗:右上4根管治疗充填颊颈部缺损观察根尖病变的修复情况后考虑修复 右上5拔除后义齿修复

牙震荡 主诉上前牙因撞击疼痛1小时 现病史一小时前患者因打篮球时候不慎撞击至前牙感觉牙有伸长感咬合痛来就诊 既往史患者否认有牙痛史和其他疾患 检查右上1牙冠完整轻度松动龈缘少量出血叩(+)冷热反应迟钝 X线显示未见根折牙周膜间隙轻度增宽 诊断右上1牙震荡 治疗患牙调牙合松动牙固定该牙休息定期复查做牙髓活力测试如牙变色及时做根管治疗 我打字慢先给你3个常用的病例有时间我接着回答你 慢性根尖囊肿

口腔病例分析报告精彩试题

口腔颌面外科试题 1、患者,女,19岁。 主诉:上前牙外伤3小时 现病史:3小时前奔跑时与他人相撞,当时感觉上前牙痛,触碰时加重,牙松动,有伸长感,牙龈出血,上唇肿胀。 检查:上唇肿胀,并逐渐加重,右上中切牙处可见粘膜下淤血。11龈沟出血,叩痛(++),松动I度,牙髓活力测试无反应,牙 无明显的移位。X线片示:11牙周膜增宽,牙槽骨无异常。病例分析: (1)主诉疾病的诊断? (2)诊断依据? (3)鉴别诊断? (4)治疗设计? 【参考答案】 (1)主诉疾病的诊断 ①11脱位 ②上唇粘膜挫伤 (2)诊断依据

①局部外伤史 ②上唇肿胀,黏膜下淤血 ③11叩痛(++),松动I度;X线片示:牙周膜增宽 (3)鉴别诊断 牙槽突骨折:如为骨折,检查患牙时,邻近数牙及骨折片随之移动。 (4)治疗设计: ①上唇冷敷。 ②11固定3~4周。 ③确定牙髓坏死后行根管治疗。 2、患者,男,18岁 主诉:上前牙外伤后牙齿变短半小时 现病史:半小时前骑自行车不慎摔倒,嘴唇先着地,发现牙齿变短,但不松动。 既往史:否认有全身系统性疾病、传染性疾病及药物过敏史等。 检查: 11、21牙龈红肿,龈沟渗血,牙冠完整,倾,但比邻牙短2mm,叩痛(++),松动(+)。中切牙开合。上唇粘膜红肿,约有1cm

长的裂口,渗血。X线片示:11、21根尖周膜间隙消失,未见根折线,38、48地位垂直阻生,龈瓣红,水肿,覆盖咬合面远中,盲袋无分泌物。 病例分析: (1):诊断? (2):诊断依据? (3):主诉疾病的治疗原则? (4):全口其他疾病的治疗原则? 【参考答案】 (1)主诉疾病的诊断 ①11,21嵌入性脱位;上唇挫裂伤。 ②非主诉疾病的诊断:38,48冠周炎。 (2)主诉疾病的诊断依据: ①患牙有外伤史,11,21牙龈红肿,龈沟渗血,牙冠完整,倾,但比邻牙短2mm,叩痛(++),松动(+)。中切牙开牙合。 ②上唇粘膜红肿,约有1cm长的裂口,渗血。 ③X线片示:11,21根尖周膜间隙消失,未见根折线。 (3)非主诉疾病的诊断依据:38,48低位垂直阻生,龈瓣红、

