医用耗材申请表
医科大学附属医院新增医用耗材申请表
医科大学附属医院新增医用耗材申请表新增医用耗材申请表
申请单位：
申请日期：
申请人：
申请事项：
申请新增医用耗材，请详细填写以下信息以便评估和审批。
一、基本信息：
1.耗材名称：
2.生产商/品牌：
3.规格型号：
4.包装规格：
5.适用范围：
6.购买数量：
7.单价：
8.总价：
9.申请理由及备注：
二、供应商信息：
1.供应商名称：
4.供应商地址：
5.供应商信誉评级：
三、耗材审批：
1.该耗材是否已在医院使用？
○是
○否
○不确定
2.该耗材是否在其他医疗机构广泛使用？
○是
○否
○不确定
3.该耗材是否已通过国家相关部门审批并取得相应的医疗器械注册证书或许可证？
○是
○否
○不确定
4.该耗材是否符合医学专业要求并适用于医院的相关治疗、手术或检查等工作？
○是
○否
○不确定
5.该耗材的使用是否会增加病患的治疗效果或提高医院的工作效率？
○是
○否
○不确定
6.该耗材的价格是否符合市场行情且符合医院的财务预算？
○是
○否
○不确定
四、其他信息：
请提供与该耗材相关的任何其他信息或文件，如使用说明书、技术参数、临床实验结果等。
申请人签字：
日期：
审批人意见：
日期：
日期：
日期：。
医用耗材购置申请表
申请科室：编码:
耗材名
预计年用量
用途
推荐品牌（至少2家）
有无同类耗材：口无
□有口增加口替换
是否可计费：口可计费口不可计费
是否纳入医保：口是口否
是否符合院感要求：口是口否
申请理由：主要从使用的必要性
和使用的可靠性方面阐述（如替
换产品，请写明替换理由）
申请科室负责人签字
主管部门负责人意见
业务分管院长意见
设备科负责人意见
设备分管院长意见
医学装备管理委员会意见
备注：各科根据业务和学科发展，需新购医用耗材时请详细填报此表，经业务分管院长签字后交设备科，设备科汇总后按季度报医学装备管理委员会和办公会，通过后交采供科招采。紧急情况按应急采购流程钉钉上审批。
医院医用耗材申请表
（手术类器械手术室做意见）□同意使用□不建议使用
签名：____________日期：___________
院感科
（一次性耗材及消字号耗材需感控科做意见）
□同意使用□不建议使用
签名：____________日期：___________
医务科
（新技术新项目请医务科做技术评估报告，并附于申请表后）
□同意使用□不建议使用
采购经办人：________________日期：___________
纪检监察室
□意见：
签名：____________日期：__________
审计科
□意见：
签名：____________日期：__________
□以上表格内容不完整者该产品不予接受。
适应症：__
●材料期限：□一次性使用□每单位可使用_____人次□单人长期使用
使用量：须计年使用量：_____________人次
购
进
理
由
□目前院内有同类产品：
品名
型号
规格
单位
进口/国产
收费价
更新原因：□科研□新技术/新项目□价格优势□收费原因
具体说明：
以上内容本人已经确认，申请科室负责人：_________日期：________电话：___________
签名：____________日期：理部做技术评估报告，并附于申请表后）
□同意使用□不建议使用
签名：____________日期：___________
器材科采购
□海南省卫计委价格：____________________________________
□其它参考价格：________________________________________
新增医用耗材申请表(普通)
一次性采购数量
*常年采购预计年用量
申购材料 成本及效 1.材料期 限：□ 一 *2.预计每 月人次 3.从何项 目中收回 *4.该材料 每次使用
申请科室主 任签名：
年
月
日
医保部门意见：
是否同意 □是 □否 否定理由：
收费项目医保编码：
医保支付比 例：
签名：
医保限价： 年月 日
财务、物价部门意见：
是否同意 □是 □否 否定理由：
收费项目物价编码：
耗材是否可单独收费： □是 □否
