6.第六章温里剂

食谷欲呕，胸膈满闷，胃脘疼痛，吞酸嘈杂； 或巅顶头痛，干呕，吐涎沫。舌淡苔白滑，脉 沉迟或沉弦者。（阳明寒呕、厥阴头痛、少阴 吐利）
病机 肝胃虚寒，浊阴上逆。 治法 温胃暖肝（温中补虚），降逆止呕。
病机及证候分析
阳虚失温 胃气上逆 畏寒肢冷 食谷欲呕 胃脘痛，喜温喜按
浊阴随胃气上逆 干呕吐涎沬
肝浊 胃阴 虚上 寒逆
Hale Waihona Puke 附 方当归四逆加吴茱萸生姜汤 组成：当归四逆汤加吴茱萸二升、生姜半斤。 功用：温经散寒，养血通脉，和中止呕。 主治：血虚寒凝，手足厥逆，兼寒邪犯胃， 呕吐腹痛者。
使用注意： 少阴阳衰寒厥者，本方不宜使用。 治疗冻疮已溃者，应减桂枝、细辛的用 量，以免加速溃烂。
四逆汤、当归四逆汤比较 四逆汤、当归四逆汤虽均治寒厥证，但四逆 汤由附子、干姜、炙甘草组成，具回阳救逆 之功，主治肾阳虚衰，阴寒内盛所致的厥逆 证，肢冷严重，冷过肘膝，并见全身虚寒现 象，神衰欲寐，脉沉微细，属寒厥重证。 当归四逆汤由当归、桂枝、芍药、细辛、通 草、大枣、炙甘草组成，具温经散寒，养血 通脉之功，主治营血亏虚，寒凝经脉，血脉 不畅所致的厥逆证，病在经脉，而不在内脏， 其厥逆程度较四逆汤为轻，属寒厥轻证。
逆
汤
《伤寒论》
组成 生附子一枚 干姜一两半 炙甘草二两 主治 少阴病阳衰阴盛证（阳衰寒厥证）
四肢厥逆，神衰欲寐，恶寒踡卧， 呕吐不渴，腹痛下利，舌苔白滑，脉微欲 绝；或太阳病误汗亡阳证。
病机 心肾阳衰，阴寒内盛。 治法 回阳救逆。
病机及证候分析
心 肾 阳 衰 寒 厥 证
阳衰失温 四肢厥逆 恶寒倦卧
小建中汤治疗虚热，寓有“甘温除热”之 意。 临床应用 用方要点： 脘腹挛痛，喜温喜按，舌淡苔白，脉 细弦而缓。 临证加减：寒甚加干姜；气滞加木香；便溏 加白术；虚甚加人参、黄芪、当归。
使用注意： 1.呕吐及中满者不宜使用。
2.阴虚内热之胃脘疼痛者忌用。
吴茱萸汤
《伤寒论》
组成 吴茱萸一升 人参三两 大枣十二枚 生姜六两 主治 胃气虚寒或肝寒犯胃证。
臣
白芍 益阴血与当归养血充脉
细辛 通草 大枣 温经散寒止痛助桂枝 通利血脉 制桂、辛之温燥伤阴血
甘草
补中健脾而益气血 调和诸药
特点 制方： 阴阳并调，散寒为主； 温中寓补，补中寓通。 组成：桂枝汤去生姜，倍大枣，加当归、 细辛、通草。 临床应用 用方要点： 手足厥寒，舌淡苔白，脉细。
临床应用 1、经脉受寒，血脉不利，不通则痛－－痛证
佐 生姜——温胃散寒，助桂枝温中。 大枣——益脾滋液，助饴糖以补脾， 辅白芍以养血。 姜枣合用，鼓舞脾胃生发之气。 佐使 甘草——甘温益气 助饴、桂益气温中； 合饴、芍益脾养肝，缓急止痛。 调和诸药。
特点
制方：阴阳并调，温中为主； 肝脾同治，补脾为主。 组成：桂枝汤倍用芍药重用饴糖。 用量：桂枝：芍药 = 1：2 药味配伍：辛甘化阳；酸甘化阴
小建中汤
《伤寒论》
