脂肪乳剂的临床应用及注意事项_孙琼华

发生。

而这些疾病的转归又与黏膜纤毛运动功能的改善有关。

因此检查鼻、鼻窦黏膜纤毛运动功能将有助于对某些鼻部疾病病因的探讨,并对指导用药、判定病情和疗效有重要意义。

目前常用的判断黏膜纤毛运动功能的指标是测量黏膜纤毛传输(mucociliar y transport ,M CT )速度和纤毛振动频率(ciliar y beat frequency ,CBF )。

后者近年来在方法学上有较大进展,但需要相差显微镜等特殊的设备,操作复杂。

而测M CT 速度比较方便,临床上多用于判断术后效果。

一般的方法都是测量鼻腔的M CT 速度而间接推算窦腔的M CT 速度,本研究是用活性炭粉末直接测量窦腔的M CT 速度,故更准确。

由于活性炭粉末重量轻、显示清楚、取材方便、操作简单,可用于测量上颌窦黏膜纤毛运动。

虽然全麻对黏膜纤毛运动有影响,但这个影响是整体性的,故对说明问题影响不大。

由于黏膜纤毛不能在空气中活动,所以纤毛细胞表面的黏液毯是绝对必要的。

呼吸道表面的黏液毯分两层,上层为凝胶层,下层为溶胶层,亦称纤毛周围液。

纤毛在溶胶层内可自由摆动[3]。

纤毛摆动有两个相,在/效验相0,纤毛强直向上,此时纤毛顶端接触凝胶层,产生推力;在/恢复相0,纤毛弯曲。

纤毛的振动可以推动黏液毯向后不断移动,而纤毛的生理活动又有赖于黏液毯的质量。

为了促使鼻窦炎术后黏膜功能尽快恢复,除了保持窦口引流畅通、控制炎症、减轻水肿、抑制变态反应外,使用一些促进黏膜纤毛功能恢复的药物在临床上也已引起共识,常用的药物有盐酸氨溴索、标准桃金娘油(商品名吉诺通)等。

由于标准桃金娘油无针剂,动物使用不方便,故选用盐酸氨溴索针剂作为黏膜纤毛运动增强剂。

实验中使用该药动物无不良反应,使用1个月后,统计结果显示两组M CT 速度有非常显著性差异(P <0101),盐酸氨溴索注入组明显高于不注入组。

分析其机制可能与以下几方面有关。

盐酸氨溴索具有刺激肺泡表面活性物质合成和分泌,以及活化黏膜纤
毛上皮的作用。

Dutton 等[4]用免疫标记和原位杂交的方法揭示了在成年兔上颌窦和中耳腔黏膜上皮、上颌窦黏膜下腺上皮细胞内有肺泡表面活性蛋白。

李春等[5]认为盐酸氨溴索可促进黏膜黏液性及浆液性液体的分泌,使纤毛黏液毯的溶胶层增高,加速纤毛运动,使M CT 速度提高。

张国清等[6]认为盐酸氨溴索尚有抵抗炎症过程中的氧化作用,清除氧自由基对黏膜的损害,减轻炎症状态,增加抗生素的效能,并缩短病程。

从实验的结果和分析中可以看出,鼻窦炎术后使用黏膜纤毛运动促进剂)))盐酸氨溴索可以提高疗效,缩短病程。

[参考文献]
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[本文编辑] 周
姚春芳
#医院药学#
脂肪乳剂的临床应用及注意事项
孙琼华,黎海花(云南省曲靖市第一人民医院药剂科,曲靖655000)
[关键词] 脂肪乳剂,静脉注射用;药物,临床应用;药物副反应报告系统
[中图分类号] R 977.6 [文献标识码] B [文章编号] 1671-2838(2007)01-0078-03[作者简介] 孙琼华(1965-),女(汉族),主管药师.E -mail:sqh2665@yah
脂肪乳剂是临床常用的静脉营养药物,可提供人体营养所需的能量和必需脂肪酸,如亚麻酸和亚油酸。

脂肪乳剂适用于需要高能量、肾损害、禁用蛋白质的患者和由于某种原因不能经胃肠道摄取食物的患者,主要用于大手术前后不能进食、严重能量消耗、慢性腹泻、大面积烧伤、恶性肿瘤、严重营养缺乏、必需脂肪酸缺乏等症状的治疗
[1,2]。

作为现代肠
外营养治疗的标志性产品,脂肪乳剂对临床许多无法正常摄食的患者的良性转归具有重要作用。

脂肪乳剂按其中三酰
甘油所结合的脂肪酸链的长短分为长链三酰甘油(long chain triacy lg ly cerol,L CT )脂肪乳剂(简称长链脂肪乳)和中链三酰甘油(medium chain tr iacylglycero l,M CT )脂肪乳剂(简称中链脂肪乳)。