签名：
医务科意见：
是否同意 □是 □否 否定理由：
签名：
医用耗材管理办公室意见或管理委员会决议：
是否同意 □是 □否 否定理由：
议定品牌
生产企业
议定价格
签名：
院长审批：
年月 日 年月 日 年月 日
注：1.本 表由相关
2.审 批件复印
签名：
年月 日
新增医用耗材（普通用品名规格/厂家 推荐品牌 生产企业 1. 2. 3. *估计单价
申请理由： 包括诊疗 项目名称
需用日期 中标编码
采购方式： □一次性采购
耗材类型： □低值耗材 □其他
单价
□是/□否 淘汰
中标价格 生产许可证号 注册证文号 代理商名称
联系人/电话
医院新增医用耗材申请表
医院新增医用耗材申请表
一、申请人基本信息：
1.姓名：
2.职务：
3.科室：
二、申请耗材信息：
1.耗材名称：
2.型号规格：
3.用途：
4.数量：
5.申请理由：
6.预期效益：
三、审批流程：
1.科室负责人审批意见：
2.采购科负责人审批意见：
3.医务部负责人审批意见：
4.医院行政部门负责人审批意见：
5.最终审批人：
四、附件：
(可根据需要添加附件)
注意事项：
1.请在每个表项后填写申请人所需的信息。
2.申请耗材时，需提供详细的型号规格以及用途说明，以便审批部门全面了解需求。
3.对于数量，申请人需准确估算并列明。
4.申请理由应详细说明为什么需要新增该耗材以及预期的效益。
5.表格填写完成后，需经科室负责人签字确认，并按照审批流程逐级审批。
6.如有需要，可附加其他相关材料作为附件。
申请人：___________________。
郑大五附院医用耗材购置申请表 - 副本
医保范围内是否允许收费？是 否□
申请理由（注明诊疗项目名称、主要功能、产品优势）
该款留置针输液全程防止针刺伤，护士患者双安全，减少职业暴露及血源性疾病传染，预连接无针输液接头SmartSite，且光滑的表面和简单的内部结构有效预防导管相关性感染。材质使用NON-PVC医用聚氨酯材料，不含DEHP（增塑剂），对儿童无毒副作用，无致畸变作用。能够有效降低因吸附导致药物浓度下降风险，保证药物的合理安全有效使用。耐高压，满足各科室高压造影需求。导管使用BD独有的万珑导管材质，具有独特的软化和抗打折作用，能够有效的降低静脉炎和外渗的发生率，保证留置时间。
科室负责人：Biblioteka 业务主管部门意见：医学装备部意见：招标办意见：
纪委意见：审计科意见：
主管院长意见：
院长意见：
招议标结果：
郑大五附院医用耗材购置申请表
（临床急需□设备专用□新业务新技术□其他□）
申请时间：
产品名称：密闭式防针刺伤型静脉留置针（慧玛）申请科室：骨科
生成厂家：苏州碧迪医疗器械有限公司配送公司：
是否集中招标中标目录内产品是 否□
中标代码：296138、296143、296162、296126、296145省标 市标□卫生部标□
医用耗材一次性使用申请表
医保编码
医院收费价格
患者姓名住院号
临床诊断
使用日期
申请目的意义（病人特殊还是开展新技术）：
申请人签名：申请人联系方式：
科室行政主任意见：
申请使用该产品是因为病人特殊口/紧急情况口/,经确认同意使用。
主任签名：日期
以上内容由申请科室负责*写
医务处预审意见：
1、若该产品属于全国或上海地区首次使用的，已向市卫计委医政处申请，并已通过口/未通过口审批。
2、申请科室提出使用的依据是否合理：合理口/不合理口
3、采购目录内Βιβλιοθήκη 否有同类产品：是口否口处长签名：日期
设备物资采购处预审意见：
1、企业法人营业执照在有效期内是口否口
2、医疗器械经营企业许可证在有效期内是口否口
3、医疗器械注册证在有效期内是口否口
4、生产厂家授权书在有效期内是口否口
5、提供中国裁判文书网查询的无行贿查询报告是口否口
医用耗材一次性使用申请表
申请科室：南部口/北部口申请日期:
耗材名称
品牌
规格
进口口国产口
可收费口不可收费口
医保编码
医保支付口医保不支付口
限定支付收费
是口无口编码
阳光丹最低力
Z台
建议供应商
联系人/手机号码
在国际口国内口上海口该产品技术有临床应用
在国内匚主要使用
:上海口
