车险理赔操作手册(核赔篇)2017版

内部资料请勿外传车险理赔操作手册（理算核赔支付篇）2017版编者：黄菊秀理赔事业部二○一六年十二月目录公司十项服务承诺 (1)理赔人员十项禁令 (4)单证收集 (6)理算 (17)核赔 (32)归档 (41)公司十项服务承诺中国大地保险，将秉承“诚信为先，稳健经营，价值至上，服务社会”的经营理念，弘扬“简单、高效、务实、合规”的企业文化，贯彻“以客户为中心”的服务理念，以良好的信誉向社会和广大客户提供高品质的保险服务。

为进一步提升客户服务质量，保护保险消费者权益，中国大地保险向社会和广大客户郑重做出如下承诺：一、365天×24小时专线畅通无忧。

95590全国统一服务专线，全天候提供报案、咨询、投诉、承保理赔信息查询和客户回访等服务。

二、365天×24小时查勘。

接到报案后10分钟内与客户联系，在约定的时间内查勘。

需现场查勘的车险案件，市区30分钟、郊区60分钟内到达现场。

因特殊情况延误的，将提前联系客户说明情况。

三、365天×8小时定损。

定损时严格遵循客观、公正、合理原则，不强制指定修理厂或零配件供应商。

如客户需要，可以推荐二级及以上资质良好的修理厂。

四、10万元以下车险案件1个工作日内赔付。

对保险责任明确、索赔材料齐全的10万元以下的车险赔案，与客户达成赔偿协议后，1个工作日内付款。

五、车险小额案件快赔。

对保险责任明确的5000元（含）以下车险小额非人伤赔案，可以现场定损或采取微信自助查勘，远程定损；现场收集索赔材料，限时赔付；上门递交索赔材料的，如保险责任明确、索赔材料齐全，30分钟内付款。

六、车险免上门交单。

对于符合条件的1万元（含）以下车险非人伤赔案，在查勘定损时现场收集索赔材料；客户现场不能提供的，可以通过网络、微信、邮寄等方式提交；也可以根据客户需求，安排上门收单服务；索赔材料不齐全的一次性通知客户补充提供。

七、人伤温情关怀。

提供小额人伤现场调解、住院伤员定期探视、伤残鉴定陪同、医疗救援指导、人伤理赔及诉讼调解专业建议和咨询等服务；对案件事实清楚、损失金额基本确定的，可根据客户需求提前赔付。

八、全国通赔，就近理赔。

方便客户在异地出险时，就近接受理赔服务，不收取异地理赔费用。

九、365天×24小时非事故道路救援。

VIP客户和通过电话、网络投保的车险客户，均可在保单有效期内，免费享受非事故道路救援服务。

服务内容为在符合当地交通管理部门或其他权威部门规定的前提下，为客户提供接电、紧急送油、紧急加水、更换轮胎、现场抢修、拖车牵引和吊装服务；服务对象为12座以下非营业用客车和家庭自用客车；服务覆盖区域为全国（港澳台除外）城市中心区100公里以内、施救车辆所能通行和到达的区域，不包括交通特殊管制地段，如高速公路、高架路、隧道等。

十、承保理赔信息自主查询。

客户可以通过网络（）、电话（95590）、营业厅等多种渠道，实时查询承保理赔信息。

理赔人员十项禁令理赔人员违反以下“十项禁令”规定之一的，根据情节轻重予以调离理赔岗位、辞退或开除；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。