组成 桂枝三两 甘草炙，二两 大枣十二枚 芍药六两 生姜三两 胶饴一升 主治 中焦虚寒之虚劳里急证。
腹中挛痛，时痛时止，喜温喜按，舌 淡苔白，脉细弦而缓。或虚劳心中悸动， 虚烦不宁，面色无华；或虚劳发热，手足 烦热，咽干口燥。
病机 中焦虚寒，肝脾不和，化源不足。 治法 温中补虚，和里缓急。
神衰欲寐
心阳衰微，神失所养
肾虚及脾，火不生土
寒凝气滞
下利清谷
升降失常 呕吐，腹中冷痛
舌、脉
舌淡苔白，脉微细
阳虚外感---误汗----大汗淋漓—亡阳
功效与方解
君 回 阳 救 逆 佐 甘草 臣 干姜
助阳通脉
附子
温壮元阳，破阴逐寒 回阳救逆 温中祛寒
相 须
益气补中，解附子之毒 缓和姜、附之辛散燥烈 调和药性，使作用持久
主治：心肾阳虚，恶寒蜷卧，脉微而复自下
利，利虽止而余证仍在者。
3、白通汤 组成：葱白四茎，干姜一两，附子一枚（生）
功用：破阴回阳，贯通上下。
主治：心肾阳虚，阴盛戴阳证。手足厥逆， 下利脉微，面赤者。若“利不止，厥逆无 脉，干呕，烦者”，加猪胆汁一合，人尿 五合，名白通加猪胆汁汤。
4、参附汤 组成：人参四钱 附子炮三钱，用水煎服， 阳气脱陷者，倍用之。 功用：益气回阳救脱。 主治：阳气暴脱证。四肢厥逆，冷汗淋漓， 呼吸微弱，脉微欲绝。
证候病机分析
失温
四肢不温 不欲食、吐、利、腹痛 抽搐（慢惊）
中 焦 虚 寒
失运（升降）
失化（土不荣木）
失摄
出血、喜唾涎沬
胸痛
寒邪凝滞、心脉痹阻
舌淡苔白润，脉沉细或沉迟无力
治法与方解
使君
温补 中气 祛健 寒脾
干姜
人参
温中祛寒
益气健脾
内生之寒 温必兼补
臣
白术
健脾、燥湿 益气补中、调药
佐
甘草
特点 温补并行，以温为主。 “辛热甘温法”。 丸汤互用。
第六章 温里剂
温里剂
概念：凡以温热药为主组成，具有温里 祛寒、回阳救逆、 温经散寒等作用， 治疗里寒证的一类方剂，称为温里剂。 适应证：里寒证。但寒不热，喜温畏寒， 神疲肢冷，口淡不渴，小便清长，舌 淡苔白，脉沉紧、沉弦或沉迟等。
寒在经脉
外寒直中
温经通脉
里 寒 证
寒在脏腑
肺气虚寒 心阳虚损 中焦虚寒 肝经虚寒
病机及证候分析
中肝 焦脾 虚不 寒和
阳气亏虚 神疲乏力，心中动悸 化源匮乏 血虚失荣 面色无华 阳虚寒凝 腹中拘急疼痛，喜温喜按
土虚木乘
舌淡，脉细弦而缓
阴阳不足
阴虚内热 心烦，手足烦热 咽干口燥
方解 君重用 饴糖甘温质润——温中补虚，缓急止痛 臣 桂枝——温助中阳祛虚寒 调 阴 合饴糖辛甘化阳以建中阳 阳 白芍——益阴养血柔肝急止腹痛 合饴糖酸甘化阴以益阴血
桂枝汤与小建中汤比较
• 桂枝汤中桂、芍等量，寓收于散，更有啜 粥温覆之法，意在解肌发表，调和营卫， 使外感之风寒从汗而出，其作用主在肌表。 为发表解肌之剂。 • 小建中汤芍量倍于桂，更加饴糖，寓散于 收，即桂枝辛温发散得大量饴糖、白芍之 甘缓、酸收，而转为温阳守中，意在温中 补虚，和里缓急，使中焦之虚寒从内而解， 其作用主在脾胃。为温中补虚之方。