口腔科病历举例

口腔科病历举例 入院记录 王成伟,男,25岁,未婚,籍贯上海,汉族,本市大都机器厂车工,因右下颌部无痛性隆起8月余,于1991年11月25日入院,同日记录,本人口述。 1991年4月经他人无意中发现右下颌部肿大,以后逐渐增大,不痛,无红肿及发热史,未引起重视,也未作任何诊治,同年8月份因两侧面部不对称,往上海市××医院就诊,经X线摄片检查诊断为右下颌骨多房性良性肿瘤,建议手术治疗。10月19日来我科门诊,拟诊为右下颌造釉细胞瘤,待床至今入院。 平素身体健康,否认曾患急慢性传染病史和药物过敏史。平时不太注意口腔卫生,患龋病而拔除。自20岁起,舌两侧叶状乳头经常发炎,迄今未愈。出生于上海,7岁上学,未到过外省市,无烟酒嗜好。父50岁,身体健康。母48岁,3年来经常有“胃痛”史。一兄一妹,身体健康。否认家族中有癌、糖尿病、结核病史。 体格检查体温37℃,脉搏72/min,呼吸18/min,血压16.0/10.6kPa(120/80mmHg)。发育正常,营养中等,自动体位,表情焦虑,神志言语清晰,检查合作。肤色红润,有光泽,无黄染及紫癜。全身表浅淋巴结不肿大。头颅发育无异常,毛发浓黑,分布均匀。两眼瞳孔等大,对光反应存在。外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛,鼻腔无阻塞,鼻窦无压痛,咽部不充血,扁桃体不肿大。口腔见专科情况。颈软,活动不受限,甲状腺不肿大,气管居中。腹式呼吸,两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音及胸膜磨擦音。心率72/min,律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音。腹部柔软平坦,无压痛。肝、脾未触及。外阴及肛门未见异常。肋脊角无叩击痛。两足趾间皮肤有鳞屑及轻度糜烂,拇趾甲增厚呈灰色。膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯奇及克尼格征均阴性。 口腔颌面外科情况右下颌体及角部骨质膨隆,右颌面部较左侧稍隆起,肤色正常。颌骨肿块质硬,无压痛及乒乓球样感。肿块前缘到3|,后界达升支,下颌骨缘隆起。口内所见,肿块颊侧高于876咬合平面,舌侧牙槽部也出现隆起,8765|松动度Ⅱ°~Ⅲ°。牙无移位及叩击痛。下唇无麻木感。口腔粘膜色泽及形态无异常。龈上结石中等量++。舌质稍淡,舌苔薄黄,两侧舌根部叶状乳头稍充血,有微痛及异物感。舌运动及感觉功能均无障碍。硬、软腭无异常,悬雍垂居中。咽部不充血,扁桃体不大。腮腺及颌下腺导管口分泌正常。双侧颌下及颈部淋巴结均未触及。咬合关系正常,张口、闭口运动不受限制,下颌关节无弹响。 检验及其他检查血、尿、粪常规检查无特殊。胸透阴性,心电图检查正常。颌骨X线片显示右侧下颌骨体及升支有2.5×6.5cm密度减低的、呈分隔多囊状稀疏区。边缘向外膨胀,骨皮质变薄,肿瘤区牙根吸收。根据下颌骨质破坏阴影。诊断应首先考虑为造釉细胞瘤。 最后诊断(1991-12-7)初步诊断 1.下颌骨纤维瘤,粘液性变,右侧1.造釉细胞瘤?下颌体右侧 2.舌叶状乳头炎,双侧2.舌叶状乳头炎,双侧 3.缺牙3.缺牙 4.足癣,双侧4.足癣,双侧

口腔科门诊病历书写

牙龈炎 主诉: 刷牙出血半年 现病史: 患者近半年,刷牙及咀嚼食物时牙龈出血,含漱可止血,现要求诊治。 既往史: 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明显异常。 检查: 口腔卫生状况一般,牙面可见少量色色素附着。牙石II°,尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红,质地松软,边缘厚钝,龈乳头圆钝,肥大面光亮,龈沟深度3mm,BI3°,无附着丧失。 诊断: 慢性牙龈炎。?????????????????????? 鉴别诊断: 1,早期牙周炎,有牙周袋,牙槽骨吸收; 2,血液病,应与全身性疾病鉴别如白血病,血小板减少性紫癜等;

3,坏死性龈炎,虽以牙龈出血为主要症状,但其牙龈边缘坏死如虫蚀状,坏死区出现灰褐色假膜,伴有疼痛和特殊的腐败臭味; 4,爱滋病相关的龈炎。 治疗计划: 洁治术 处置: 口腔卫生宣教,指导刷牙方式及牙线使用。已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,全口龈上洁治,喷砂,抛光,上药。 医嘱: 卫生维护,定期复诊,不适随诊。 牙周炎 主诉: 下前牙松动半年 现病史: 患者近两年来时常牙龈刷牙时出血,有口臭。近半年下前牙自觉松动,牙龈偶有脓液溢出,要求诊治。 既往史: 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明显异常。 检查: 口腔卫生状况较差,牙面大量色色素附着。龈上牙石III°,并

