非冠心病ST-T改变

T波电交替

TWA现象常见于急性心肌缺血(急性心肌 梗死、变异型心绞痛)、QT间期延长综合 征、心力衰竭以及严重电解质紊乱的患 者。具有发生恶性室性心律失常及猝死 的高危患者，检测TWA对猝死的一级预 防和二级预防，降低心脏性猝死的病死 率具有重要的临床意义。
病例9 男，40岁，VVI起搏心电图。无不适
病例4
患者孟 x ，女， 12岁。反复发作性晕厥 20小时由 河北某医院转入我院儿科。心电图如下，之后行 床旁心脏临时起搏。
病例5 男，47岁。体检发现心电图T波倒置，冠造（-）
心尖肥厚性心肌病
1970S年代日本学者报告心尖肥厚性 心肌病患者的心电图也会出现巨大T波倒 置。对一组200例心尖肥厚性心肌病患 者的心电图改变随访长达1~29年，重点 研究长期随访中心电图的变化特点。
概述
ST段：心室缓慢复极（2相），等电位线 正常： V1-3可抬高0.3-0.5mV V4-5 抬高<0.1mV 各导联下移均<0.05mV QT间期：心室除极+完全复极 <0.44s QTc=QT/ RR
常见的功能性改变包括

①持续性“幼稚型”T波：T波倒置局限于V1～V4导联，T波倒置的深度 <0.5mV，深吸气、口服钾盐后倒置的T波可转为直立； ②惊恐、忧虑等情绪波动导致T波倒置：多见于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，呈一过性； ③立位性T波倒置，多见于女性心血管神经官能症患者，立位时II导联出现T 波倒置伴深吸气加重，卧位、呼气或服用心得安可使T波转为直立； ④餐后T波异常，饱餐后(特别是主糖、高热量餐后)Ⅰ、Ⅱ、V2～V4导联出 现T波倒置，禁食后描记心电图T波可恢复正常； ⑤过度换气后T波电压降低甚至倒置； ⑥β受体高敏综合征，多数导联T波倒置，伴或不伴ST段下移，口服心得安 20mg，服后1h、2h描记心电图ST-T改变可恢复正常。
1. 2. 3.
巨大T波
T波演变 演变迅速，数日消失
T波宽大畸形 前段与ST段融合，后肢与 U波融合有关， T波开口与顶部都增宽，T波最低点常呈钝圆形 不伴ST段偏移及病理性Q波 QTc延长 常延长20%或更多
4. 5.
6.
7.
U波幅度常大于0.15mv
常伴有快速性室性心律失常
Niagara 瀑布样T波心电图
良性
恶性
病例2


患者男，25岁。 无不适 哥哥23岁夜间猝 死。
Brugada综合征


RBBB，V1~V3导联ST段抬高及猝死的综合征 （Brugada综合征）是一种建立在心脏结构正常、晕厥 或猝死， 心电图表现为：胸前V1~V3导联ST段抬高，心室波 （QRS综合波）形态类似RBBB
Brugada综合征分型
2. 少数病例可发生巨大T波倒置的突然改变，患者可能数月前心电图的T波正常，几 3. 有些病例经Holter证实清醒时心电图异常不明显，睡眠中突然出现巨大T波倒置。 4. 极少数病例的QRS波可由高逐渐变低并形成Q波，长期随访后证实这些病例在左
室心尖部形成了室壁瘤，并出现变薄的室壁并被纤维组织替代而形成Q波。
因此，临床ST-T的改变一定是多因素结果
谢 谢
TU融合鉴别点


小于0.2mv（鉴别T波切迹与T、U关系） 肾上腺素和去甲肾上腺素可U波提前，而 洋地黄和高钙血症无T、U时间改变 心动过缓U波增高 心率减慢QT与U起点没有改变，舒张期 时间延长时（如AF或早搏后），TU融合
病例简介