功用：破阴回阳，通达内外。
主治：心肾阳虚，阴盛格阳证。下利清谷，里 寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶 寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽 痛，或利止，脉不出者。 若“吐已下断， 汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者， 加猪胆汁半合，名通脉四逆加猪胆汁汤。”
2、四逆加人参汤
组成：四逆汤加人参 功用：回阳救逆，益气固脱。
胃脘痛：加吴茱萸、生姜、佛手、党参
头痛：加川芎、玄胡 腰腿痛：加牛膝、杜仲、狗脊
2、寒滞经脉，血脉不利，血行不畅
－－肢冷、肌肤紫黯
冻疮：加丹参、川芎、鸡血藤
紫斑肢寒（雷诺氏病）：
重用白芍，加丹参、川芎、附子
3、厥阴肝经寒证 痛经：加桃仁、红花、川芎、泽兰、香附 疝痛：加台乌、小茴香 前阴冷痛：加台乌、川楝、淫羊藿
头痛剧者加川芎。
虚寒重者加干姜、小茴。
使用注意：*吴茱萸有小毒，用量不宜重。
*胃热呕吐、阴虚呕吐以及肝阳上亢之头 痛均禁用。 *服药后出现胸中不适，头痛眩晕加剧， 应卧床休息半小时。
第二节 回阳救逆
阳衰 病位：心肾 特征：四逆+神衰欲寐、脉微
温里回阳：附子、干姜 益气补益：人参、甘草
心肾阳虚治法
四
寒凝气滞 阳虚失化 水湿停聚 舌、脉
阻于胸膈
浊阴循肝经上犯
胸膈满闷
巅顶头痛
舌淡，苔白滑，脉沉弦或迟
功效与方解 君 吴茱萸 生姜 温胃暖肝 降逆止呕兼舒肝 温胃散寒 降逆止呕兼散水气 益气健脾，养胃补虚
温降 肝逆 暖止 胃呕
臣
佐
人参
使 大枣 益气滋脾；制吴茱萸辛 热燥烈；与生姜调和脾胃。
特点 肝胃并治，温补兼行，主以温中降逆。
（3）阳虚寒凝，气机阻滞：脘腹胀满 ＋枳实、茯苓（枳实理中汤）
（4）出血 ： 吐血、便血
＋黄芪、当归、阿胶、艾叶（胶艾理中汤）
月经延长、漏下
＋艾叶、益母草（固本止崩汤）
（5）唾涎沫：＋益智仁、山药 （6）表兼风寒者 +桂枝（桂枝人参汤）
OTC中成药
桂附理中丸 组成：理中丸加附子、肉桂 功效：补肾助阳，温中健脾 主治：脾肾阳虚，脾胃虚寒证。脘腹冷痛，呕吐泄 泻，四肢厥冷 温胃舒胶囊 组成：桂附理中丸去干姜、甘草，加黄芪、山药、 山楂、陈皮、砂仁、肉苁蓉、乌梅、补骨脂 功效：温胃养胃，行气止痛，助阳暖中 主治：脾胃虚寒，气机阻滞证。胃脘冷痛，腹胀， 嗳气，纳差，畏寒乏力
临床应用
用方要点：
四肢不温，腹中绵绵作痛，喜温喜按，
下利不渴，舌淡苔白，脉沉细。 为温中祛寒的基础方、代表方。
临证加减及附方：
（1）阳虚甚：肢冷、下利清谷 加附子、肉桂 附子理中汤、桂附理中汤
(2) 纳 运 升 降 失 常
胃不纳谷：不思饮食