可探及龈下牙石,尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红,质地松软,边缘厚钝,龈乳头圆钝,肥大面光亮,牙龈萎缩,PD约3-5mm,下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。BI4-5°。下颌前牙区牙齿松动I-II°,余牙尚可。详见牙周检查表。 X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。 诊断: 慢性牙周炎 32-42牙周脓肿 鉴别诊断: 牙龈炎? 牙龈炎有牙龈炎症,无牙周袋形成,无牙槽骨吸收,无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。 治疗计划: 牙周序列治疗 处置: 口腔卫生宣教,指导刷牙方式及牙线使用。 已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,全口龈上洁治,龈下超声刮治,手工根面平整,牙周袋内810nm激光照射。全口喷砂,抛光,上药。 医嘱: 卫生维护,菌斑控制,一周复诊,不适随诊。 牙外伤、松牙固定 主诉:

口腔病例书写

慢性牙周炎书写病历 主诉:下前牙处常有脓液溢出一月余。 现病史:患者近一年来时常牙龈刷牙时出血,有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。既往史:询问患者否认重大疾患史(无高血压心脏病史)否认血液疾病史。 检查:右下1 2左下1 2排列不齐,牙石2度,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。松动1度。X线检查水平吸收达根长1/3左右。 诊断:右下1 2左下1 2成人牙周炎(慢性牙周炎) 鉴别诊断:牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症,无牙周袋形成,无牙槽骨吸收,无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。 治疗计划:进行彻底的洁治,刮治局部刺激物,双氧水冲洗,上碘甘油。 2.进行口腔卫生宣教,让患者正确掌握刷牙的方法。 3.一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术,以消除牙周袋。 4.术后定期复查,维护疗效。 急性化脓性根尖周炎 主诉:患者因左下牙肿痛三天就诊。 现病史:患者左下牙有龋洞数年,无不适感,三天前嚼觉食物后疼痛,开始嚼觉轻疼痛,今疼痛渐加重伴肿来诊。 既往史:询问否认重大疾患史。 检查:左下6龋深及髓,无探痛;松动3度;叩痛+++,根尖部红肿,扪痛,有波动感;左侧面颊部水肿;体温38度。余牙检查无特殊情况。 诊断:左下6急性化脓性根尖周炎(骨膜下脓肿) 鉴别诊断:急性牙髓炎其疼痛特征为自发性,自发性剧痛,不能定位,叩—,温度刺激引起长时间剧痛。 治疗计划:1.开髓引流,局麻下切开排脓,缓解症状。 2. 症状消退后行根管治疗术,然后永久充填。 3.必要时作保护冠修复。 边缘性牙龈炎 主诉:患者因下前牙出血一周要求诊治。 现病史:患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血,至今有一周左右,现要求诊治。,既往史:患者否认重大疾病史(无高血压,心脏病,肝炎,血液疾病史) 检查:下切牙颈部牙石1度沉积,牙龈充血发红,质地松软,边缘厚钝,龈乳头圆钝,肥大面光亮,龈沟深度3mm,轻探出血,无附着丧失。 诊断:下切牙边缘性龈炎。 鉴别诊断:1,早期牙周炎,有牙周袋,牙槽骨吸收;2,血液病,应与全身性疾病鉴别如白血病,血小板减少性紫癜等;3,坏死性龈炎,虽以牙龈出血为主要症状,但其牙龈边缘坏死如虫蚀状,坏死区出现灰褐色假膜,伴有疼痛和特殊的腐败臭味;4,爱滋病相关的龈炎。治疗计划:1,去除病因,洁治术;2,药物治疗,双氧水冲洗,上碘甘油;3,维护治疗,掌握正确刷牙的方法,定期洁治,保持口腔卫生。 深龋 主诉:患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。 现病史:患者发现龋洞有数月,近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。 既往史:患者否认有牙痛史和其他不良疾患。