将一定比例的中链和长链脂肪乳通过物理混合形成物理混合型中/长链(L CT /M CT )脂肪乳剂
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孙琼华,等.脂肪乳剂的临床应用及注意事项
(多简称中/长链脂肪乳)。

目前,国内临床使用的主要为此类脂肪乳剂[3]。

1临床常用的脂肪乳剂
脂肪乳剂的基本原料无毒性,乳化后所形成的脂肪微粒与天然乳糜极相似,具有能量密度大、溶液为等渗性、无利尿作用和代谢率不下降等优点。

即使在应激状态下,输入的脂肪乳剂仍然能被机体充分氧化利用。

由于其良好的理化性质及代谢特点,脂肪乳剂在临床的应用已相当普遍,肠外营养效果好且不良反应少,显示了很好的发展前景[4]。

脂肪乳剂在肠外营养的临床应用中占特殊地位,它不仅是能量和必需脂肪酸的来源,而且在防治肠外营养并发症方面起着十分重要的作用。

肠外营养时如果单用葡萄糖,很容易发生高血糖等异常情况,特别在严重应激状态下,会使糖代谢明显失常。

葡萄糖的长期过量使用还会发生肝脂肪变性等不良后果。

因此,肠外营养已不再提倡单用葡萄糖,而采用糖/脂肪联用的混合能源(糖脂比为1B1~2B1)。

目前,临床上应用较多的是以大豆油为基础的长链脂肪乳、以椰子油合成的中链脂肪乳及物理混合型中/长链脂肪乳。

凡无法或不宜经口进食超过1周者,均为肠外营养的适应证。

许多外科重症患者,包括重症急性胰腺炎、重度烧伤等危急病症患者都有应用脂肪乳剂的指征。

在临床实际应用时,不主张单独输注脂肪乳,而是采用输注全静脉营养液(total nutrient admix ture,T N A)的方式。

这样可使脂肪乳缓慢而均匀地输入,避免急性反应的发生。

T N A是将氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、维生素、微量元素、电解质及一些与营养有关的物质混合配制而成的静脉输液,临床广泛用于全胃肠外营养支持。

T N A中氨基酸、葡萄糖和脂肪乳的比例为2B1B1或1B1B1或2B1B015,溶液总体积\115L,葡萄糖终浓度为10%~20%。

其中,脂肪乳提供的能量应占T N A总能量的20%~50%,以避免必需脂肪酸的缺乏。

T N A对各营养素的比例要求较严格,比例失调会影响到某一种营养素的利用,不能全面发挥T N A的治疗作用。

肝脏是脂肪运输的枢纽,与脂肪的吸收、消化、分解以及储存等密切相关。

三酰甘油进入体内后很快分解为甘油和脂肪酸,如亚油酸、亚麻酸、辛酸和癸酸,因此静脉输注脂肪乳剂可补充必需脂肪酸。

肝硬化时脂肪的代谢受到影响,长链脂肪乳的消除受到一定程度损害,当输注速度过快或剂量过大时,易导致脂肪超载而引起不良反应。

中链脂肪乳在体内清除迅速,不会在体内蓄积且不受肝硬化的影响,可能是应用于肝硬化患者较为理想的脂肪能源[5]。

2脂肪乳剂的研究进展
以大豆油为原料得到的L CT自1964年问世以来,在临床广泛应用。

但研究发现,L CT能提供过量的多不饱和脂和酸,致使脂肪酸的构成出现异常,增加过氧化,并造成二十碳类衍生物的生成失衡。

因此,研究者们致力于新制剂的开发,研制出了结构型中/长链脂肪乳,含多不饱和脂肪酸、橄榄油或深海鱼油的脂肪乳新制剂,它们各有其优点,除了提供能量及必需脂肪酸外,还具有一定的药理作用。

如结构型中/长链脂肪乳更有利于改善氮平衡,并可增加处于应激状态术后患者的脂肪氧化,比LCT易于被清除。

含深海鱼油的脂肪乳富含X-3脂肪酸,有一定的调节免疫和减轻炎症反应的作用,主要用于创伤和手术后患者、全身炎症反应综合征、炎性肠道疾病和支气管哮喘[6]。

含橄榄油的脂肪乳富含A-生育酚,可减少过氧化作用的发生,并有利于降低脂肪乳过氧化的敏感性[7]。

目前最新的脂肪乳是由大豆油、鱼油、M CT、橄榄油及维生素E物理混合而成,这种脂肪乳严格按照国家健康协会推荐的比例配制,可抗炎性反应,调节机体免疫功能,明显缩短患者的住院时间。

3脂肪乳剂的不良反应及其在使用过程中的注意事项
临床应用脂肪乳剂已经比较成熟,不良反应发生较少,但仍有输液反应、高热、血尿、急性肾衰、精神异常、过敏反应、过敏性休克、心律失常、脂肪超载综合征等严重程度不等的不良反应出现[8]。