一、严禁利用岗位职务之便与他人串通采用制造虚假事故、扩大或虚报损失、提供虚假索赔材料等非法手段骗取保险赔款，损害公司利益。

二、严禁利用岗位职务之便收取被保险人及其代表、4S 店、修理厂或理赔中介机构或与赔案有直接、间接利害关系人的财物。

三、严禁接受被保险人及其代表、4S 店、修理厂或与赔案有直接或间接利害关系人的宴请或参加其安排的休闲娱乐活动。

四、严禁强制被保险人及其代表到指定的4S 店、修理厂修理，或将保险事故标的交由理赔人员或其近亲属出资或经营的4S店、修理厂等维修单位代为查勘或修理。

五、严禁违规列支理赔费用或利用岗位职务之便，授意、诱导或串通理赔中介机构及人员违规虚列、套取理赔费用。

六、严禁授意、挑唆、怂恿客户就保险理赔服务事项，对公司采取恶意投诉、诉讼、向社会媒体网络曝光、聚众扰乱正常营业秩序等方式，损害公司利益或声誉。

七、严禁利用岗位职务之便与保险索赔公司、保险理赔代理机构、代理人串通、勾结或向其提供便利，损害公司合法权益。

八、严禁越权处理赔案，或采取拆分赔案的方式规避上级审批；或对不属于保险责任范围的案件，擅自赔付或承诺给予赔付。

九、严禁故意刁难客户或利用赔案强制被保险人续保。

十、严禁违规处理损余物资或追偿物资及款项。

单证收集一、目的与范围 (8)二、职责 (8)三、收单方式 (8)四、车险理赔案件分类及单证要求 (9)（一）电话直赔 (9)（二）微信理赔 (9)（三）小额快速案件 (10)（四）一般案件 (11)（五）代位求偿偿案件 (13)（六）赔款支付要求 (14)五、系统操作 (15)车险单证收集流程图一、目的与范围规范理赔单证；适用所有赔案。

二、职责一次性告知客户所需索赔资料，并确保资料有效、完整。

三、收单方式（一）现场收单经现场查勘，对责任清晰、损失明确且符合当地行业协会以及公司内部规定的赔案，需现场完成索赔单证收集。

（二）营业网点收单客户到营业网点交单，单证岗应及时审核单证的完整性、有效性。

对索赔资料不完整的，一次性告知需补单证。

（三）快递上门收单对于责任明确的小额简单案件，根据客户意愿向客户提供快递信封与联系电话。

客户索赔资料准备齐全后，直接邮寄到我司，或拨打电话约请我司人员上门收单。

（四）其他方式收单1、外部合作单位（如公估机构、代理机构、维修网点等）收集单证，需有配套管理与操作流程；2、开展微信、微博、官网、手机移动APP等理赔服务方式的机构，按照相应电子索赔单证规范处理。

四、车险理赔案件分类及单证要求（一）电话直赔1.适用范围（1）四星及四星级以上客户；（2）单方事故；（3）无财产损失和人伤；（4）车辆仅外观受损（损失3000元以下或其他）；（5）保单年度出险次数小于三次（不含）。

备注：一证一卡包括驾驶证、被保险人银行卡(或账户信息)。

（二）微信理赔1.适用范围1)单方或双方车损事故；2)不涉及人伤，损失金额在5000元以内；3)保单年度出险次数小于三次（不含）注: 1.两证一卡包括驾驶证、行驶证、被保险人银行卡(或账户信息)；2.如选择“易修付”（修理厂赔付模式），无需上传银行卡。

（三）小额快速案件1.适用范围1)单方或者双方事故，仅发生车辆损失；2)车辆损失单个标的在5000元以内；3)保单年度出险次数小于三次（不含）；4)人伤损失3000元以内且非住院案件；5)事故责任明确且现场照片齐全注：1.两证一卡包括驾驶证、行驶证、被保险人银行卡(或账户信息)；2.其他单证，由各机构根据当地监管规定和管理要求提供。

（四）一般案件1.适用范围除电话直赔、微信理赔、小额快速以及代位求偿以外案件。

注:1.三证一卡：驾驶证、行驶证与被保险人身份证、被保险人银行卡；2.非诉人伤调解案件的单证无相关单证按《车险人伤案件调解标准》等相关标准执行；3.其他单证由各机构根据当地监管规定和管理要求确定。

（五）代位求偿案件1.适用范围1)投保车损险且发生车损险保险责任范围内事故；2）事故责任明确，未得到责任对方的赔偿，且按照《保险法》第61条规定，保险事故发生后，被保险人未放弃对责任对方请求赔偿的权利；3）被保险人向保险公司要求按照代位求偿索赔方式先行赔付车辆损失。