口腔科英文病历

Oral and Maxillofacial Surgery Complete Medical History (Zhang te) Medical Number: 182786 General information Name:Tao lili Age: Forty eight Sex: Female Race:Han Occupation: worker Nationality:China Marital status: Married Address:NO.138,mawangdui Rvenue,changsha, Hunan. Tel: 84722500 Date of admission: Jun 20st, 2013 Date of record: 11Am, Jun20st, 2013 Complainer of history: the patient herself Reliability: Reliable Chief complaint: lower incisors gingivae mass found for more than 3 month. Present illness: 3 month ago, the patient suddenly found a small mass on lower incisors gingivae. After touching it, she found a mass tendness, She did not get fever ,dizziness, vertigo and headache. th e patient didn’t pay attention it. Then the mass became more and more bigger, so the patient she came to our hospital and asked for an operation. Since onset, her appetite was good, and both her spiritedness and physical energy are normal. Defecation and urination are normal, too. Past history Operative history: Never undergoing any operation. Infectious history: No history of severe infectious disease. Allergic history: She was not allergic to penicillin or sulfamide. Respiratory system: No history of respiratory disease. Circulatory system: No history of precordial pain. Alimentary system: No history of regurgitation. Genitourinary system: No history of genitourinary disease.

2--口腔炎住院病历

鹤峰卫生院住院病历 姓名庞春芳职业:居民 性别女住址鹤峰10 年龄 58岁入院日期 2015-1-14 婚否已婚病史采取日期2015-1-14 籍贯四川病史记录日期2015-1-14 民族汉病情陈述者患者本人 主诉口腔内红肿痛红疹5天 现病史患者5天前自觉口腔内红疹,红肿胀痛不适,当进食、吞咽、开口活动时疼痛加重,逐渐左下磨牙区自发性跳痛沿耳颞神经分布区反射痛。今日求治我院。门诊以“口腔炎”收住。患者自发病以来。睡眠欠安,饮食减少,大小便尚正常。 既往史平时体质一般。无肝炎及结核病史。既往无糖尿病病史,有高血压病史2年。否认输血史。无中毒及药物过敏史。在市二院做胃镜检查为糜烂性胃炎。 个人史出生并成长于本籍。未到疫区,无血吸虫疫水接触史。无烟酒等不良嗜好。 月经史:16----3-4/28,45岁已绝经。 婚育史:22岁结婚,生育二男。夫健。 家族史家族成员无恶性肿瘤及遗传病记载。 体格检查 一般情况体温36.7℃,脉搏84次/min,呼吸20/min,BP 110/70mmHg,发育正常,营养中等。神志清楚,步入病房,自动体位,对答切题,体检合作。 皮肤无明显黄染,无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。 淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。 头部 头颅:无畸形,无压痛,无外伤及疤痕。 眼部:眉毛无脱落,睫毛无倒生。双眼睑无浮肿,无突眼,运动自如。结膜无充血,无水肿。巩膜无黄染,有老年环。两侧瞳孔等大同圆,对光反应良好。 耳部:耳部无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛,无耳垂纹,听力粗测正常。 鼻部:无鼻翼扇动,通气畅,鼻孔未见血痂,鼻中隔无偏曲,嗅觉无异常,鼻窦无压痛。 口腔:口唇无紫绀、无疱疹。牙列齐,齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红,苔黄腻。伸舌居中,舌肌无震颤。左下磨牙37、38牙颊粘膜区肿胀,38近中阻生,有牙龈瓣覆盖,龈瓣红肿边缘糜烂,有明显触痛,压龈袋有脓液流出,下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、充血、压痛,开口度一指0.8cm,属重度张口受限,翼下颌皱襞处粘膜水肿,下颌支后缘稍内侧肿胀,深压痛舌肌无震颤。扁桃体不肿大,无脓性分泌物。软腭运动对称,悬雍垂居中。 颈部柔软,对称,颈静脉无怒张,动脉搏动异常。无规律。气管居中,甲状腺不肿大,无结节、触痛,未闻及血管杂音。 胸部 胸廓无畸形,两侧对称,运动正常,胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。 肺脏视诊:呼吸运动两侧一致,呼吸动度对称。 触诊:两侧呼吸运动相等,语颤一致无胸膜摩擦感。 叩诊:呈清音。 听诊:呼吸音清,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音。