加山楂、麦芽、神曲 楂曲理中汤
胃不降浊：呕吐 加砂仁、半夏 脾不升清：腹泻 加山药、升麻、诃子、茯苓 砂半理中汤 脾不运湿，湿聚为痰：兼咳嗽吐痰 加茯苓、半夏 理中化痰丸
温肺散寒 温补心阳 温中祛寒 温肝散寒
寒从中生
肾阳不足
心肾阳虚
温补肾阳
回阳救逆
分类：温中祛寒、回阳救逆、温经散寒。 注意事项： 1． 注意辨清寒证的部位、真假、虚实。 里实寒证者宜“治以辛热”，多用大辛大热药 为主组方，或配伍少量补气药，以温散为主； 而里虚寒证者宜“治以甘热”，多用辛热药与 甘温补气药配伍组方，温补并重。 2． 素体阴虚内热，失血伤阴者，虽有寒象，也 须慎用，以免伤阴或动血。 3． 三因制宜（药量增减）。 4． 阴寒太盛，服热药入口即吐者，可少佐寒凉 之品或热药凉服或小量频服等。
吴茱萸汤与理中丸比较 均有温中祛寒之功。 理中丸主治脾胃虚寒，侧重于脾虚不化，证 以腹痛下利为主。 吴茱萸汤主治肝胃虚寒，侧重于胃寒气逆， 证以脘痛呕吐为主。
临床应用
用方要点： 食谷欲呕，或巅顶疼痛（夜半转剧，天
明渐减，痛时欲吐），干呕，吐涎沫，畏
寒肢冷，舌淡，苔白滑，脉沉弦或迟。
临证加减：
呕吐甚者加半夏、陈皮、砂仁。
第三节
寒邪直中
温经散寒
辛温散寒：桂枝
寒滞经脉－－血脉不利 活血通脉：川芎、红花 素体正虚
阳气不足 温里助阳：肉桂、细辛 阴血亏虚
滋阴养血：当归、芍药 熟地
当归四逆汤
《伤寒论》
组成 当归三两 桂枝三两 芍药三两 细辛三两 甘草炙，二两 通草二两 大枣二十五枚 主治 血虚寒凝经脉证（血虚寒厥证）
手足厥寒，舌淡苔白，脉细欲绝或沉细者； 或寒入经络，腰、股、腿、足疼痛。
第一节 温中祛寒
适用于中焦虚寒证。
阳虚失温
中 焦 虚 寒
温中祛寒药 干姜，吴茱萸
脾失健运
益气健脾药 人参、白术
理中丸
《伤寒论》
• 组成 人参 干姜 甘草炙 白术各三两 • 主治 中焦虚寒证。 脘腹冷痛，喜温喜按，下利或呕吐，腹满 不食，口淡不渴，舌淡苔白，脉沉迟，以 及霍乱；或阳虚失血；或小儿慢惊、病后 喜唾涎沫、胸痹等。 • 病机 中焦虚寒，纳运无能，升降失司。 • 治法 温中祛寒，补气健脾。
病机 血虚受寒，寒凝经脉，血行不畅 治法 温经散寒，养血通脉
病机及证候分析
阳气不足
阳虚失温 手足厥寒 舌淡苔白 寒 损伤阳气 邪 直 中 寒滞血脉→血行不畅 →痛证
阴血不足→无以盈脉→ 脉细欲绝
或沉细
功效与方解
君 温养 经血 散通 寒脉 佐使 佐
当归 桂枝 养血活血、温行血 脉 温经散寒、通利血脉
特点：
心脾肾兼顾以峻温心肾为主 温阳与补气结合而使先后天互生
临床应用
用方要点： 四肢厥逆，神衰欲寐，面色苍白，舌淡苔 白，脉微欲绝。 回阳救逆的基础方。
使用注意
• 附子生用有毒，应审慎其用量，并须久煎。 • 服药呕吐者，可采用冷服法，或加猪胆汁。
附方： 1、通脉四逆汤 组成：四逆汤倍干姜，附子适当加量。