（六）赔款支付要求1.适用范围适用所有赔案2.单证要求五、系统操作单证收集齐全后，应于一个工作日内将索赔材料进行归类整理，通过理赔系统菜单“理赔管理-单证管理-单证处理”或“工作台-导航菜单-单证收集”，完成理赔单证上传。

在确认资料完整有效并上传后可勾选“全案单证齐全”、“交强险分项单证齐全”或“商业险分项单证齐全”标识，仅在勾选“全案单证齐全”标识后，方可提交单证任务。

理算车险理算流程图 (18)一、目的与范围 (20)二、职责 (20)三、基本步骤 (20)（一）审核单证 (20)（二）发起理算任务 (20)（三）理算任务处理 (20)车损险赔款计算 (20)三者险赔款计算 (22)车上人员责任险赔款计算 (23)盗抢险赔款计算 (24)附加险赔款计算 (24)四、系统操作 (32)一、目的与范围准确计算赔款金额，确认支付信息；适用所有赔案。

二、职责确认事故责任和赔偿比例，准确缮制。

三、基本步骤（一）审核单证根据案情核对索赔材料是否完整有效，并确认是否属于保险责任。

1、对赔案资料进行清点，核实单证上传清晰度，并核对签名、签章是否齐全有效；2、确定保险责任及赔偿比例；3、审核支付信息是否准确。

4、对于符合进项税抵扣条件的维修费、理赔直接费用增值税专票的审验和录入工作，按照《新理赔营改增操作手册》要求执行。

（二）发起理算任务1、发起理算任务的必要条件单证任务提交后，必须前端各环节均审核通过才可生成理算任务。

包括：调度、任务注销、通赔调度、查勘、立案注销/立案拒赔/零结案审核、车辆核价、车辆核损、财产核损、人伤核损、配件审验审核、修复验车审核、预赔任务撤销、垫付任务撤销。

2、发起理算任务的方式（1）单证收集提交后，系统自动产生理算任务；（2）单证收集完成后未提交，手工发起理算任务。

（三）理算任务处理1、理算原则：先交强，后商业；2、交强险赔偿的理算规则:按照参《转发中国保险行业协会关于印发交强险承保、理赔实务规程（2009）版的通知》(大地财保办发〔2009〕330号)的相关规定执行。

3、机动车商业保险理算规则：根据案情，依据条款规定在计算书中准确录入信息，并缮制计算书，险种分类计算如下（以商车费改条款为主）： 车损险赔款计算1、被保险机动车发生全部损失时，赔款计算如下：（1）非代位求偿方式：总赔款＝（车损赔款+施救费用赔款）-绝对免赔额。

①车损赔款＝（保险金额-交强险应赔付本车损失金额）×被保险车辆事故责任比例×（1-事故责任免赔率）×（1-绝对免赔率之和）；②施救费赔款=（核定施救费-交强应赔付本车施救费金额）×被保险车辆事故责任比例×（1-事故责任免赔率）×（1-绝对免赔率之和）。

*事故责任免赔率均不含绝对免赔率以及绝对免赔额，后同。

*非商车费改地区，按照新车购置价投保：发生全部损失时，在保险金额内计算赔偿，发生部分损失时，按核定修理费用计算赔偿，但均不得超过保险事故发生时被保险机动车的实际价值。

按照实际价值或协商确定保险金额的：按保险金额与投保时新车购置价的比例计算赔偿，后同。

（2）代位求偿方式：总赔款＝（车损赔款+施救费用赔款）-绝对免赔额。

①车损赔款＝（保险金额-被保险人已从第三方获得的车损赔偿金额）×（1-事故责任免赔率）×（1-绝对免赔率之和）；②施救费赔款=（核定施救费-被保险人已从第三方获得的施救费赔偿金额）×（1-事故责任免赔率）×（1-绝对免赔率之和）。