口腔颌面外科病历书写格式及范文

口腔颌面外科病历书写格式及范文 一、口腔科病历书写要求 (一)病史 病案记录一般要求,已详见一般病历及普通外科病历,但须注意以下各项: 1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。 2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。 3.家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病,先天性畸形等疾病。 (二)体格检查 应详述专科检查,即口腔及颌面部情况,应分述: 1.牙齿 (1)牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿,依照牙位排列顺序,自前至后,用数字代表,分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表,乳牙用罗马数字代表。见下表。 (2)形态、数目、色泽及位置注意牙齿形态、大小,有无畸形,有无缺牙及多生牙;色泽是否正常;有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。 (3)松动度正常生理性松动度不计度数,大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°,松坳度相当于1~2mm者为Ⅱ°,松动度大于2mm者为Ⅲ°,异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。 (4)牙体缺损及病变记录病变名称、牙位、范围及程度等,必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验,以查明病变部位及性质。 (5)修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等,注意其密合度,有无继发性病变。 (6)咬合关系记录正常、反、锁(跨)、超、深复、对刃、开及低间隙等。 (7)缺牙情况缺牙数目位置,拔牙创口愈合情况。 2.牙龈 (1)形态、色泽及坚韧度注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管,色泽是否正常,是否易出血。 (2)盲袋情况盲袋分为龈袋及牙周袋(骨上袋、骨下袋)两种,记录其部位及范围,并测量其深度,以mm计算,盲袋内有无分泌物。 (3)牙石分为龈上及龈下两类,注意其部位及程度,龈上牙石可分为少量(+),中等量(++),大量(+++)(牙石多或面亦附有者)。

实用的口腔住院病历

实用的口腔住院病历

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住院病历 姓名王凤职业:居民 性别女住址山西大同市 年龄 48岁入院日期 2012-5-7 婚否已婚病史采取日期2012-5-7 籍贯山西大同市病史记录日期2012-5-7 民族汉病情陈述者患者本人 主诉左下磨牙区肿痛5天 现病史患者5天前自觉左下磨牙区胀痛不适,当进食、吞咽、开口活动时疼痛加重,逐渐左下磨牙区自发性跳痛沿耳颞神经分布区反射痛。今日求治我院。门诊以“口腔内脓肿”收住。患者自发病以来。睡眠欠安,饮食减少,大小便尚正常。 既往史平时体质一般。无肝炎及结核病史。既往无糖尿病病史,有高血压病史2年。否认输血史。无中毒及药物过敏史。2001年在市二院做胃镜检查为糜烂性胃炎。 个人史出生并成长于本籍。未到疫区,无血吸虫疫水接触史。无烟酒等不良嗜好。 月经史:16----3-4/28,45岁已绝经。 婚育史:22岁结婚,生育二男。夫健。 家族史家族成员无恶性肿瘤及遗传病记载。 体格检查 一般情况体温36.7℃,脉搏84次/min,呼吸20/min,BP 110/70mmHg,发育正常,营养中等。神志清楚,步入病房,自动体位,对答切题,体检合作。 皮肤无明显黄染,无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。 淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。 头部 头颅:无畸形,无压痛,无外伤及疤痕。 眼部:眉毛无脱落,睫毛无倒生。双眼睑无浮肿,无突眼,运动自如。结膜无充血,无水肿。巩膜无黄染,有老年环。两侧瞳孔等大同圆,对光反应良好。 耳部:耳部无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛,无耳垂纹,听力粗测正常。 鼻部:无鼻翼扇动,通气畅,鼻孔未见血痂,鼻中隔无偏曲,嗅觉无异常,鼻窦无压痛。 口腔:口唇无紫绀、无疱疹。牙列齐,齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红,苔黄腻。伸舌居中,舌肌无震颤。左下磨牙37、38牙颊粘膜区肿胀,38近中阻生,有牙龈瓣覆盖,龈瓣红肿边缘糜烂,有明显触痛,压龈袋有脓液流出,下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、充血、压痛,开口度一指0.8cm,属重度张口受限,翼下颌皱襞处粘膜水肿,下颌支后缘稍内侧肿胀,深压痛舌肌无震颤。扁桃体不肿大,无脓性分泌物。软腭运动对称,悬雍垂居中。 颈部柔软,对称,颈静脉无怒张,动脉搏动异常。无规律。气管居中,甲状腺不肿大,无结节、触痛,未闻及血管杂音。 胸部 胸廓无畸形,两侧对称,运动正常,胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。 肺脏视诊:呼吸运动两侧一致,呼吸动度对称。 触诊:两侧呼吸运动相等,语颤一致无胸膜摩擦感。 叩诊:呈清音。 听诊:呼吸音清,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音。