医院名称
目前医院内有的同类耗材情况
名称
6、是否完成阳光平台议价，采购价是口否口
处长签名：日期
财务处预审意见：
1、经审核确认该产品属于医保支付口/不支付口，限定使用范围：
2、经核准该产品医院向患者的预估收费单价：
处长签名：日期
新增医用耗材采购申请表(新)
东莞市横沥医院
Hengli hospital dongguan
新增医用耗材采购申请表（2018年版）申请科室手术室是否涉及新技术：√□是□否
申请日期
2019年1月1
日
申请类型：√□常规引进□确保病源耗材名称规格型号厂家
肘关节约束带
新技术名称改良式肘关节约束带在
股骨PFNA内固定术中
体位摆放的应用
使用类型：□一次性使用√□反复使
用
申请科室填报资料
申请购买医
用耗材情况
□新进耗
材
□全新品牌
□在用品牌，新进品种
□停用复用品牌，收费编码：
□新增型
号
同品牌在用规格型号：
收费编码：
□替用□产品升级□在用产品停产，产品名称：
在用产品编码：
耗用情况□一次性使用耗材，预计年耗量：
√□反复使用，本次申请数量： 5 预计更换年限：
2
试用情况□有√□无
同类淘汰耗材□有名称：收费编码：
□无
备注：1、此表适用于增加或替换现在材料的申请。
2、申请理由应包括：未申请该耗材前如何开展工作？能解决临床什么问题？现有耗材为何不能满足？性价比如何？（此处禁止厂家卖广告，简单扼要）
3、因职能部门需了解相关情况，请各科室填写完表格后先提交相关职能部门进行审核后，才能递交设备科进行耗材会议讨论。
4、请注意双面打印。
医院新医用耗材试用申请表
医院新医用耗材试用申请表申请单位：[医院名称]
申请时间：[日期]
一、申请单位基本信息：
1.医院名称：[医院名称]
2.地址：[医院地址]
二、申请耗材信息：
1.耗材名称：[耗材名称]
2.型号规格：[耗材型号规格]
3.生产厂家：[耗材生产厂家]
三、耗材用途及试用计划：
1.请简要说明该耗材的用途和作用。
2.试用计划（包括试用时间、试用部门、试用数量等）。
四、申请理由：
请描述为什么需要申请该耗材进行试用
1.过去使用的类似耗材的问题和不足之处。
2.如何评估该新耗材在病患治疗过程中的有效性和可行性。
3.试用新耗材后的预期好处和改进。
五、试用结果评估：
请描述如何评估试用结果，包括但不限于以下内容：
1.对比试用前后的病患治疗效果。
2.试用过程中的使用体验和意见反馈。
3.经济效益评估，如耗材的使用寿命和成本效益等。
1.申请单位同意对试用期间所涉及的技术、商业秘密等信息予以保密并承担相关法律责任。
2.申请单位免除生产厂家因试用而产生的潜在风险责任。
七、其他：
请在此部分补充任何与该申请相关的额外信息。
新批耗材入院申请表
信息科意见
国家医保码：
科主任签名： 年 月 日
医保科意见
□是□否同意入院
科主任签名： 年 月 日
医用耗材管理委员会投票结果
人参会投票，其中人赞成，人反对，人弃权。赞成率超过%，同意使用。
医用耗材管理委员会副主任意见
医用耗材管理委员会主任意见
签字 年 月 日
新批耗材入院申请表
耗材注册名
（通用名）
挂网
流水号
挂网价
是否高值
□是□否
规格
采购价
是否专利或配套机器使用（专利号）
生产厂家
耗材供应商
供应商联系方式
新耗材的可行性
与同类品种的比较
申请科室讨论意见
科主任签名： 年 月 日
医学装备部
意见
科主任签名： 年 月 日
医务科□Βιβλιοθήκη □否新技术科主任签名： 年 月 日
院感科意见
医用耗材购置申请表
申请科室：年月日
医用材料名称
骼瑞（天然煅烧骨修复材料）
采购方式
规格型号
预计单价
申购数量
新购或更换原用同类材料原因：
开展新的治疗项目，为患者提供更好的治疗服务
性能要求：
预期临床效果：
能达到预期效果
使用人员掌握该医用材料情况：已掌握
病人承受能力：
能承受
是否专科专用耗材：
是
是否有收费项目：
有
医院是否有同类产品：
无
是否属集中阳光采购产品：
是
科室讨论意见：
签名：年月日
科主任意见：
签名：年月日
设备管理科意见
签名：年月日
设备分管院长意见
签名：年月日
院长审批
签名：年月日