为减少不良反应的发生,应保证脂肪乳剂配制和输注过程的规范操作,避免应用剂量过大或输注速度过快。

在配制脂肪乳剂时,应按《药品生产质量管理规范》(GM P)的要求实施,严格执行相关质量标准、管理制度和操作规范,还需特别注意以下几点:(1)钙剂和磷酸盐应在不同的溶液中配制,以免发生沉淀反应。

(2)葡萄糖的终浓度< 23%,有利于混合液的稳定。

(3)最好现配现用。

(4)全过程应注意无菌操作。

(5)混合液的pH值为510~515[9]。

给患者使用脂肪乳前应详细询问过敏史,在使用过程中加强观察,如发生过敏反应应及时停药,对症治疗。

在应用脂肪乳剂时,应注意个体化给药,严格按照机体的能量需求和代谢能力进行输注,采用输注T NA的方式,避免单瓶输注脂肪乳。

除此之外,针对不同病情可适当添加含X-3脂肪酸、橄榄油或维生素E的脂肪乳,使脂肪乳剂的作用能够充分地发挥。

在应用脂肪乳的同时应注意改善脏器功能,使输入体内的脂肪乳能够完全代谢,避免沉积在组织和器官内。

滴注过程中应严格按照先慢后快的程序实施操作,刚开始时,滴注速度宜缓慢,第1个10min10滴/min,第2个10min 20滴/min,第3个10m in30滴/min,并维持此速度直至滴完。

如果输注速度较快,易发生脂肪超载综合征等不良反应。

美国疾病控制和预防中心(CDC)建议单独静脉滴注脂肪乳的时间不应超过12h,以避免微生物的生长。

但在临床实际应用中,为了提高脂肪的氧化作用和降低发生免疫反应的可能性,多采用24h连续滴注的方法[10]。

滴注过程中,要判断输入的脂肪是否已被及时廓清,最简便可靠的方法是血清浊度试验。

4脂肪乳剂在临床应用中存在的问题
近日,作者对云南省曲靖市第一人民医院各临床科室脂肪乳剂的使用情况进行了统计,发现单瓶输注脂肪乳剂的现象相当普遍,只有极少数科室把各营养素在体外混合后使
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药学服务与研究Pharm Care&Res2007Feb;7(1)孙琼华,等.脂肪乳剂的临床应用及注意事项
用,具体见表1。

由表1可见,本院近5年内使用的脂肪乳剂与一次性营养袋(即3L 袋)的数量悬殊较大,大部分科室仍然将脂肪乳剂直接输注,并未将其配制成T N A,这既不科学,还浪费资源,应予纠正。

表1 2002-2006年云南省曲靖市第一
人民医院脂肪乳剂的使用情况
日期
一次性
营养袋中/长链脂肪乳10%20%20%长链
脂肪乳
2006-01-01-2006-08-09388136960502005-01-01-2005-12-3132023984902004-01-01-2004-12-3112016943102003-01-01-2003-12-31197156109172002-01-01-2002-12-31
34
785
283
尽管脂肪乳剂在我国已有多年的临床应用,但仍有些规范化问题不容忽视。

(1)静脉营养时应先将各种营养素在体外混合,然后输入,只有热量物质(如葡萄糖和脂肪乳剂)与含氮物质(复方氨基酸)等营养素同时输入才能发挥促进蛋白质合成的最佳作用。

要避免营养物质的单一输入,这样不仅疗效差,且易发生不良反应。

(2)对于少数特殊患者,如高胆固醇血症、凝血功能障碍或免疫功能不良者,应慎用或不用脂肪乳。

(3)脂肪乳剂的输入速度也有限制,输入太快可引起发热、心悸、胸闷等不适,采用先混合再输注的措施,则脂肪乳剂的输注时间延长而速度随之减慢,可避免这些不良反应。

(4)必须保证脂肪乳剂中脂肪微粒的稳定性,影响稳定性的因素很多:如溶液的酸碱度、带电荷的电解质以及温度等,一旦稳定性遭到破坏,脂肪微粒裂解、融合,可能导致脂肪栓塞的严重后果。

因此,脂肪乳除可与等渗的葡萄糖注射液和氨基酸注射液配伍外,不得与其他药物、营养素或电
解质混合。

综上所述,脂肪乳剂的治疗效果明确,临床应用已经比较成熟,使用时只要严格按照正确的操作,则很少有严重的并发症发生,不断开发的新制剂也将发挥更加令人满意的作用。

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[收稿日期] 2006-09-13 [修回日期] 2007-01-09
[本文编辑] 兰 芬 姚春芳
《药学服务与研究》
杂志二届三次编委扩大会议胜利召开
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80#ISSN 1671-2838 Pharm Care &Res 药学服务与研究 2007Feb;7(1)
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