口腔病历范文口腔病历范文

口腔病历范文口腔病历范文 慢性根尖囊肿 主诉:患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治 现病史:右上牙发现龋洞数年,曾有过疼痛史,经常有食物嵌塞,现要求诊治。 既往史:患病有牙痛史,无其他重大疾患 检查:右上4牙合面龋坏,探诊(—)冷热诊(-)扣(-),牙龈处有一瘘道,牙齿无松动 X线:根尖大面积阴影,圆形,周边有一层骨白线包绕,根尖位于阴影之中 诊断:右上4根尖囊肿 治疗计划:常规开髓,拔髓,无痛根管治疗,充填。三个月以后,瘘道未消失,阴影未缩小,行囊肿切除术及根尖切除术。 三个月复诊

有瘘型慢性根尖周炎 主诉:患者右上后牙反复肿痛,牙龈起脓包6个月要求诊治 现病史:一年前右上后牙曾有冷热痛史,在外院治疗过,一个月前进食将治疗过的牙咬断 既往史:有牙痛史,否认重大疾患 检查:右上5残根根管外漏探不通叩(-)右上4颈部契状缺损并发深龋探已穿髓无反应冷热测无反应叩(+)松动1度 X 线显示两根尖周均有透射影像直径0.5*0.5CM 自牙龈瘘管口插入牙胶尖在拍X片显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区 诊断:右上4慢性根尖囊肿 治疗:右上4根管治疗充填颊颈部缺损观察根尖病变的修复情况后考虑修复 右上5拔除后义齿修复

牙震荡 主诉上前牙因撞击疼痛1小时 现病史一小时前患者因打篮球时候不慎撞击至前牙感觉牙有伸长感咬合痛来就诊 既往史患者否认有牙痛史和其他疾患 检查右上1牙冠完整轻度松动龈缘少量出血叩(+)冷热反应迟钝 X线显示未见根折牙周膜间隙轻度增宽 诊断右上1牙震荡 治疗患牙调牙合松动牙固定该牙休息定期复查做牙髓活力测试如牙变色及时做根管治疗 我打字慢先给你3个常用的病例有时间我接着回答你 一、病历书写总要求

口腔病历模板

口腔病历模板

浅龋 患者赵某,女,35岁。 主诉:发现右下后牙变黑两天,要求补牙。 现病史:两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑,否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观,故今来诊要求补牙。 检查:6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊无不适感。冷诊同对照牙,叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。 诊断:6浅龋 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、6去腐后达釉质层,修整洞形,预备小斜面。隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。 医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。若不适感明显,及时复诊。 中龋 患者赵某,女,35岁。 主诉:右下后牙进食甜食发酸一周。 现病史:一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软,晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛,今来诊求治。 口腔检查:6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊略有酸感。冷诊同对照牙,但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。 诊断:6中龋 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、6去腐净后达牙本质浅层,修整洞形,预备小斜面。隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。 医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。若不适感明显,及时复诊。 深龋 患者赵某,女,35岁。 主诉:右下后牙喝冷水疼痛一周,不敢咬物两天。 现病史:一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛,吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛,并且不敢再咬物。今来诊求治。 口腔检查:6远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适,未探及穿髓孔。冷诊同对照牙,叩诊(±),龈缘少量软垢,色红。X-ray示:6远中龋坏透影未达髓腔,余未见异常。 诊断:6深龋 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、6去腐净后达牙本质深层,患者酸感明显。修整洞形,隔湿干燥下Ca(OH)2间接盖髓,玻璃离子垫底,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。 医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。患牙若出现疼痛或不适感明显,及时复诊。