主因阵发性心悸40余年，加重1个月

1964年首次发作，心电图宽QRS心动过速，刺 激迷走神经无效。各种抗心律失常无效，西地 兰有效。曾两次晕厥均为治疗中发生
曾就诊过的医生：周景春 沙大夫 冀主任，黄 宛、陶寿琪、陈再嘉、周金台、郑道生、胡旭 东等（曾就诊北京、南京、上海、天津、呼和 浩特）
窦性心律下消融尖锐高频的舒张期电位可成功
舒张期电位标测的特点
病例8 男，40岁，扩张型心肌病心衰心电图
T波电交替

心脏电交替是指心电图各波发生逐波交 替的现象。1908年Hering首次报告在心 电图上发现了T波电交替(T wave alternans , TWA)现象。随后不久， Lewis报道TWA可以发生在心率显著加快 的正常心脏，也可发生在器质性病变或 毒性物质损害的心脏。
行射频消融治疗。
ARVC诊断标准
超声心动图检查
ARVC病理基础
动态基质标测
消融部位
术后短期评价及处理

术后再次运动平板检查，窦率达180次 未诱发 术后应用倍它乐克25mg BID出院

ARVC 射频消融

Darshan Dalal等报道ARVC长期随访32± 36
月，其中10例为三维标测消融，38例常规消融。
5. 部分病例可伴有PR间期的缩短，可出现右束支阻滞的进行性加重，可有偶发的房 性和室性早搏以及U波异常的情况。 6. 心尖肥厚性心肌病患者运动时可出现巨大T波倒置轻度变浅，少数病例可发生倒置 T波变为直立的假性改善的情况。
心尖肥厚心肌病的心电图
三种类型巨大倒置T波形态的比较
病例6：女，19岁。发热后心悸、心衰1天

50%的室速可有室房逆传，少数病人为1:1 逆传
维拉帕米敏感性分支性室速
舒张期电位标测的特点

舒张期电位被认为是异常的浦氏电位 心动过速时舒张期电位出现在浦氏电位前，可在25ms的范
围内记录到

成功消融靶点处舒张期电位与Ｐ电位逐渐延长后可终止[1，2]
最早舒张期电位处不一定成功，在舒张期电位稍远处可成功
非冠心病心电图
ST-T改变的临床意义
北京大学人民医院 李学斌
概述

ST段是指从QRS终末（J点）到T 波起点的间期。

ST段对应着心室肌动作电位的平 台期。由于在ST段的起始处的平 台期与心室除极相重叠，而在ST 段的终末处，动作电位的平台期 与快速心室复极相重叠。
概述

T波代表心室复极的电位差 正常成人的T波向量是指向左下
Niagara 瀑布样T波临床谱


各种颅脑疾病 完全性房室阻滞或束支阻滞发生继发室 性心律失常，引起脑缺血及阿斯综合征 后 伴发交感神经过度兴奋的其他疾病，包 括各种急腹症、神外术后、肺栓塞、二 尖瓣脱垂等
完全性房室阻滞发生继发室性心律失常，引起脑 缺血及阿斯综合征后
Niagara 瀑布样T波心电图特点
22例（46%）病人术中被诱发。

结果随访至1.5月、 5月、 14月成功率分别为 75%、50%、25%。1例手术相关死亡。
Darshan Dalal et al JACC 2007;50:432-440.]
影响ST-T偏移的常见原因


心动过速（与心房复极波的重叠） 复极延缓（继发于除极缓慢，如心室肥 大，束支阻滞以及预激综合征） 心肌缺血（收缩期损伤电流）

Tsuguya SAKAMOTO, MD. Apical Hypertrophic Cardiomyopathy: An Overview. J Cardiol.2001;37(Suppl 1):161-178）
长期随访中心电图变化的特点
1.
巨大T波倒置似乎很长时间保持不变，仔细观察发现多数病例存在逐渐演变的过程。 个月后心电图突然发生巨大T波倒置，原因尚不清楚。
机制-瞬间外向钾电流（钾通道异常）
心电图特征
QTc延长 女0.48，男0.47
临床特点比较
LQT1 触发因素 T波形态 运动试验中T波变化 治疗 运动 -阻滞剂 （游泳） 宽大T波 QT延长 （+++）
情绪波动
LQT2 声音刺激 情绪波动 LQT3 顿挫T波 低振幅 QT正常 QT缩短 -阻滞剂 （+） 美西律
休息/睡眠 晚发高尖 窄T波
Zhang L，et al：Circulation ,102(23):2849
伪差性ST段抬高
病例3：患者女，81岁。脑出血第二天
Niagara 瀑布样T波


