诊断学课件-心悸

➢病史采集 ➢体格检查 ➢辅助检查
诊断
病史采集
针对心悸特点 （发病情况）
伴随表现问诊
诊疗经过问诊 相关既往及其他病史 （诱因）
阵发性或持续性 发作诱因、缓解因素 持续时间、频率 病程 发作时脉率及脉律
阵发性室上速：阵发心肌，突发突止；器质性心脏病心脏增大：持续性心悸，感染或劳累可 诱发加重；生理性心悸：见于正常人
Hypertensive Heart Disease
Hypoglycemic
Thyrotoxicosis
Fever Anemia
Pheochromocytoma
心律失常
心律失常
➢ 心动过速：窦性、房性、交界区性、室性 ➢ 心动过缓：窦性（病窦）、窦房、房室 ➢ 心律不齐：窦性、早搏
心律失常——心动过速
➢ 4 脉冲型：感觉心跳过强、节律规则，呈持续性
，多见器质性心脏病（如主动脉反流）或高输出 量的系统性疾病（如发热和贫血）。
诊断流程
* 仅在选择的病例进行；§ 涉及心电图－ 症状； ECG: 导心电图；Echo: 心脏超声； AECG: 动态心电图； MRI: 核磁共振； EPS:心电生理检查； ILR: 植入式心脏监护仪
贫血
伴消瘦和出汗
见于甲亢、低血糖
伴抽搐、晕厥
见于心Βιβλιοθήκη Baidu失常
伴头晕、耳鸣、失眠、记忆力减退等神经衰弱者
除外心脏病原因，考虑神经因素引起心悸
体格检查要点
除全面体格检查外，需特别注意 脉率、脉律、心率、心律和血压 甲状腺 心脏
辅助检查要点
➢ 血象 ➢ 心电图、超声心动、胸部X线片
➢了解心律失常类型及心脏病变情况 ➢冠脉造影：诊断冠心病 ➢ 血糖及血T3、T4、TSH
心悸诊断包括三个步骤
➢ 鉴别心悸的机制 ➢ 获得心悸症状发作时的心电图记录 ➢ 评价基础心脏病
专家共识
➢ 心悸是当前心血管领域重要的问题之一 ➢ 具有阵发性发作的特点 ➢ 潜在的病因复杂多样 ➢ 临床心悸的病因诊断及治疗面临很多困难
欧洲心律协会（EHRA）
2011发布心悸的诊断和治疗专家共识
流行病学
心悸终止
突然或缓慢下降，伴随症状是否终止，持续时间，排尿 自发或迷走神经调节或药品作用
背景
首发年龄 先前发作次数和发作频率 心脏病、心身疾病、系统性疾病、甲状腺功能减退、家族性心脏病、心动
过速或猝死病史 用药史 电解质紊乱
体格检查
评估内容
• 心率、心律、脉搏 心悸发作时 • 血压
• 是否存在基础心脏病、窦律或窦速等情况 • 是否存在结构性心脏疾病（心脏杂音、高血压、 无心悸发作 血管疾病及心衰表现等） • 是否存在系统性疾病
➢ 心悸占初级医疗机构中就诊原因的16%，占第二 ➢ 其中心律失常占第一位 ➢ 男性器质性疾病可能性大，女性心理疾病相对多
病因
分类及临床表现
分类及临床表现
➢ 1 早搏型：自感“漏搏”或漏跳后心跳增强的不
适感（代偿间歇心室过度充盈）。常见于无器质 性心脏病的青年人，通常预后良好。
➢ 2 心动过速型：感到心跳非常快，可是规则的（
心律失常——心动过缓
心律失常——心律不齐
心脏神经症（神经精神因素）
★ 自主神经功能紊乱 ★ β-肾上腺素受体应亢进综合征
表现
➢ 女性多发，心悸发作常与精神因素有关 ➢ 可出现心前区或心尖部刺痛或隐痛、叹息样呼吸、疲乏、头晕、耳鸣、
失眠等 ➢ 心电图改变：窦速、T波低平或倒置等 ➢ 普萘洛尔试验可使心电图恢复正常：提示其为功能性改变
对于判断心悸是否为心律失常性，特异度较高 有时难以明确诊断心律失常 缺点 无法识别继发性和病理性心脏传导阻滞引起的心动过缓 只有在症状复发时才能进行诊断，有延误诊断的可能 I类适应症：不明原因反复心悸 建议 体外环形记录仪：重症及偶发心悸者（发作间隔>4周），且其它检查（包
病史
询问的主要问题
活动（休息、睡眠、运动或正常活动） 心悸发作前 位置（平卧或站立）
诱发因素（情绪紧张、运动、下蹲或弯腰）
心悸发作初
突然或缓慢产生 之前有无其它症状（胸痛、呼吸困难、眩晕、乏力等）
心悸发作中
心悸的类型（规则或不规则、快速或不快、持续或不持续） 伴随症状（胸痛、晕厥或接近晕厥、出汗、肺水肿、焦虑、恶心、呕吐等）
患病后是否就医？曾做过哪些检查、治疗？心悸终止治疗方法？
有无高血压、心脏病、甲亢、糖尿病、贫血、神经官能症、有无传染病接触史及疫区居住史 药物过敏史 有无烟酒、饮浓茶咖啡等嗜好
伴随症状
伴胸闷、胸痛、心前区不适
见于结构性心脏病 伴发热 见于各种感染性疾病（炎症）
伴乏力（血色素下降、便潜血阳性）
心悸
PALPITATION
课程学习内容
掌握 熟悉 了解
定义
自觉心脏在跳动或在心脏跳动时有不适感
发病机制
病因
⑴ ⑵ ⑶
心脏搏动增强
心脏搏动增强——生理性
心脏搏动增强——病理性
Cardiomyopathy
Congenital Heart Disease
Rheumatic Heart Disease
房室或房室结折返性心动过速、房扑或室速）， 也可以是不规则的（房颤或伴下传比例不等的房 扑/房速）。上述室上性或室性心动过速具有突发 突止特点；也有部分为窦性心动过速（常见于系 统性疾病和药物引起）则心悸多逐渐发生和终止
。
分类及临床表现
➢ 3 焦虑型：心悸是焦虑的一种表现，心率仅轻度
增快（一般不超过正常上限）；发作和终止都是 逐渐；常伴其他非特异症状（手、脸发麻，咽部 异物感，焦躁不安，不典型胸痛或叹气样呼吸等 ）。诊断此型应排除心律失常。
12导联心电图
➢ 心悸发作时 ➢ 12 导联心电图是诊断的“金标准” ➢ 快速心动过速时的P 波通常难以识别，刺激迷走神经和进行药物试验同时 记录心电图，有助于确定心动过速的类型; 亦可在心动过速发作时记录食 管心电图。
➢ 心悸不发作时 ➢ 心电图仍然提供重要的诊断信息
动态心电图
有助发现短阵反复发作的心律失常 优点 有助判断心律失常的机制
伴心前区不适 见于冠心病心绞痛或心肌梗死、心肌炎、心包炎、心脏神经官能症 伴呼吸困难 见于急性心肌梗死、心衰等 伴发热 见于各种感染性疾病、某些结缔组织病、心肌炎、心包炎等 伴晕厥或抽搐 见于完全性房室传导阻滞、心室颤动、阵发性室性心动过速等 伴贫血 见于各种原因急性失血或溶血后快速发生的贫血，缓慢发生的贫血心悸多发于劳累后 伴消瘦和出汗 见于甲亢 伴头晕、耳鸣、失眠、记忆力减退等神经衰弱者 除外心脏病原因，考虑神经因素引起心悸