最实用的口腔住院病历

住院病历 姓名王凤职业:居民 性别女住址山西大同市 年龄 48岁入院日期 2012-5-7 婚否已婚病史采取日期2012-5-7 籍贯山西大同市病史记录日期2012-5-7 民族汉病情陈述者患者本人 主诉左下磨牙区肿痛5天 现病史患者5天前自觉左下磨牙区胀痛不适,当进食、吞咽、开口活动时疼痛加重,逐渐左下磨牙区自发性跳痛沿耳颞神经分布区反射痛。今日求治我院。门诊以“口腔内脓肿”收住。患者自发病以来。睡眠欠安,饮食减少,大小便尚正常。 既往史平时体质一般。无肝炎及结核病史。既往无糖尿病病史,有高血压病史2年。否认输血史。无中毒及药物过敏史。2001年在市二院做胃镜检查为糜烂性胃炎。 个人史出生并成长于本籍。未到疫区,无血吸虫疫水接触史。无烟酒等不良嗜好。 月经史:16----3-4/28,45岁已绝经。 婚育史:22岁结婚,生育二男。夫健。 家族史家族成员无恶性肿瘤及遗传病记载。 体格检查 一般情况体温36.7℃,脉搏84次/min,呼吸20/min,BP 110/70mmHg,发育正常,营养中等。神志清楚,步入病房,自动体位,对答切题,体检合作。 皮肤无明显黄染,无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。 淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。 头部 头颅:无畸形,无压痛,无外伤及疤痕。 眼部:眉毛无脱落,睫毛无倒生。双眼睑无浮肿,无突眼,运动自如。结膜无充血,无水肿。巩膜无黄染,有老年环。两侧瞳孔等大同圆,对光反应良好。 耳部:耳部无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛,无耳垂纹,听力粗测正常。 鼻部:无鼻翼扇动,通气畅,鼻孔未见血痂,鼻中隔无偏曲,嗅觉无异常,鼻窦无压痛。 口腔:口唇无紫绀、无疱疹。牙列齐,齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红,苔黄腻。伸舌居中,舌肌无震颤。左下磨牙37、38牙颊粘膜区肿胀,38近中阻生,有牙龈瓣覆盖,龈瓣红肿边缘糜烂,有明显触痛,压龈袋有脓液流出,下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、充血、压痛,开口度一指0.8cm,属重度张口受限,翼下颌皱襞处粘膜水肿,下颌支后缘稍内侧肿胀,深压痛舌肌无震颤。扁桃体不肿大,无脓性分泌物。软腭运动对称,悬雍垂居中。 颈部柔软,对称,颈静脉无怒张,动脉搏动异常。无规律。气管居中,甲状腺不肿大,无结节、触痛,未闻及血管杂音。 胸部 胸廓无畸形,两侧对称,运动正常,胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。 肺脏视诊:呼吸运动两侧一致,呼吸动度对称。 触诊:两侧呼吸运动相等,语颤一致无胸膜摩擦感。 叩诊:呈清音。 听诊:呼吸音清,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音。

口腔科门诊病历范文

口腔科门诊病历范文 浅龋 患者赵某,女,35岁。 主诉:发现右下后牙变黑两天,要求补牙。 现病史:两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑,否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观,故今来诊要求补牙。 检查:6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊无不适感。冷诊同对照牙,叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。诊断:6浅龋治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、6去腐后达釉质层,修整洞形,预备小斜面。隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。 医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。若不适感明显,及时复诊。 中龋 患者赵某,女,35岁。 主诉:右下后牙进食甜食发酸一周。 现病史:一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软,晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛,今来诊求治。 口腔检查:6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊略有酸感。冷诊同对照牙,但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。诊断:6中龋 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、6去腐净后达牙本质浅层,修整洞形,预备小斜面。隔湿干燥,自酸蚀,3M 纳米树脂充填,调合,抛光。

医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。若不适感明显,及时复诊。 深龋 患者赵某,女,35岁。 主诉:右下后牙喝冷水疼痛一周,不敢咬物两天。 现病史:一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛,吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛,并且不敢再咬物。今来诊求治。 口腔检查:6远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适,未探及穿髓孔。冷诊同对照牙,叩诊(?),龈缘少量软垢,色红。X-ray示:6远中龋坏透影未达髓腔,余未见异常。诊断:6深龋 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、6去腐净后达牙本质深层,患者酸感明显。修整洞形,隔湿干燥下Ca(OH)2间接盖髓,玻璃离子垫底,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。 医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。患牙若出现疼痛或不适感明显,及时复诊。 慢性牙髓炎 患者赵某,女,35岁。 主诉:右下后牙有洞三个月,疼痛一天。 现病史:三个月前患者发现右下后牙有洞,时有食物嵌入洞内,并有少许不适感。患者自觉可以忍受,故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适,傍晚症状更明显。晨起用凉水漱 口也会有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起来,故来诊求治。