巨大倒置的T波是指体表常规心电图中， 3个以上的导联出现幅度大于10mm的T 波倒置。 2001年美国Hurst JW教授提出
病例7：男，59岁。反复发作性胸闷就诊 心电图，诊断为非Q波心梗。
院内再次发作时心电图
病例简介

漫漫求医路， 从1964年（22岁） 到2008年（66岁） 从病例看医学的发展
佟XX，女，66岁


主因阵发性心悸40余年，加重1个月
1964年首次发作，心电图宽QRS心动过 速，刺激迷走神经无效。各种抗心律失 常无效，西地兰有效。曾两次晕厥均为 治疗中发生



病例1：男，18岁。常规体检心电图
早期复极

特点：常见于中胸导联，也可见于下壁导联，J点上移，凹
面向下的ST段抬高

机制：是由于某些心外膜部位的心室动作电位缩短。这些 部位的快速早期复极可产生电位差，产生一种类似损伤电 流的电流，机制并不十分明了。

合并症状时呈“早期复极综合征”-良性？恶性？正常变异？
男性多见 60-80% 初发年龄 15-40岁


窦律时心电图正常
心动过速后有“T波记忆” 90-95%起源于左后分支区域 心脏结构正常
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维拉帕米敏感性分支性室速
（三） 心电图特点
p
p
p
无人区电轴
无人区电轴
I
II
III
维拉帕米敏感性分支性室速
（四） 心脏电生理诊断

异搏定可终止室速。腺苷多数无效 程序刺激可诱发和终止，并可拖带 心房、心室均可诱发，对不能诱发者可静点异丙 肾后诱发

经典左室特发性室速消融导管位 置
ILVT典型图
维拉帕米敏感性分支性室速 （一）机制 （折返机制、触发？） 争论的焦点分支性室速是：
折返（绝大多数支持折返，心动过速可被拖带）
触发活动（心动过速对内向缓慢钙通道阻滞剂敏感）
维拉帕米敏感性分支性室速 （二）临床特征


心尖肥厚性心肌病
心尖肥厚性心肌病是指原因不明的局限于
心尖部的心肌肥厚，该肥厚可通过超声心动图、
左室造影、超高速CT和磁共振检查得以证实。
日本学者发现在日本其占肥厚性心肌病总病例 的20~40％左右，远远超出了欧美国家心尖
肥厚性心肌病<5％的发生率。
心尖肥厚心肌病的心电图特征

最具特征性的改变是巨大T波倒置，主要出现在中胸和 左胸导联，倒置最深的导联常为V4、V5导联。T波深 度多在-1.0mv~-4.2mv。部分病例的巨大T波倒置还 可出现在I、II、aVL、aVF导联，偶而III导联也存在 T波倒置。 除巨大T波倒置外，心电图还可有以下特点：1. 心电 轴和QT间期正常；2. 无异常Q波；3. 左胸V4~V6导 联的R波电压增高，同时伴有ST－T的改变。
室性早搏心电图
预激综合征心电图
病例10
逯某，男，39岁。反复发作性心悸伴晕厥2年，共发作
4次，多为运动后诱发。为进一步检查就诊我院。查体未见
异常。入院后运动至170ppm发作, 之后应用异搏定80mg tid,320mg后运动至9min时发作，均为240ppm。停止 运动后自行终止。之后改为倍它乐克50mgtid 运动后心率 140次则无法坚持，未诱发，停止运动。于08年6月11日