口腔科病历的规范书写

口腔科病历的规范书写.txt﹃根网线''尽赚了多少人的青春い有时候感动的就是身边微不足道的小事。﹎破碎不是最残酷的最残酷的是踩着这些碎片却假装不疼痛固执的寻找﹎将来就算我遇见再怎么完美的人,都有一个缺点,他不是你,_____下辈子要做男生,娶一个像我这样的女生。口腔科病历的规范书写.txt世上有三种人:一是良心被狗吃了的人,二是良心没被狗吃的人,三是良心连狗都不吃的人。︶﹋丶爱情是个梦,而我却睡过了头﹌口腔科病历的规范书写 第一节口腔科病历书写的重点要求 1.一般资料及病史 (一)常规资料 包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出生地等。这些项目对每一个患者都是不可缺少的,它们于疾病的诊断、治疗均有密切关系。 1、年龄:青少年性牙周炎好发于年轻人,而口腔癌多见于老年人。 2、性别:白斑多见于男性,而播散性红斑狼疮主要是女性患者。 3、民族:由于长期生活环境不同,患者体质及对疾病的感受性也不同,例如藏族的患龋率较汉族低。又如牙骨质瘤常见于黑种人。 4、职业和劳动条件:有些疾病与职业有关,例如汞中毒、铅中毒、牙齿酸蚀症等。 5、出生地、成长地或久居地:某些地区由于饮水及食物种类关系,可以影响牙疾病的发生。 例如饮水中含氟量过高会引起斑釉症;因食物中缺乏维生素C等营养成分,而使牙龈炎或牙周炎特别严重。 (二)主诉 用患者的语言,简明扼要地记录。例如:“一周来左上后牙遇冷热痛”,“左舌缘溃烂已3个月”。 (三)现病史 包括与主诉有关的自觉症状与检查结果。例如:“左舌缘溃烂已3个月,溃疡逐渐扩大,有自发痛。检查时溃疡大小为 1.5cmx1cm,边缘不整,有到悬,低面不平,有无数小结节,表面被覆污秽黄色假膜,基底不硬”等等。在本栏内不要记录所有的口腔情况,因为这样不仅浪费时间,而且还容易遗漏。 (四)既往史 既往史包括的内容见前述章节,在本栏内应将有关的重要部分记录下来。例如:“一年前患过浸润性肺结核”,“注射链霉素时发生过敏性休克”等。 (五)家族史 家族中若有类似患者的疾病,应记录在本栏。 一、一般体格检查 1、皮肤:皮肤表面有无皮疹和皮下脂肪。 2、淋巴结:重点检查头颈部淋巴结,因口腔颌面部恶性肿瘤如发生头颈部淋巴结转移,对治疗方法的选择和预后的估计都非常重要。当颌颈部淋巴结肿大,凝为淋巴系统恶性肿瘤或嗜酸性淋巴肉芽肿等与全身淋巴系统有关的疾病时,应对全身各组淋巴结作详细记录。 3、头部:口腔颌面部与头颅相邻。口腔颌面部的损伤、肿瘤或类肿瘤疾病,如骨纤维结构不良、浆细胞瘤等,均可累及头部。先天性口腔颌面部畸形的病人,要注意有无伴发头颅的畸形。 4、眼:包括眼距、眼睑闭合,眼球运动,结膜,瞳孔大小、形状,对光反射以及视力等,口腔颌面部的炎症,并发眶周蜂窝组织炎、海绵窦血栓性静脉炎时,上颌骨高位骨折或颌面部损伤并发颅脑损伤时,翼腭凹区肿瘤并侵犯眶内或球后时,均可导致视力、瞳孔、对光反射和眼球运动等改变。白塞氏综合征、口眼干燥综合征等,眼部病变本身就为其中的一组症

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